【摘要】 目的 分析甲状腺微小乳头状癌发生颈部中央区淋巴结转移的影响因素，为今后临床治疗该疾病提供依据。方法 回顾性 分析 2020 年 1 月至 2023 年 4 月南通市肿瘤医院收治的 123 例甲状腺微小乳头状癌患者的临床资料，根据术后病理显示颈部中央区淋巴 是否转移进行分组，将患者分为转移组(44 例，发生颈部中央区淋巴结转移)和未转移组(79 例，未发生颈部中央区淋巴结转移)。 分析两组患者临床资料，并进行单因素与多因素 Logistic 回归分析，研究影响甲状腺微小乳头状癌发生颈部中央区淋巴结转移的影响因 素。结果 与未转移组比，转移组患者女性、年龄 <45 岁、家族史、病灶形态不规则、病灶发生钙化、发生 BRAFV600E 基因突变、原 发病灶直径 >5 mm 、低回声、病灶边界不清晰占比均升高;Logistic 回归分析结果显示，女性、年龄=45 岁、有家族史、病灶形态不规 则、有病灶钙化、发生 BRAFV600E 基因突变、低回声、病灶边界不清晰为导致病灶向颈部中央区淋巴结转移的危险因素(OR=1.842 、 2.141 、1.241 、1.421 、1.482 、1.211 、1.212 、1.246 ，均 P<0.05 )。结论 女性、年龄=45 岁、家族史、病灶形态不规则、有病灶钙化、 发生 BRAFV600E 基因突变、低回声、病灶边界不清晰为导致病灶向颈部中央区淋巴结转移的危险因素，临床可结合上述因素给予针对 性治疗措施，降低向颈部中央区淋巴结转移的发生率，以改善患者预后。
甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤之一，近年受 多种因素影响该病发生率持续升高，目前已经成为增长速度最快的恶性肿瘤 [1]。数据显示，甲状腺癌中 95% 以上为甲状腺乳头状癌，位居女性恶性肿瘤第 5 位，特别 是直径≤1 cm 的甲状腺微小乳头状癌发病率最高(占新 增甲状腺癌的 1/2)[2]。甲状腺微小乳头状癌的生物学特性与甲状腺乳头状癌相似，但其临床表现与生物学特性 与甲状腺乳头状癌存在明显差异，且微小乳头状癌具有 侵袭性，极易发生颈部中央区淋巴结转移，导致患者病 情加重 [3]。因此如何减少甲状腺微小乳头状癌向颈部中 央区淋巴结转移为医师及患者共同关注问题。鉴于此， 本研究旨在探讨甲状腺微小乳头状癌向颈部中央区淋巴 结转移的影响因素，为今后临床治疗该疾病提供依据， 现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 回顾性分析 2020 年 1 月至 2023 年 4 月 南通市肿瘤医院收治的 123 例甲状腺微小乳头状癌患者的 临床资料，根据术后病理显示颈部中央区淋巴是否转移进 行分组，将患者分为转移组(44 例，发生颈部中央区淋 巴结转移) 和未转移组(79 例，未发生颈部中央区淋巴结 转移)。其中男性 24 例，女性 99 例;年龄 18~87 岁，平 均(52.11±12.42 岁)岁。纳入标准：①符合《甲状腺癌 的诊断与治疗进展》[4] 中关于甲状腺微小乳头状癌的相关 标准;②有详细的术前 B 超及影像学资料、详细的手术 记录及术后病理诊断资料;③年龄≥18 岁;④初次手术 且无远处转移;⑤接受标准化单侧或双侧甲状腺腺叶全或 近全切除 + 峡部 + 患侧中央区淋巴结清扫术;⑥治疗期 间未出现严重并发症。排除标准：①既往存在精神及心理 疾病;②合并甲状腺其他类型肿瘤或颈部转移癌;③合并 其他头颈部肿瘤;④有既往头颈部放射治疗史;⑤单个 肿瘤直径 >1 cm;⑥既往接受射频消融治疗。本研究符合 《赫尔辛基宣言》中的相关要求。
1.2研究方法 统计两组患者的临床资料，包括：性 别(男、女) 、年龄(<45 岁、≥45 岁)、家族史、病程 (≤半年、> 半年)、病灶形态 [6] [ 规则(病灶为圆形或椭 圆形，无异常突起)、不规则(结节周围有小毛刺活有分 叶状或有突起形成) ]、病灶钙化 [5] [ 有钙化(发现米粒 样点状钙化点)、无钙化(未发现明显钙化点分类)]、是 否存在 BRAFV600E 基因突变 [ 首先采集患者需要检测 部位的组织样本，收集完样本后，进行样本处理与纯化， 行聚合酶链反应(PCR)技术，以定量 PCR 的方法检测 BRAFV600E 基因;PCR 扩增产物经纯化后通过 Sanger 测 序方法，采用 Sequencer 软件分析确定突变类型与突变位 点 ]、原发病灶直径(≤5 mm、>5 mm)、是否多灶性甲状 腺微小乳头状癌、纵横比(“纵”是指肿块的前后径，“横” 是指肿块的左右径，“纵横比”就是指肿块前后径大小与左 右径大小的比值， <1、≥ 1)、回声情况(结节实质超声低 于甲状腺实质或者颈前肌肉群者为低回声，反之为非低 回声)、病灶边界 [(清晰(病变部位与周围组织的界限明确可直接区分)、不清晰(病灶组织与周围组织界限不明 显)]、血流(血流信号：甲状腺结节周围血流信号分级 采用 Adler 分级法 [7] 进行划分， 0 级为未观测到任何血量 信号;1 级为结节周围可观测到 1~2 个点状的血流信号或 者短线型的血流信号;2 级为结节周围可观测到 3~4 点状 血流信号或者 1 个较长的血流信号，长血流可到达结节 周围或者穿过甲状腺可疑结节; 3 级为可观测多量血流信 号，解释为可观测到 5 个及 5 个以上的点状血流信号或 者 2 支及其以上较长的血流信号，其中血流丰富程度分为 1~3 级，0 级为血流不丰富) 。
1.3观察指标 ①对两组患者的一般资料进行单因素分 析。②多因素 Logistic 回归分析。采用多因素 Logistic 回 归模型分析，筛选甲状腺微小乳头状癌向颈部中央区淋巴 结转移的影响因素。
1.4统计学方法 使用 SPSS 25.0 统计学软件分析数 据，计数资料以 [ 例 (%)] 表示，行 χ2 检验;采用多因 素 Logistic 回归分析筛选甲状腺微小乳头状癌向颈部中 央区淋巴结转移的危险因素。以P<0.05 为差异有统计学 意义。
2 结果
2.1影响甲状腺微小乳头状癌向颈部中央区淋巴结转移 的单因素分析 与未转移组比，转移组患者女性、年龄 <45 岁、有家族史、病灶形态不规则、病灶发生钙化、发 生 BRAFV600E 基因突变、原发病灶直径 >5 mm、低回 声、病灶边界不清晰占比均升高，差异均有统计学意义 (均P<0.05)，见表 1.
2.2影响甲状腺微小乳头状癌向颈部中央区淋巴结转 移的多因素 Logistic回归分析 以发生颈部中央区淋巴 结转移为因变量，将单因素分析中差异有统计学意义的 指标作为自变量，赋值情况见表 2;将上述变量纳入多 因素 Logistic 回归模型进行多因素分析，结果显示，女 性、年龄≥45 岁、有家族史、病灶形态不规则、有病灶 钙化、发生 BRAFV600E 基因突变、低回声、病灶边界 不清晰为导致病灶向颈部中央区淋巴结转移的危险因素 (OR=1.842、2.141、1.241、1.421、1.482、1.211、1.212、1.246)， 差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表 3.
3 讨论
近年来，随着影像学技术的发展和超声引导下细针穿 刺技术的普及，甲状腺癌检出率逐渐升高，其中以甲状腺 微小乳头状癌发生率增长最为明显。甲状腺微小乳头状癌 病程进展较为缓慢、死亡率较低、预后相对较好，但该病 灶具有侵袭性，存在局部复发和远处转移的风险，其中淋巴结转移是影响预后的重要因素，尤其是隐匿性颈部中央 区淋巴结转移， 高达 45.3%[8]，从而影响整体预后效果， 因 此如何判断甲状腺微小乳头状癌发生颈部中央区淋巴结转 移为选择治疗方案、判断预后效果的重要依据。
本研究多因素 Logistic 回归分析结果显示，女性、年 龄=45 岁、家族史、病灶形态不规则、有病灶钙化、发 生 BRAFV600E 基因突变、低回声、病灶边界不清晰为导 致病灶向颈部中央区淋巴结转移的危险因素。分析其原因 在于，研究发现，甲状腺微小乳头状癌在不同性别的人群 中，其发病率存在明显的倾向性，其中好发于女性人群， 考虑是女性患者在更年期后，特别是 45 岁以上，由于激 素水平的变化，可能增加微小乳头状癌发生淋巴结转移的 风险 [9]。因此后期对于 45 岁以上的女性患者，特别是有 甲状腺结节或病灶钙化的情况，应进行定期的甲状腺超声 检查，以便早期发现微小乳头状癌。甲状腺微小乳头状癌 形态不规则，这与病灶的生长方式有关，该疾病生长方式 为浸润性生长，肿瘤细胞可侵犯正常组织，实施超声检查 过程中声像图会显示出这个区域存在异常回声，不规则的 形态表现为乳头状、毛刺状、分叶等 [10]，本研究显示， 形态不规则病灶是甲状腺微小乳头状癌发生颈部中央区淋 巴结转移的危险因素，因此临床在检查中需要高度警惕超 声表现为形态不规则甲状腺微小乳头状癌患者发生淋巴结 转移的可能性。此外，甲状腺微小乳头状癌患者超声检查 中有病灶钙化也可作为鉴别病灶良恶性的方法，因此在超 声检查中需要提高重视程度，旨在准确评估病灶是否发生 中央区淋巴结转移，从而制定针对性手术方案。既往资 料证实病灶钙化等并不会影响中央区淋巴结转移 [11]，而 本次研究则认为中央区淋巴结转移与病灶钙化密切相关， 考虑是病灶的钙化会促进肿瘤组织生长，而组织生长到一 定程度就会促使肿瘤细胞向颈部中央区淋巴结转移，因此 后期在影像学检查中需要加强对这一因素的筛查，尽可能 从多方面入手评估病灶是否存在中央区淋巴结转移，继而制定针对性手术方案，提高淋巴结清扫的针对性、合理性。
甲状腺微小乳头状癌患者中，约有 10% 存在家族遗 传倾向，其中父母有癌症史的患者，其患甲状腺微小乳头 状癌的风险会明显增加，这可能与遗传因素有关，某些基 因突变可能导致甲状腺癌的发生和发展;此外，家族遗传 因素还可能影响机体的免疫功能，从而增加癌细胞转移的 风险 [12]。目前从基因学角度探究癌症的发生发展机制是 肿瘤领域研究的热点，被研究最多的与甲状腺癌发生发展 相关的方向是 BRAFV600E 基因，有研究发现在甲状腺癌 中基因突变率很高，发生 BRAFV600E 突变的 PTMC 患 者发生淋巴结转移的概率是未突变患者的 1.6~5.8 倍 [13] ; 且可以引起肿瘤体积增大、包膜侵犯等侵袭性表现， BRAFV600E 基因突变引起机体免疫监视功能下降导致细 胞异常增值， 从而影响预后效果 [14]。因此后期临床在筛查 中需要加强对患者基因的检测，旨在及早发现异常并进行干预。
综上，女性、年龄≥45 岁、家族史、病灶形态不 规则、有病灶钙化、发生 BRAFV600E 基因突变、低回 声、病灶边界不清晰为导致病灶向颈部中央区淋巴结转 移的危险因素，因此临床需要结合实际情况，对可控因 素实施干预，通过合理清扫淋巴结，改善患者病情及 预后。
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