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摘要：腔镜技术的高速发展是甲状腺外科发展的必然趋势。近年来，随着医疗技术、人们生活水平的不断提高，患者对于疾病的诊治早已不单单满足于疾病的治愈,对美观、微创等方面提出了更高的要求。
全腔镜下甲状腺微小乳头状癌根治术（Total endoscopic thyroid microcarcinectomy，TETMC）经过10余年不断探索发展，其手术径路也更趋于多元化。本文就TETMC在临床的应用情况，包括适应症与禁忌症、手术方式、微创性、美观性、肿瘤切除及淋巴结清扫的彻底性等方面等进行具体分析。
关键词：全腔镜；甲状腺微小癌；手术径路
本文引用格式：谢盼,杜友红,彭福森.全腔镜下甲状腺微小乳头状癌根治术的临床应用与手术选择[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(51):43-44.
Clinical Application and Surgical Selection of Total Laparoscopic Radical Thyroidectomy for Papillary Thyroid MicrocarcinomaXIE Pan,DU You-hong*,PENG Fu-sen(Department of Otolaryngology,Head and Neck Surgery,South China University Loudi Clinical College,Loudi,Hunan,417000)
ABSTRACT：Fast development of endoscopy technology is an inevitable trend of thyroid surgery.In recent years,with continuous improvement of medical technology and people's living standards,diagnosis and treatment of diseases has been not only satisfied with cure,but proposed higher requirements on aspects of aesthetics and minimally invasion.
With more than 10 years exploration and development,total endoscopic thyroid microcarcinectomy(TETMC)has more diversified surgical approaches.The paper analyzes clinical application of TETMC in details,including indications and contraindications,surgical methods,minimally invasion,aesthetics,tumor resection and thorough dissection of lymph nodes.
KEY WORDS：Total endoscopy;Thyroid microcarcinoma;Surgical approach
0引言
目前，甲状腺癌已居我国女性恶性肿瘤第3位。而韩国2010年甲状腺癌发病率男性为24.9/105，女性为119.6/105，居所有恶性肿瘤的第1位。其中又以甲状腺微小乳头状癌(PTMC）的发病率占绝大多数。
PTMC虽发病率高，但预后良好，病死率低，有文献报道其10年总生存率和疾病相关生存率达93.3%-99.5%和99.3%-99.6%。PTMC对放化疗不敏感，首选的治疗方式为手术切除。
近年来，TETMC以其颈部完全无瘢痕的美容优势更能受到年轻的PTMC患者，特别是年轻的女性PTMC患者的青睐，而机器人甲状腺手术因器械高昂、操作复杂，未能在临床上普遍开展。本文就目前我国临床上较常见的TETMC的临床应用情况、适应症与禁忌症，手术径路包括主要有腋窝径路、胸乳径路、完全乳晕径路、腋窝-乳晕联合径路、口腔前庭径路等做一阐述[1]。
1适应症与禁忌症
全腔镜下行甲状腺癌根治术一直被认为是手术禁忌，2002年，Miccoli等首次施行腔镜辅助下甲状腺癌患者的次全切除术，腔镜由此开始应用于甲状腺癌。目前国内对TETMC的适应症与禁忌症尚无统一标准，王平提出的以下标准为我国大多学者所采纳：适应症：①年龄15-45岁；②未侵犯临近器官；③无广泛淋巴结转移，淋巴结无融合固定且最大径≤2 cm；④上纵膈和和对侧无淋巴结转移；⑤病人有强烈的美容愿望。禁忌症：①无美容要求；②怀疑远处转移者；③肿瘤侵犯喉返、气管及食管管；④术后复发；⑤转移淋巴结位于锁骨平面以下；⑥转移的淋巴结囊性变。相对禁忌症为：①有颈部手术或放疗史；②男性；③肥胖；④合并桥本甲状腺炎；⑤转移淋巴结最大直径>2 cm。
2TETMC临床常见的各手术入路
2.1腋窝径路。Ikeda等首先报道，患侧上肢外展，距患侧腋窝顶4 cm腋前线与腋中线中点位置做10 mm切口，以甲状腺分离棒自此切口经皮下向患侧甲状腺部潜行游离，形成皮下隧道，于此操作孔上下方穿刺置入操作器械。直视下用超声刀在胸大肌浅面及颈阔肌间的疏松结缔组织分离，上至甲状软骨水平，下至胸骨切迹，隧道盲端至正中线。
多采用胸锁乳突肌间的肌间入路，即为胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头之间进入，显露颈前肌群，顺肌纤维方向切开颈前肌，即可显露甲状腺及肿块。此入路患者皮下建立的隧道较窄，创伤小，术后康复快，手术瘢痕可被上臂掩盖，具有较满意的美容效果。
但此入路方式不经过颈白线，手术视野与传统手术不同，腋窝俩操作孔之间距离过近，术者操作难度相对较高，学习曲线相对较长，该入路难以越过正中线处理对侧甲状腺，故仅适合于单侧甲状腺病变及单侧中央区淋巴结的处理。此外，腋窝处汗腺丰富，容易滋生细菌，对于夏天行此术式的患者需注意预防切口感染[2-4]。
2.2胸乳径路。在腹腔镜的监视下，依照“天黄地红”原则进行分离，上至甲状软骨，两侧至胸锁乳突肌外侧缘。用超声刀切开颈白线和甲状腺外科被膜，在甲状腺外科被膜与甲状腺固有膜间钝、锐性结合分离，显露甲状腺，依次切除甲状腺下级、外侧、峡部、上级。此手术入路的优点为颈部无切口，胸部切口隐蔽，可被内衣遮挡，符合美容要求；可避免切断颈部皮神经，进而避免患者术后颈部感觉减退或异常，并可减少吞咽不适等感觉；操作视野与开放手术相同、观察孔及操作孔间距较宽，器械互相干扰少，初学者较易掌握，基层医院均可开展。
其劣势为胸前区皮下分离范围较宽，手术创伤较大，乳沟处胸骨前皮肤致密，血供不丰富，对于较大的标本，常需要扩张甚至延长切口，加大了对切口的损伤，导致术后手术疤痕疙瘩形成，引起瘙痒隐痛不适，也使美容效果大打折扣，因此有学者将胸前正中的横切口改为近乳房边缘的纵切口以求减少术后症痕增生，有一定的效果，但不明显。此外，对于上纵膈淋巴结的清扫也存在一定障碍[5]。
2.3完全乳晕径路。取右乳晕上方3点钟方向做观察孔，另分别于左、右乳晕上方11点钟方向作为左右操作孔，皮下分离与胸乳入路相似，向上至环状软骨，两侧分离至胸锁乳突肌前缘。正中切开颈白线，在甲状腺与颈前肌之间做钝性分离，然后显露甲状腺及肿块。
经皮缝吊颈前肌向两外侧提吊，用超声刀切断甲状腺峡部。用无损伤抓钳提起甲状腺下极，超声刀凝固甲状腺下静脉和中静脉，自下而上将肿块和部分正常甲状腺一并切除。此径路将切口瘢痕隐藏在颜色较深的乳晕，乳沟处无切口瘢痕，对于美容要求较高的患者是比较理想的术式，并可兼顾处理甲状腺双侧病变。孙鹏等认为在选择合适病例的前提下此术式对于包膜完整的胸骨后良性肿瘤，Ⅰ型胸骨后甲状腺肿的切除也同样可行，但缺乏大样本研究。
其劣势是：手术路径较远，皮下创伤面积较大，操作杆与观察镜的间距过近，较胸乳径路操作的难度大，操作孔与观察孔切口位于同一侧乳晕，切口较大，对于注重胸部美观的女性患者来说，满意度会受到一定影响。
2.4腋窝-乳晕联合径路。由于腋窝径路皮下分离导致的一侧乳晕上操作孔及观察孔的位置放置过近，俩个器械常会相互干扰，影响操作，且一侧乳晕有两个切口的瘢痕较大，同样会使胸部美观受到影响，因此，学者开始不断探索和改进，将腋窝、胸乳、乳晕径路相互结合来，以求克服上述路径的缺点，保留其优点。
2004年首先由我国学者王存川等报道经单侧腋窝乳晕径路：在患侧腋前线腋窝处及乳晕、两者之间各取一切口，沿胸大肌表面分离皮瓣，范围内达颈前肌群对侧缘，外达胸锁乳突肌外侧缘，上达甲状软骨水平，下达锁骨下4-6 cm。陈开运等报道了双腋窝单乳晕径路：此方法的优点也是美容效果更佳，但两个操作孔位于分别位于同侧腋窝、乳晕，观察孔位于对侧腋窝，操作者左右视觉分离较宽，需要与助手有较高的配合默契度，学习曲线长，操作难度大。
双乳晕同侧腋窝径路：是将胸乳及腋窝相结合，在同侧（肿瘤侧或肿瘤较大侧）乳晕及腋窝分别做观察孔及操作孔，对侧乳晕行另一操作孔。其优点是手术视角的转变不大，乳晕的切口愈合后其颜色和乳晕一致，瘢痕几乎难以察觉，且腋窝处的切口愈合后可以被皱折很好地隐蔽，美容效果非常好。
2.5口腔前庭径路。近年来兴起的的经自然腔道内镜手术（NOTES），作为一种新型的微创手术为腔镜外科注入了新的活力，而其中经口腔前庭的甲状腺手术是其中代表术式。
其最早在2013年由王存川等人根据中国人下颌骨颏部普遍扁平的特点在德国学者Wilhelm经口底径路的基础上进行改良，目前报道的有从口腔前庭正中切开一约2.5 cm长的单孔切口，以及在口腔前庭粘膜正中、左、右第一前磨牙根部粘膜做切口分别放置腔镜和器械的的三孔切口方式。
但均是在前庭与颈深筋膜浅层之间建立隧道，然后沿胚胎发育时甲状腺自然发生下降的的路径进行分离（经自然腔道），最后到达手术部位。此操作径路中无重要血管及神经组织，切口离甲状腺距离短，手术区域相对集中，皮下分离的组织少，手术时间短、创伤小、出血量少；切口位于口腔前庭，口腔粘膜修复再生能力强，愈合较快，体表完全无瘢痕，对于某些特殊职业（如演员、模特），以及注重乳房美观的患者来说，较胸乳、乳晕径路更趋完美，符合NOTES微创、美观、住院时间短、恢复快的原则[6-7]。
而口腔前庭腔镜甲状腺微小乳头状癌根治术，其从头到脚的手术视觉，可避免胸骨上窝及锁骨上窝的遮挡，对于中央淋巴结的清扫更彻底，尤其适用于肿物位于甲状腺下极的PTMC患者，且同样可以处理双侧病变。
但其劣势也同样突出：
①使Ⅰ类切口转变为Ⅱ类切口，存在术后感染的风险。②颏神经的损伤发生率较高，常导致患者口周、舌体麻木不适等。
③由于首先分离甲状腺上极，加之入路特点的限制，对喉上神经的识别及保护难度较大。④手术操作空间狭小，对于大于5 cm肿瘤存在一定限制，对术者的腔镜技术和团队配合要求更高，学习曲线也更长。
3结论
整体而言，TETMC术后患者对美容效果满意，腔镜的放大照明及可变视觉作用，可使颈部精细解剖结构的辨认更加肯定，喉返神经及甲状旁腺的保护作用明显提高，但在创伤大小，操作难度、肿物清除的彻底性方面存在差异，临床医生应根据自身的技术水平，患者的不同需求、肿瘤的大小，淋巴结转移情况等多方面因素做出综合判断，选择任何一种手术方式前，都必须制定个体化方案，谨慎评估其获益及风险。
参考文献
[1]Miccoli P,Elisei R,Mater azzi G,et al.Minimally invasive video-assisted thyroidectomy for papillary carcinoma:a prospective study of its completeness[J].Surgery,2002,132(6):1070-3.
[2]王平,燕海潮.腔镜技术在甲状腺微小乳头状癌治疗中应用[J].中国实用外科杂志,2016,36(5):517-520.
[3]Ikeda Y,Takami H,Sasaki Y,et al．Endoscopic neck surgery by the axillary approach[J].J Am Coll Surg,2000,191(3):336-340.
[4]王存川,任亦星.腔镜下甲状腺切除术的现状[J].中国微创外科杂志,2007,7(11):1077-1078.
[5]孙鹏,王存川,李进义,等.乳晕入路腔镜手术治疗胸骨后甲状腺肿18例报告[J].腹腔镜外科杂志,2014(4):261-263.
[6]陈开运,向国安,王汉宁,等.经腋乳和经胸乳两种途径的腔镜甲状腺手术比较[J].中华外科杂志,2007,45(23):1626-1628.
[7] ]Wilhelm T,Metzig A.Endoscopic minimal-invasive thyroidectomy：fir st clinical experience[J].Surg Endose,2010,24(7):1757-1758.
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