胸腰椎骨折的治疗进展论文

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摘要：胸腰椎骨折是脊柱外伤中最常见的一种骨折类型，目前，胸腰椎骨折的发病率呈上升趋势，已成为骨科临床研究的重点之一。随着医 学的不断发展进步，近年来胸腰椎骨折治疗的新方法、新技术层出不穷。笔者旨在通过对前人文章的分析、综合，总结出现阶段较为合理的分 类方式以及相应的治疗方案，以供临床参考。

0引言

        胸腰椎骨折是脊柱创伤中最常见的损伤类型，约占脊柱 损伤的90%,在我国主要由交通事故(33.61% )和高空坠落 (31.25%)引起^［1,2］_o胸腰椎骨折主要发生在T11-L2水平，此 节段处于两个生理弧度的交汇处，是应力集中之处⑶。因此约 50%的胸腰椎骨折为不稳定骨折，椎体移位及椎管占位会伴随 神经马尾损伤，严重者甚至瘫痪，其长期卧床又引起压疮、坠积 性肺炎等其他严重并发症⑷。

1胸腰椎骨折的分型

       胸腰椎骨折分型要追溯到1940年，Boehler在1940年首 次提出胸腰椎骨折分类系统之后，各国学者也相继提出了不 同的分类方法，其中以Denis、Magerl等、McCormack等^［5'^7］ 提出的分类方法在临床上取得了更为广泛的应用。然而许多 胸腰椎骨折的分类系统，如Denis和AO骨折分类，在临床应 用中均存在缺陷。有研究指出Denis和AO分类系统临床指 导的重复性及可靠性较差，不能普遍用于指导临床治疗⑻。

        McAfee等⑼基于影像学表现，发现后方韧带复合体(PLC) 是维持节段稳定性的重要结构，由此提出中柱损伤是由轴向 压缩、牵张和平移三种不同的创伤暴力所致。根据该致伤机 制，将胸腰段骨折分为楔形压缩骨折、稳定爆裂骨折、不稳定 爆裂骨折、Chance骨折、屈曲一牵拉损伤(有脱位)和平移骨 折6种。因该分类系统过于注重致伤机制，目前尚未得到广 泛应用。

         Vaccaro等^［10］为了克服基于致伤机制和骨折形态分类的缺 点，提出了新的胸腰椎骨折的分类系统，即胸腰椎损伤分类及损 伤程度评分系统(thoracolumbar injury classification and severity score，TLICS)：将胸腰椎骨折的机制/形态学、PLC的完整性及 神经功能状态作为评估骨折损伤严重程度的重要因素，指导医 师是否采取手术干预以及如何选择手术入路。TLCIS是目前评 估胸腰椎骨折、选择治疗方法最有效的分类系统。

2保守治疗

        对于稳定性骨折的患者，我们可以首先考虑保守治疗，因为 稳定性骨折的患者在镇痛及支具保护的帮助下，可以在一段时 间后进行下床活动，同时不易发生神经功能损害。在临床中包括 支具制动、镇痛以及其他对症治疗(预防坠积性肺炎、预防深静 脉血栓形成等)。目前临床医生已不再使用传统的石膏支具治疗 患者，随着材料及人体生物力学的发展，目前临床医师使用更多 的是功能性支具,如前侧脊柱过伸支具和Jewet七过伸支具^［11］。 在保守治疗的过程中，镇痛也是重要的一环，正确的使用止痛药 物及其他对症治疗可以减轻患者的疼痛症状，帮助骨折部位尽 快愈合。在保守治疗过程中仍需要定期进行随访复查，明确患 者骨折的愈合情况，常规的随访方式包括X片及CT。尽管非手 术治疗是一种无创的治疗方式，但在治疗过程中也伴发着一定 的风险，例如：神经功能恶化、皮肤破溃以及活动障碍等。

3手术治疗

3.1手术适应症

        一般来说，胸腰椎骨折手术主要有如下适应证:①神经功能 损伤；②椎体高度丢失N 30%或局部脊柱后凸畸形的Cobb角 〉20。；③多节段压缩性骨折伴随椎体结构不稳定者;④保守治疗 过程中出现神经功能损害表现者;⑤伴有骨折脱位者^［12'^13］_O

3.2手术治疗原则

       胸腰椎骨折手术治疗原则：①解除神经及脊髓压迫，为神经 功能恢复创造条件；②恢复脊柱稳定性；③预防神经功能损害带 来的严重并发症，降低病死率^［1气

3.3手术入路的选择

       胸腰椎骨折手术入路包括前路、后路和前后联合入路手术。 无论采用前路、后路或前后联合入路，手术治疗的目的是重建脊 柱稳定性、纠正后凸畸形及解除神经压迫，从而便于早期活动及 促进功能的恢复^［1叫目前脊柱载荷评分系统较受关注，其根据 椎体粉碎程度、骨块进入椎管的范围及后凸畸形程度三方面评 分：3〜6分行后路手术，N 7分行前路手术^［16］_o

         前路手术的优点在于有效的前柱重建,并且可以在不牵动硬 脊膜的情况下彻底去除压迫脊髓神经的碎骨片及周围组织，实现 彻底减压，尤其适用于治疗伴有椎体高度显著丢失及神经损害的 胸腰椎爆裂骨折^［17］_oKallemeier等^［18］研究发现，相较于其他的 手术方式，单纯的前路固定存在生物力学稳定性较差的问题，且 对伴有PLC损伤胸腰椎骨折更容易出现内固定失效的可能。

         后路手术操作相对简单、创伤小且可以提供足够坚强的生物 力学固定，因而被广泛地应用于胸腰椎骨折的治疗。尽管Sasso 等^［19］的研究表明，相较于前路手术而言，单纯后路手术存在后凸 矫形丢失的问题，但后凸矫形丢失的程度与患者的术后功能状 态并无明显相关。而且，绝大部分临床报道仍表明，采用后路手 术治疗胸腰椎骨折能取得良好的疗效。

        采用前后联合入路的手术方式可以在实现彻底解除神经压 迫的同时，提供最佳的生物力学稳定性，但传统的前后联合入路 的手术创伤大且并发症发生率高^［15］。为了保留传统前后路联合 入路优点，同时减少手术创伤，近年来有学者提出改良的前路切 口、小切口或胸腔镜下完成前路操作同时联合后路固定等手术 方式，均取得良好的临床疗效及影像学表现^［20'^21］_o

3.4手术方式

3.4.1经皮椎体成形术/椎体后凸成形术

        经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplast, PVP)和经皮 椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty, PKP)目前已经广泛 应用于脊柱外科。PVP主要应用于严重骨质疏松引起的压缩性 骨折、椎体转移瘤、椎体内血管瘤等疾病，使用PVP在一定程度 上帮助恢复了脊柱的稳定性，但在恢复椎体高度上其效果并不 是非常显著。而PKP则改良PVP术式的缺陷，其主要作用原理 是在PVP基础上辅以气囊扩张，这个过程不仅可以起到缓解疼 痛的作用，同时气囊扩张的过程中也可以帮助恢复椎体高度、纠 正局部后凸畸形。由于气囊扩张过程中对周围椎体骨折碎片产 生一定压力，使外层骨折碎片分布更加致密，因此减少了骨水泥 渗漏的发生率_o McGirt等^[22]人在1980 -2008年发表的相关研 究表明，相比于PVP术式，PKP在恢复椎体高度、避免骨水泥渗 漏及止痛等方面具有更好的疗效。近年来也有学者提出可采用 高黏度骨水泥经皮椎体成形术治疗骨质疏松性胸腰椎骨折，周 伟等^[23]研究表明在以经皮椎体成形术治疗重度骨质疏松性胸腰 椎骨折中应用高黏度骨水泥能显著改善患者背部疼痛症状，恢 复脊柱功能，提高患者生存质量，修复后骨水泥渗漏等并发症发 生率较低。

3.4.2微创减压技术

       近年来，微创理念被越来越多的医师认同，同时微创内镜技 术在脊柱外科手术中逐渐成为一种趋势。因其具有切口小、术 中创伤小、缩短手术时间、减少术中出血量及减轻术后疼等众多 优点而受到广大骨科医师青睐。然而单纯的经皮椎弓根螺钉固 定技术不能直接进行椎管减压，对于骨折移位引起的椎管占位 所造成的神经功能损害的患者仍然需要进行后路减压手术。但 传统后路切开手术会造成患者术中创伤较大、手术出血量多、术 后住院时间长等诸多问题，针对这种情况，有学者提出经皮椎弓 根钉固定结合减压技术治疗伴神经损伤的胸腰椎骨折^[2气李长 青等^[25]采用后正中小切口减压结合经皮椎弓根螺钉内固定治疗 18例伴神经功能损害的胸腰椎骨折的研究中发现，相较于传统 开放手术，后正中小切口减压结合经皮椎弓根螺钉内固定术在 确保良好神经减压的同时能够明显减少手术创伤，是治疗伴神 经功能损害胸腰椎骨折安全、有效、微创的手术方法。陈晨等^[26] 则采用强生PIPELINE通道减压经皮椎弓根钉撑开复位内固定 的手术方式对19例胸腰椎骨折伴有神经损伤患者进行治疗，其 减压效果较传统开放手术无统计学差异。

3.4.3短节段与长节段固定

       目前临床医师就治疗胸腰椎骨折是采用短节段还是应用长 节段椎弓根螺钉内固定的问题仍存在较大的争议。长节段固定 由于其固定节段的数量更多，从而其固定强度方面要优于短节段 固定。但是，相比于短节段固定的患者，长节段固定的患者会损 失更多的脊柱运动节段，降低患者的日常活动能力如弯腰活动受 限。而与长节段固定相比，短节段固定在改善局部后凸畸形和恢 复椎体高度方面并不逊色于长节段固定的方式。Eno等人^[27]通 过回顾性研究，分析了在2005-2009年行单纯后路短节段椎弓根 钉内固定术(short segment pedicle instrumentation，SSPI)的患者， 其长期随访结果表明采用短节段固定的患者存在内固定失效、矫 正角度及高度丢失的问题，因此他提出对于采用短节段固定的患 者应该使用植骨融合或椎体成形术等方法进行弥补。近年来，一 些学者通过大量的生物力学研究和分析发现，在前屈、后伸、侧 屈状态下的运动范围内，较之传统的后路短节段椎弓根螺钉固 定，后路短节段结合骨折椎椎弓根螺钉固定均出现明显偏小的情 况^[28'^31]_O因此，临床可以积极的利用后路短节段结合骨折椎椎弓 根螺钉固定方式治疗胸腰椎骨折患者。胸腰椎骨折经后路撑开 复位后，椎体高度可以得到恢复，但椎体内会形成空腔。因此也 有学者提出可以对伤椎进行椎体内植骨以帮助恢复椎体高度^[32]。 刘玉田等^[33]研究则表明椎体内植骨明显延长了手术时间、增加 了出血量，仅在恢复中柱高度方面有较好的表现。于国胜等^[34] 认为这可能与后期易出现植骨吸收、空洞形成有关。

4 3D打印技术

         近年来3D打印作为一种新兴的技术逐渐在骨科领域中大 放光彩^[35]_O随着3D打印技术在临床医学中的应用，因其在精 细、复杂的手术中，表现出卓越的辅助模拟效果得到了临床医师 的一致认可^[36]。对于一些病情复杂的患者，医师可以通过3D打 印技术得到患者局部受伤节段的模型，通过在模型上进行术前 演练，可以提前预估术中可能遇到困难，从而制定更为完善的手 术，进一步降低手术并发症。邹伟民等^[37]研究表明，通过3D技 术进行术前模型演练可以在术中取得良好效果，置钉准确率高达 95.34%,并在术中出血量、手术时间等的方面均优于对照组。但 目前由于3D打印高昂的成本原因，只有极少数患者同意使用3D 打印技术帮助医生进行术前演练。3D打印的另一个弊端是，由 于模型多采用聚乳酸材料，其脆性较大，在模拟椎弓根钉置入时， 模型容易破裂，影响演练效果。相信随着3D成像、重建、打印机 精确度、材料改进等相关技术的发展,3D打印技术在脊柱外科领 域的应用会进一步深入^[38]_O利用3D打印技术打印脊柱局部部 位的三维解剖结构，辅助脊柱在外科相关疾病的精确诊断、定制 个体化高精度修复方案、医患沟通和教学的效果等应用也将逐步 得到提高及推广。

5术后康复与功能锻炼

        近年来，快速康复外科理念深深地影响并改变了大部分外 科医师的传统理念，外科医师不只是着眼于提升手术技术，而且 更加地关注患者整个围手术期的诊疗过程。快速康复外科理念 包括患者的术前心理辅导、术前麻醉及准备措施、术后康复护理 以及出院后护理和健康教育等内容。应用快速康复外科理念在 治疗老年患者过程中，不仅仅可以帮助患者减轻术前紧张感，有 效减轻患者的术后疼痛，减少坠积性肺炎、深静脉血栓形成等严 重并发症的发生率，还可以促进患者尽快下地行走，完成功能锻 炼，缩短住院时间，节约医疗资源[四。近年来也有学者提出在 常规功能锻炼的基础上增加重力肌群锻炼，可有效缓解胸腰椎 骨折术后患者疼痛症状，有利于患者功能恢复，且可提高患者的 日常生活能力^[4叫

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