两种缝合方法在胸腰椎骨折后路手术中的随机对照研究论文（附论文PDF版下载）

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摘要：目的 探讨竖脊肌重建、深筋膜连续缝合、脂肪层不缝合闭合胸腰椎骨折后路切口疗效，并通过随机分组与竖脊肌游离、深筋膜、脂肪层间断缝合的传统切口闭合方式进行对照研究。方法 2016 年 7 月至 2017 年 6 月我科对符合标准的 58 例胸腰椎骨折患者， 采取随机方法分为A、B 组，其中行竖脊肌重建、深筋膜连续缝合、脂肪层不缝合闭合胸腰椎骨折后路切口 27 例 (A 组)，竖脊肌游离、深筋膜、脂肪层间断缝合传统胸腰椎后路切口闭合方式 31例（B 组）。两组基线一致。对两组患者的切口缝合时间、术后 24h、48h 切口引流量、引流管拔除时间、术后 48 小时血红蛋白丢失率、切口愈合不良率、切口愈合时间、住院时间等评价指标进行比较分析。结果 两组间切口缝合时间、术后 24h、48h 切口引流量、术后 48 小时血红蛋白丢失率、切口愈合不良率比较有显著性差异（P<0.05）。引流管拔除时间、切口愈合时间及住院时间组间比较无显著差异（P>0.05）。结论 竖脊肌重建、深筋膜连续缝合、脂肪层不缝合闭合胸腰椎骨折后路切口是一种利于切口愈合的安全、有效的方法。

关键词：随机对照试验；竖脊肌重建；深筋膜连续缝合；胸腰椎骨折；后路

本文引用格式：王丛, 李玉华, 肖涛. 两种缝合方法在胸腰椎骨折后路手术中的随机对照研究[J]. 世界最新医学信息文摘,2018,18(76):3- 5,8.


ABSTRACT: Objective To evaluate efficacy of the erector spinae muscle reposition, continuous suture of fascia lumbodorsalis, without suturing subcutaneous fat level for closed approach of posterior operations in treatment of thoracolumbar fracture and randomized controll it with convention suture with erector spinae muscle floating, interrupted suture of fascia lumbodorsalis and subcutaneous fat level. Method A randomized controlled trial was conducted from July 2016 to June 2017. The 2 methods of suture were randomLy adopted for the patients in the surgery.  27 patients underwent the erector spinae muscle reposition, continuous suture   of fascia lumbodorsalis , without suturing subcutaneous fat level (group A) while another 31 cases experienced erector spinae muscle floating, interrupted suture of fascia lumbodorsalis and subcutaneous fat level (group B). The two groups were in line. The repairing time , drainage volumes at 24 and 48 hours after operation, drainage tube removal time, loss of hemoglobin was calculated according   to the hemoglobin counts before and 48 hours after operation ,malunion rates, time for removal of stitches and hospitalization time   were recorded and compared respectively. Result The repairing time, drainage volumes at 24 and 48 hours after operation, loss of hemoglobin was calculated according to the hemoglobin counts before and 48 hours after operation, malunion rates showed significant difference between two groups (P<0.05). The drainage tube removal time, time for removal of stitches and hospitalization time were not noted distinct obviously between two groups (P>0.05). Conclusion The suture method of erector spinae muscle reposition, continuous suture of fascia lumbodorsalis, without suturing subcutaneous fat level is a safe and effect way for closed approach of posterior operations of thoracolumbar fracture.
KEY WORDS: RCT; The erector spinae muscle reposition; Continuous suture of fascia lumbodorsalis; Thoracolumbar fracture; Posterior approach

引 言

胸腰椎骨折占脊柱骨折的 90％，其中大部分为压缩性骨折 [1]。早期有效的手术治疗可以最大程度恢复胸腰椎骨折患者的生理功能，使其能够早期进行功能锻炼，从而减少因长期卧床导致的相关并发症 [2-3]。因胸腰椎后路手术较前路局部解剖结构简单，术中显露更加快速便捷，术中出血量少，相对并发症比前路较少且易于处理，故后路术式被应用于各类胸腰椎骨折的治疗。随着椎弓根钉内固定技术的日益成熟， 胸腰椎骨折后路减压内固定术式成为主流。目前在县市级基层医院胸腰椎后路椎弓根固定技术得到了广泛应用 [4]。然而，后路手术显露过程中，需广泛剥离并牵开竖脊肌来暴露手术区域及置钉点，使竖脊肌损伤严重，肌肉组织渗血较多。传统闭合切口采取竖脊肌游离，无法恢复原有解剖结构，不利于阻止肌肉组织术后渗血，从而增加了术后失血量、引流管留置时间及腰背肌无力可能。完整的深筋膜作为腰背部最坚韧致密的软组织，是构成腰背部骨肌筋膜腔完整性的重要组成部分，可有效维持腔内压力，减少术后肌肉组织渗血， 使渗出液有效的经引流管引出，防止自切口渗出，降低换药强度，预防血肿形成及逆行性感染的可能。但传统的深筋膜间断缝合技术在术后早期无法及时有效闭合筋膜层，从而增加了引流量及感染几率。大部分外科医生认为切口脂肪层是必须严密缝合的，否则将残留死腔，增加感染率。然而临床上常因脂肪层缝合过紧、过密，加之术中对脂肪组织的的各种骚扰，术后极易出现切口脂肪组织缺血坏死液化，导致切口持续渗液及感染的发生 [5]。随着脊柱后路手术的增多， 切口脂肪液化、感染成为主要的术后并发症之一。相关文献报道脊柱后路手术伤口感染率 0.7%-12%[6]。由于细菌在金属内植物表面易形成保护膜，一旦切口感染，往往需要去除内固定，致灾难性的后果。因此，如何预防脊柱后路手术切口脂肪液化及感染一直是脊柱外科临床工作中高度关注的问题 [7-8]。介于此我科自 2016 年 7 月至 2017 年 6 月在收治胸腰椎骨折患者中将符合纳入标准的 58 例患者进行随机分组研究。其中 A 组 27 例采用竖脊肌重建、深筋膜连续缝合、脂肪层不缝合闭合胸腰椎骨折后路切口，31 例采用竖脊肌游离、深筋膜、脂肪层间断缝合传统切口闭合方式为 B 组。经对两组间切口缝合时间、术后 24h、48h 切口引流量、引流管拔除时间、术后 48 小时血红蛋白丢失率、切口愈合不良率、切口愈合时间、住院时间等相关指标研究分析，采用竖脊肌重建、深筋膜连续缝合、脂肪层不缝合闭合胸腰椎骨折后路切口的方法效果满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料及纳入标准
纳入标准：压缩型、爆裂型骨折压缩≥ 50％，骨折椎管填塞占椎管直径≤ 1/3 且无明显神经损伤临床表现，无明显骨质疏松（骨密度 t 值≥ -2.5）；均行后路切开骨折复位内固定术，固定范围为骨折椎体上下各一个椎体，病椎单侧或双侧椎弓根置钉，术中均保留或部分保留棘突，未行或有限椎管内减压，但无硬脊膜破裂及脑脊液漏，术中均未输血，手术时间均在 3 小时以内。

排除标准：压缩型、爆裂型骨折压缩 <50％，骨折椎管填塞占椎管直径 >1/3 且有明显神经损伤症状需术中广泛椎管减压，硬脊膜破裂及脑脊液漏，骨折伴脱位的胸腰段骨折，有明显骨质疏松（骨密度 t 值 <-2.5），合并有较严重基础疾病的患者，术中输血，手术时间大于 3 小时以上者。

按以上标准，本研究共纳入 58 例患者。A 组（27 例）男15 例，女 12 例，年龄 20~65 岁；致伤因素：车祸伤 17例，高处坠落伤 10 例；骨折椎体：单椎体 21 例，其中 T12：6 例 L1： 6例 L2：3例 L3：3例 L4：1例 L5：2 例2 个连续椎体骨折 T12-L1：4 例，L1-2：2 例；骨折分型：压缩型骨折 16 例，爆裂型骨折 11 例；有吸烟史 10 人，饮酒史 7 人。B 组（31 例）男17 例，女 14 例，年龄 18~66 岁；致伤因素：车祸伤 20 例，高处坠落伤 11 例；骨折椎体：单椎体 24 例，其中 T12：7 例 L1： 5例 L2：5例 L3：3例 L4：2例 L5：2 例；2 个连续椎体骨折 T12-L1：4 例，L1-2：3 例；骨折分型：压缩型骨折 18 例，爆裂型骨折 13 例；有吸烟史 12 人，饮酒史 9 人。

1.2术前准备
58 例均行血常规、肝肾、凝血功能，心电图、胸片等常规术前检查；完善胸腰椎 X、CT 及 MRI 确定骨折椎体、椎管内及后方韧带复合体情况；术前温水擦洗、备皮，手术室消毒铺巾前术区双氧水清洁擦洗，会阴部透明贴膜封闭。

1.3随机分组与手术方法

1.3.158 例手术患者术前均由一名不知情护士将登记有患者姓名、性别、床位及住院号的信息卡装入空白信封，再由另外一名不知情护士采用随机数字法将装有患者信息的空白信封分为 A、B 两组即竖脊肌重建、深筋膜连续缝合、脂肪层不缝合闭合切口组和对照组，然后由两名固定的经验丰富的脊柱外科医师完成手术。

1.3.2A 组患者行竖脊肌复位缝合重建、深筋膜连续缝合、脂肪层不于缝合的方法闭合切口。具体手术方法如下：① 抗菌薇乔 1-0 可吸收线从切口一侧竖脊肌垂直进针到该侧肌层底部出针；穿过对应棘间韧带或棘突根部，从对侧竖脊肌底部进针垂直穿过对侧肌层，平行反向经棘间韧带或棘突上部返回进针侧打结， 针距约 3cm； ②抗菌薇乔 1-0 可吸收线分别自腰背筋膜切口两端进针，以针距和边距各1cm 连续缝合腰背筋膜两侧，缝合过程中需注意两端自切口的最外缘缝起，缝合过程中由助手拉紧缝线，为避免术后缝线断裂建议连续缝合过程每隔 3-5 针间断打结 ( 图 1， 2)；③皮下脂肪层不予缝合；④抗菌薇乔 2-0 可吸收线间断缝合皮肤。术毕无菌敷料覆盖切口。B 组（对照组）：①竖脊肌游离；②抗菌薇乔 1-0 可吸收线间断缝合腰背筋膜；③抗菌薇乔 2-0 可吸收线脂肪层间断缝合；④抗菌薇乔 1-0 可吸收线间断缝合皮肤。术毕无菌敷料覆盖切口。两组患者术中可吸收缝线由美国强生公司生产。

1.3.3患者常规放置引流管，接一次性无菌引流袋引流。引流管根据引流量于术后 48-72h 拔除；常规术前 30 分钟头孢呋辛钠 1.5g 静脉滴注；术后使用头孢呋辛钠，1.5g 静脉滴注 2 次 / 天，根据引流管拔除时间抗感染治疗 2-3 天；2-3 天换药一次，12-14 天拆线。

1.4观察指标
所有纳入患者分别记录一般观察指标：平均年龄、性别构成比、致伤因素、吸烟饮酒史占比、术前血红蛋白量，平均固定节段、平均手术时间、术中出血量。特殊观察指标：术中切口缝合时间，术后 24h、48h 切口引流量，引流管拔除时间， 术后 48 小时血红蛋白量，计算术后 48 小时血红蛋白丢失率： 术前血红蛋白量—术后 48 h 血红蛋白量／术前血红蛋白量×100％，切口愈合时间即拆线时间，切口愈合情况：若出现切口感染、裂开、脂肪液化、超出正常拆线时间仍有渗出均示为切口愈合不良病例，切口愈合不良率：愈合不良病例 / 病例总数，住院时间：从入院到拆线后出院的住院总天数。

1.5相关数据统计学分析
测量数据通过“SPSS 13.0”进行统计学处理。患者平均年龄、术前血红蛋白量、平均固定节段、平均手术时间、术中出血量、术中切口缝合时间、术后 24h、48h 切口引流量、引流管拔除时间、术后 48 小时血红蛋白量、切口愈合时间、住院时间等计量资料采用 t 检验分析；性别构成比、致伤因素、吸烟饮酒史占比、术后 48 小时血红蛋白丢失率、切口愈合不良率等计数资料采用 X 检验分析。P<0.05 认为差异有统计学意义。

2结果

A、B 两组患者一般观察指标：平均年龄、性别构成比、致伤因素、吸烟饮酒史占比、术前血红蛋白量，平均固定节段、平均手术时间和术中出血量比较均无统计学差异（P>0.05， 表 1），故两组患者基线一致。

A、B 两组间术中切口缝合时间、术后 24h、48h 切口引流量、术后 48 小时血红蛋白丢失率差异有统计学意义(P<0.05， 表 2)。A 组患者切口全部一期愈合，无红肿，无感染、脂肪液化发生。B 组患者中 5 例切口局部红肿，其中 2 例发生皮下脂肪液化，局部切口裂开；1 例经换药、加压包扎后愈合，1 例发生浅表切口感染，经过清创（术中见感染仅局限于皮下、深筋膜外）、分泌物培养 + 药物给予敏感抗生素后切口愈合，另外 3 例切口局部红肿、皮下脂肪未液化患者经过换药切口红肿消退后愈合，经统计学分析 B 组切口愈合不良率明显高于A 组（P<0.05，）。引流管拔除时间、切口愈合时间及住院时间两组差异均无明显统计学意义 (P>0.05，表 2)。


3讨论

脊柱骨折是脊柱外科常见损伤之一，胸腰椎骨折约占所有脊柱骨折的 90%[1, 9]。随着我国社会经济发展进入快车道，现代建筑业及交通运输业的迅猛发展，胸腰椎骨折发生率亦不断上升。广大脊柱外科专家认为对于椎管内无明显骨块填塞、无明显神经症状的需手术治疗的胸腰椎骨折患者，可不做椎管减压，采用经后路切开椎弓根螺钉复位内固定手术治疗，而对于有神经症状的患者须行减压治疗。同时累及三柱的胸腰椎骨折患者需加植骨融合治疗 [10]。因脊柱后路较为简单的解剖结构，伴随椎弓根解剖及定位技术的深入研究，目前经后路切开复位椎弓根钉内固定术已成为各级医院治疗胸腰椎骨折最常用的手术方法。在该技术的大量应用中，术后切口脂肪液化、感染已成为影响治疗效果及增加治疗成本的重要因素之一。相关文献报道脊柱后路手术伤口感染率 0.7%-12%[6, 11-13]。一旦切口感染，往往导致去除内固定的灾难性的后果。因此，预防胸腰椎后路手术后切口脂肪液化、感染、腰背肌无力成为脊柱外科临床工作中高度关注的问题 [7-8]。人体手术切口的愈合是由炎症反应、细胞增殖以及胶原基质沉积三个相互重叠的进程构成。周围组织良好的血液供应是切口顺利愈合过程中所需养分的必须保障。血液中的氧气可为切口周围组织提供充分的氧自由基杀灭细菌，提高对感染的抵抗以及促进切口胶原的合成 [14-15]。腰背部切口皮下脂肪组织较多，切口脂肪液化亦是术后继发感染、愈合不良的重要因素 [8]。术中使用电刀切口及持续牵拉，对脂肪组织均造成损伤，加之部分手术患者术前有肥胖史、吸烟、饮酒史，甚至糖尿病病史，以上均是导致脂肪组织术后缺血缺氧， 甚至坏死液化，并发感染的诱发因素 [5]。竖脊肌作为椎旁肌最重要的组成部分，其即是脊柱背伸运动的始动肌，同时也是控制脊柱前屈运动的拮抗肌。竖脊肌同横突、棘突间肌在维持脊柱的平衡与稳定、承担外部载荷中起着决定性的作用。腰背筋膜后层起始于棘突，与前、中两侧层一起，包裹着椎旁肌肉，与棘突、横突等骨性结构形成完整的骨间室结构。腰背筋膜在使竖脊肌、横突、棘突间肌等椎旁肌肉产生的收缩力通过棘突、横突、椎弓等骨性结构力臂完整而均匀地的传导中发挥着重大的作用 [16-18]。在胸腰椎后路手术中，骨质的显露需对竖脊肌进行广泛剥离并持续牵拉，该过程严重破坏了肌肉组织的微循环及脊神经后支的营养作用，从而导致肌肉萎缩、瘢痕化，使其丧失了对胸腰椎的支持和稳定作用， 引起节段性不稳，增加了胸腰椎的生物力学张力和负担，致术后腰背部疼痛、无力、失稳等术后失败综合症的发生 [19-20]。相关研究结果显示：大约 81％的患者腰背部疼痛、不力是由竖脊肌损伤引起 [21]。外科医生在传统教育熏陶下，一直以为切口缝合过程中，脂肪层严密缝合有利于防止皮下死腔形成，是术后预防切口感染的重要一步。但是随着生理病理学等相关学科的发展，有关专家学者对脂肪组织缺血缺氧、坏死液化病理机制及诱发因素研究的不断深入，目前认为若患者脂肪层紧密缝合一旦致术后脂肪组织缺血缺氧，加之术前有饮酒吸烟、基础疾病史，术中电刀烧灼、持续牵拉、挤压等因素将极易发生脂肪组织缺血坏死、液化，甚至感染的发生。所以脂肪层的对合并不需要十分紧密，只有适当张力的对合才能保证其血液供应 [5, 14, 22-23]。胸腰椎后路手术中由于对竖脊肌功能的认识不足，传统闭合切口采用竖脊肌游离、腰背筋膜于棘突之上间断缝合。该闭合方法为复原解剖结构，破坏了骨筋膜间室的完整性 [24-25]。术后患者因疼痛、翻身活动等原因致游离状态的竖脊肌向远离棘突的方向收缩，在腰背筋膜深处形成腔隙，使术后无法产生有效地压力阻止椎旁肌肉渗血，延长出血时间，致深筋膜下形成巨大血肿，不仅增加术后引流量，同时也延迟了引流管拔除时间。由于腰背筋膜间断缝合，早期深筋膜切口无法有效闭合，筋膜深处渗血将沿缝线间隙自切口渗出。同时游离的竖脊肌收缩对缝合的腰背筋膜产生向两侧的牵张力，影响切口胶原合成，增加术后切口裂开的风险。深部血肿的形成、早期腰背筋膜闭合不严，术后长时间的切口渗出，利于外部细菌进入切口深部，增加了术后感染的几率。胸腰椎后路术后切口一旦出现脂肪液化、感染，将会延长患者住院时间，增加住院费用，降低患者对手术的满意度等一系列问题。由于传统竖脊肌游离、腰 背（深）筋膜、脂肪层间断缝合闭合胸腰椎后路切口存在上述弊端，通过借鉴和总结经验教训，我们目前采用抗菌薇乔 1-0 可吸收线行竖脊肌复位缝合重建、深筋膜层连续缝合间断打结，脂肪层不于缝合的方法闭合切口，并通过随机分组与传统方法相对比，结果显示此方法术中切口缝合时间、24、48 h 切口引流血量、术后 48 小时血红蛋白丢失率、切口愈合不良率明显低于传统组（B 组），差异有统计学意义 (P<0．05)。通过分析，我们认为由于筋膜层采取连续缝合、脂肪层不缝合的方法，相比传统缝合节约了时间。通过将竖脊肌基本缝合固定于其解剖位置，无论术后肌肉收缩与否，肌肉与骨之间不会形成明显腔隙，同时增加了肌肉表面压力，从而使肌肉渗血在术后一天内停止，较传统方法明显减少术后血红蛋白丢失量，降低引流量，缩短引流时间。同时腰背筋膜在术后早期的紧密闭合，有效地恢复了竖脊肌与椎骨所构成的骨间室结构的完整性，有利于保持骨间室内压力，从而减少肌肉渗血，避免死腔形成，加速深筋膜愈合，减少切口裂开的风险。在保持引流通畅的前提下，根据泊肃叶定律，可有效减少术后早期的切口渗出量，减低术后换药强度及逆行感染可能。在无法避免患者术前有饮酒吸烟、基础疾病史，术中电刀烧灼、持续牵拉挤压等因素下，我们通过腰背筋膜的严密缝合和皮肤层的有效闭合，在不缝合脂肪组织的前提下将切口两侧皮下组织拉拢对合，在不残留死腔的同时，降低了其缺血缺氧、坏死液化，甚至感染的发生。
总之，采用抗菌薇乔 1-0 可吸收线行竖脊肌复位缝合重建、深筋膜层连续缝合间断打结，脂肪层不于缝合的方法闭合胸腰椎后路切口是一种可供选择的安全、有效地方法，但因病例有限，尚需大样本、多中心的随机对照研究进一步论证。

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