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摘要：目的探讨严重低血糖脑病的发病机制和影像学特征。方法结合患者临床症状、实验室检查结果及影像学特征分析严重低血糖脑病的临床特点。结果严重低血糖脑病预后差，死亡率高。结论严重低血糖脑病可以预防，加强对患者的健康教育，包括饮食疗法、用药知识、药物不良反应及常见的低血糖反应。
关键词：低血糖；脑病；影像；健康教育
本文引用格式：李冬云,韩冰.严重低血糖脑病1例[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(97):390.
老年男患，62岁，既往高血压病史8个月，血压最高达220/100 mmHg，规律口服硝苯地平控释片降压，血压平素控制在140/90 mmHg，否认冠心病、糖尿病史。长期吸烟史20余年。入院前3天出现周身无力，于当地诊所诊断为“糖尿病”，予降糖药物（具体药物及剂量不详）口服。入院前3 h患者上厕所后睡觉，家属述当时患者无头晕、头痛等不适。1 h前家属发现患者意识不清，伴发热、周身大汗、尿失禁，无呕吐，无抽搐，急来我院，于急诊测血糖3.5 mmoL/L。查体：T：38.0℃，P：108次/min，R：20次/min，BP：124/85 mmHg，双肺可闻及痰鸣音，心率：108次/min，律齐。腹软，双下肢无水肿。昏迷状态，压眶无反应，双瞳孔正圆等大，直径约3 mm，光敏，双侧面纹对称，疼痛刺激四肢无活动，肌张力降低，腱反射减弱，双侧巴氏征（+）。辅助检查：随机血糖：0.8 mmoL/L，头CT未见异常。肺CT示右下肺少许炎症。心电图示窦性心律。血常规示WBC：19.16×109/L，PLT：330×109/L，NEUT：87.81%。
碳氧血红蛋白（-）。心肌酶：LDH：260 U/L，CK：1220 U/L，CKMB：37 U/L。血气分析：PH7.35，PO2：58 mmHg，PCO2：46.5 mmHg。头磁共振示双侧脑实质肿胀。入院诊断：低血糖脑病。入院后予反复静脉推注50%葡萄糖及静点10%葡萄糖纠正低血糖，并予保护脑细胞、抗炎等治疗，经积极治疗后患者血糖波动在11~13 mmoL/L，但患者意识仍无恢复，并出现间断抽搐发作，予苯巴比妥、丙戊酸钠等止抽，甘露醇减轻脑水肿等对症治疗。入院第2天患者双瞳孔不等大，球结膜高度水肿，仍有间断抽搐发作，予甘露醇降颅压，维持水电解质平衡，地塞米松减轻脑水肿。入院第3天患者持续昏迷、间断抽搐，家属放弃治疗签字离院。
葡萄糖是脑组织代谢最重要的来源，脑组织基本没有储存能力，全靠血中的葡萄糖。当血糖低于2.8 mmoL/L时，就可以出现中枢神经系统紊乱，如精神行为异常、癫痫发作、意识障碍以及局部神经系统受损体征，称为低血糖脑病[1]。血糖迅速降低到一定阈值时，患者可表现为强烈的饥饿感、心悸、多汗头晕、颤抖、无力等，此症候群称为急性神经性低血糖，这些症状都归因于交感神经活动增强和肾上腺素释放增多；血糖下降缓慢或病程较长使糖尿病患者失去对低血糖反应性分泌肾上腺素的能力，自主神经病变或应用β受体阻滞剂可掩盖交感神经兴奋症状，故可无先兆症状，临床上则出现头痛、头晕、昏迷、抽搐、偏瘫、尿失禁等中枢或局灶性神经征，包括脑干征、偏瘫、四肢瘫、截瘫和发作性舞蹈-徐动症等[2]。血糖过低可导致大脑皮层神经细胞的变性和坏死，也可使颅内平滑肌细胞以及血管内皮细胞变性坏死，使血管壁肿胀，导致脑循环障碍。低血糖性偏瘫可能与血管痉挛、选择性神经元受损或潜在的血管疾病有关。特别是对于既往有高血压、冠心病、脑血管病等有动脉硬化基础的群体，特别容易导致中枢神经系统的损害[3]。若低血糖较重且持续时间较长（一般认为血糖≤1.68 mmoL/L、持续时间>6 h），由于脑组织的严重或不可逆损害，即使血糖恢复正常，也会造成双侧基底节、海马、大脑皮层和（或）黑质持久的损害。低血糖脑病即可以累积皮质及皮质下灰质核团，也可以累及皮质下白质，多为对称性损害。伴有MRI异常者的预后较不伴有脑部MRI异常者的预后差，预后不良者主要发生于皮质受累的患者。
该患者严重低血糖（<1.0 mmoL/L），病情凶险，进展迅速。入院时严重意识障碍，入院后虽血糖纠正恢复正常，但脑损害较重，入院后病情逐渐加重，入院第2天出现双瞳孔不等大，球结膜水肿。头磁共振可见双侧大脑皮质弥漫性受损和水肿、尾状核和基底节区片状长T1长T2，DWI呈高信号。患者颅内皮层及基底节区广泛受累，出现严重的意识障碍及癫痫持续状态，提示病情严重、预后差。
所以我们应当加强对患者的健康教育，包括饮食疗法、用药知识、药物不良反应、常见的低血糖反应及自救方法等；对于60岁以上非糖尿病的老年人，应定期监测血糖；对于老年糖尿病患者应在服药期间密切监测血糖，合并感染或进食明显减少者要及时调整胰岛素或口服降糖药的剂量，以防止低血糖反应的发生。
参考文献
[1]连立飞,李杜娟,孙聚葆,等.低血糖脑病的影像学特征[J].卒中与神经疾病杂志,2009,16(6):331-334.
[2]刘学伍,吴伟,王淑贞,等.老年人低血糖脑病的临床和神经影像学特征[J].中华神经科杂志,2008,41(9):610-613.
[3]Francisco G,Hernández C,Galard R,et al.Usefulness of homeostasis model assessment for identifying subjects at risk for hypoglycemia failure during the insulin hypoglycemia test[J].Journal of Clinical Endocrinology&Metabolism,2004,89(7):3408-3412.
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