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摘要：基于中医四诊合参基础上，介绍刘惠武主任治疗肝胃不和型胃脘痛的临证经验，对临床治疗相关证型疾病提供借鉴。
关键词：胃脘痛；肝胃不和；四逆散
本文引用格式：何康,刘惠武.刘惠武运用四逆散治疗肝胃不和型胃脘痛临证经验[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(59):285.
0引言
刘惠武教授系武汉市中医医院脾胃病、肝胆病科主任医师，全国名老中医章真如学术继承人，研究生导师，从医几十载，有丰富的临床经验，对治疗脾胃病有独到的见解，重视肝脾同治，现将老师运用四逆散治疗肝胃不和型胃脘痛经验小结如下。
1病因病机
胃脘痛亦称胃痛，是一种内科常见病，以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主要症状。多由忧思郁怒、饮食不节、劳倦过度、感受外邪等导致胃之气机阻滞，不通则痛；亦有因脾胃虚弱，络脉失养，不荣则痛[1]。《临证指南医案·胃脘痛》云：“宿病中气胃痛，今饱食动怒痛发、呕血，是肝木侵犯胃土，浊气上踞，胀痛不休，逆乱不已……夫痛则不通。”故肝气郁滞，气机不顺导致血行不畅，久而气血壅滞，肝胃不和可使中焦脏腑功能受损，则发为胃脘疼痛。《素问·六元正纪大论》曰：“木郁之发，民病胃脘当心而痛。”肝为风木主疏泄，其气生发喜调达。肝胃同属中焦，肝气郁滞易横逆犯胃，郁久化热易伤阴液，发为肝胃不和。现代生活节奏加快，社会竞争压力大，多处于紧张、焦虑、抑郁等肝气不疏的状态，长时间处于一种亚健康状态，加之饮食不节，在临床上肝胃不和型较为常见。根据流行病学研究显示，胃脘痛中医证型出现频率最高的为肝胃不和型，约占总数量的50.6%，其中男女比例为1:2.5[2]。
2临床证治
2.1临床表现
肝胃不和型胃脘痛临床表现胃脘部胀痛，可连两胁，遇忧思恼怒时发作或加重，胸闷嗳气，嗳气后或可痛减，喜太息，时有反酸恶心，大便不畅，苔薄白，脉弦。
2.2治疗原则
胃脘痛分为实证虚证，则有胃之气机阻滞，不通则痛；脾胃虚弱，络脉失养，不荣则痛。所以治疗上应根据不同的病机采取相应的治疗原则。胃脘痛其病位虽然在胃，但与肝脾同属中焦联系紧密，故治疗上应脏腑同治。肝胃不和型胃脘痛为肝郁气滞，横逆犯胃，胃气阻滞所导致，所以在治疗胃痛时以通则不痛为原则，在治疗上应疏肝理气，和胃止痛。
2.3指导方药
老师刘惠武在治疗肝胃不和型胃脘痛时选用四逆散加减。方药如下：柴胡，白芍，枳实，甘草木香，丹参，乌药，海螵蛸，蒲公英，法夏，陈皮，香附。方中柴胡为君药，疏肝解郁，透表邪热；白芍为臣药，养血敛阴，柔肝止痛。君臣为伍一散一收，既能增强白芍柔肝之功，又能制约柴胡辛散升发之性，防其伤阴；枳实为佐药，破气消积，化痰除痞，君佐相配，一升一降，气机调达；甘草调和诸药，与白芍相配即为芍药甘草汤，可缓急止痛。木香行气止痛，可用于肝胃气滞所致的胸胁胀痛、胃脘疼痛；丹参活血祛瘀，清心泻火；乌药可散脾胃寒湿，理气止痛；海螵蛸即乌贼骨，可制酸止痛；乌药与海螵蛸配伍，行气与制酸并用，胃气得行则酸液自化，胃酸得和则气机自降，两者相得益彰，共奏行气制酸止痛之功；[3]蒲公英清热利湿，散滞气，三药合用既可行气利湿，又可制酸止痛；陈皮理气调中、开胃化痰；法夏化痰止呕，和胃健脾，为化痰、止呕之要药。法夏、陈皮配伍，可理气化痰，和胃止呕；香附疏肝理气，入肝行血中之气。
临床上可根据病情需要加减用药。如若夜寐不安，加夜交藤，远志，以安神定志；若大便秘结，加火麻仁，郁李仁，以润肠通便；若不欲饮食，加焦三仙，鸡内金，以消食和胃；若疼痛较甚，加延胡索，九香虫，以行气止痛。
3病案举例
3.1病案一
李某，男，34岁。主诉反复上腹部胀痛5月，工作压力加大、情绪不佳时诱发。就诊时患者诉上腹部胀满、疼痛，进食或生气后症状加重，嗳气、反酸，偶有恶心，食欲不振，夜寐欠安，易醒，大便秘结，小便黄，苔薄黄，脉弦。辨证为肝胃不和证。首诊处方如下:柴胡6g，白芍10g，枳实10g，甘草6g，木香10g，丹参10g，乌药10g，海螵蛸10g，蒲公英10g，法半夏10g，陈皮10g，香附10g，夜交藤10g，郁李仁10g，黄芩10g，7剂。嘱患者适当运动，舒畅情志。
二诊：服药后患者上腹部胀痛症状稍有减轻，嗳气稍减轻，反酸症状明显减轻，余症状未有明显改变，苔薄白，脉弦。考虑到患者病程较久，故守方7剂。
三诊：患者诉上腹部仍有胀痛感，余症状明显减轻。故去夜交藤、黄芩，加槟榔10g，7剂。
四诊：治疗后诸症好转，嘱患者适量运动，清淡饮食。
按：患者青年男性，从事销售工作多年，其胃痛病史较长，症状反复发作多与工作压力大、情绪不佳有关。怒伤肝，思伤脾，肝气郁滞横逆犯胃，胃失和降则可见胀满、嗳气、反酸、恶心等症。胃不和则卧不安，故患者夜寐欠安，四诊合参，辨证为肝胃不和证。首诊证见易醒、便秘、苔薄黄，故加夜交藤安神催眠，郁李仁平肝润肠通便，黄芩清肝泻热。
3.2病案二
刘某，女，41岁。主诉有慢性胃炎病史多年，近来上腹部胀痛加重3月余。就诊时患者诉上腹部胀痛，痛连两胁，多为情绪不佳诱发，嗳气恶心，纳呆乏力，大便干结，小便可，舌淡苔白，脉弦细。辨证为肝胃不和证。首诊方如下：柴胡6g，白芍10g，枳壳10g，甘草6g，木香10g，丹参10g，乌药10g，海螵蛸10g，蒲公英10g，法夏10g，陈皮10g，白术10g，茯苓10g，当归10g，7剂。嘱患者适当运动，舒畅情志，避免过度劳累。
二诊：两胁痛症状明显好转，上腹部仍有胀痛感，纳呆乏力症状减轻，大便尚可，小便正常，舌淡红苔白，脉弦细。故加黄芪10g，7剂。
三诊：患者诸症好转，仍用上方调理2月，无明显不适。
按：患者有慢性胃炎病史多年，病情日久脾胃脏腑亏虚，气血生化不足，故治疗时不仅仅疏肝和胃，同时应加以补脾益气，使气血生化有源。故加白术燥湿健脾益气，茯苓健脾利水渗湿，当归补血活血润肠，黄芪补脾益气。
4结语
脾胃为气机升降之枢纽，与肝同属中焦，三者对机体的气机升降起着重要的作用。经过老师多年的从医经验，四逆散在治疗肝胃不和型胃脘痛有可靠疗效，但在临证时，既要治疗肝气郁滞等标证，又要兼顾气虚、湿热等症，随证加减从而标本同治。同时，患者也应配合医嘱生活规律，饮食节制，适当运动。
参考文献
[1]杜进军,刘惠武.章真如主任医师治疗阴虚胃痛[J].长春中医药大学学报,2015,31(5):949-951.
[2]王欢,李成光.慢性浅表性胃炎的中医证型分布规律研究[J].辽宁中医杂志,2008,42(8):1390-1392.
[3]李星,刘惠武.刘惠武主任治疗幽门螺杆菌常用药对浅析[J].世界最新医学信息文摘,2018,18(62):210.
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