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摘要：目的探讨四逆散在临床中的应用效果。方法结合临床验案进行分析。结果在胆囊炎、胃脘痛、痛经、乳腺增生等的治疗中，根据临床症状随症加减，取得良好疗效。结论四逆散可用于临床多种疾病的治疗，辨证论治可获良效。
关键词：四逆散；临床应用；验案；疗效
本文引用格式：刘利华.四逆散加减在临床中的应用心得[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(85):267,271.
0引言
四逆散出自张仲景《伤寒论》，由柴胡、白芍、枳实、甘草组成。原为“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者”而设，后被历代医家所沿用，从而衍化出诸如消遥散、柴胡疏肝散等理肝解郁之佳剂[1，2]。
目前，通过临床观察和实验研究，发现此方对消化系统有明显调节作用，能兴奋胃肠平滑肌，增强收缩力，排除胃肠积气；促进消化液分泌，改善消化吸收功能；缓解胃与胆管痉挛[3，4]；调整植物神经功能紊乱；改善血液理化特征，调节微循环等。
笔者以此为基本方，根据其疏肝理脾、解郁达邪之功能，随症加减化裁，用于治疗肝胃不和或肝脾不调之胃脘痛、胃肠神经功能紊乱；肝郁气滞之腹痛，胸胁痛、泄泻、肝炎、胆囊炎、月经不调、痛经、盆腔炎、淋巴肿大、乳腺增生等均获佳效。兹略验案数例。
1胁痛（胆囊炎）
陈某，男，53岁。2015年6月22日就诊。平素右上腹常疼痛，近年来两胁胀痛，走窜不定，常放射至后背及两肩、腹满纳差。嗳气频作。大便秘结，小便短少，脉弦而数，舌质红，苔黄腻，经胆囊造影和B超检查诊断为慢性胆囊炎，经治效果不佳。证属肝胆不和，气机不畅，湿热中阻，急以四逆散加味治之：柴胡12g，枳实12g，白芍12g，甘草6g，生大黄9g，黄芩9g，半夏9g，郁金9g，元胡12g，金钱草30g，白花蛇舌草30g，川楝子9g，生姜3片。
服两剂大便通，小便畅，三剂后大便又行，胀痛俱减。大黄减至6g，再服四剂诸症悉除。嘱以消炎利胆片善后，迄今未发。
按：《灵枢·五邪》篇云：“邪在肝，则两胁中痛……”《景岳全书·胁痛》云：“胁痛之病本属肝胆二经，以二经之脉皆循胁肋故也……传至本经则无非肝胆之病矣。”此例证系肝气郁结，胆失疏泄，气阻而致胁痛。气郁久化火，证兼胃肠燥热，二便不畅而致急性发作。方中四逆散疏肝行气，辅以郁金解郁止痛；大黄清下热结；金钱草、白花蛇舌草利胆清热；半夏、生姜和胃止嗳；标本兼治，效如桴鼓。
2胃脘痛
2.1十二指肠球部溃疡
潘某，男，35岁。2017年3月16日就诊。左上腹疼痛，3年来反复发作。经某医院X钡餐造影及胃镜检查确诊为十二指肠球溃疡。曾服多种制酸解痉及促进溃汤愈合药未愈，症见上腹胀痛，连及两胁，饭后2h加剧，嗳气泛酸，食欲欠佳，大便不调，脉弦细，舌淡苔白腻。此属肝失条达、横逆犯胃、胃失和降而致。治宜疏肝和胃，制酸止痛。拟以四逆散加味：柴胡9g，陈皮9g，白芍15g，枳壳9g，甘草6g，木香6g，香附9g，半夏9g，当归9g，海螵蛸12g，鸡内金9g，煅瓦愣30g，焦三仙各30g。
按：胃脘痛临床上分为情志所伤、饮食所伤两类。情志所伤，肝气犯胃。《杂病源流犀烛·胃病源流》中论及：“胃痛，邪干胃脘也……惟肝气相乘为尤甚。以木性暴，且正克也。”故“理肝可以安（脾）胃”方中四逆合木香、香附、陈皮疏肝和胃，理气止痛；海螵蛸、煅瓦愣、半夏制酸止嗳；鸡内金、焦三仙消食健胃；当归活血散瘀。方证合拍，病得以复。
2.2慢性萎缩性胃炎
李某，男，48岁。2016年11月24日就诊。胃脘部胀痛3年多。常于饥饿时疼痛，得食可安，喜热饮食，食生冷，硬食痛甚，喜按，大便常溏软。近1周来因情绪失调而疼痛持续、加剧、伴呃气、胸闷、便溏。脉沉紧，舌质淡，苔薄白。曾作胃纤维镜检提示萎缩性胃炎。证属中焦虚寒、肝脾不和，方用四逆散合理中汤加味：柴胡10g，芍药15g，枳实10g，党参15g，白术15g，干姜15g，金铃子15g，吴萸3g，山楂15g，神曲15g，生麦芽15g，生谷芽15g。先后四诊，均在上方个别加减，共服14剂，诸症消除，一年未发。
按：胃脘疼痛日久，脾胃虚寒证尽现，此及病之本。近因情绪失调肝郁横逆，更伐已虚之土，又属病之标[5，6]。以四逆散疏肝郁、调肝脾，理中汤补中虚，散中寒，楂曲二芽消食和胃以助理之功，金铃子、吴茱萸行气止痛以加强四逆之效，标本同治，故能病随药除。
3痛经（膜样痛经）
王某，女，23岁。2018年1月13日就诊。主诉每月经前小腹胀痛，烦躁易怒、纳呆欲呕；经将行时，则小腹痛剧，面唇脱色、经行不畅，色紫夹块。前医多以活血化瘀治之罔效。诊见舌紫暗，苔薄腻，脉沉弦。授以疏肝理脾，行气化瘀法。方用加味四逆散：柴胡9g，白芍12g，枳实9g，甘草3g，当归9g，香附9g，乌药9g，青皮6g，元胡12g，丹参15g，牛膝6g，桃仁6g。嘱于每月经前6日服用，服至行经，痛失经畅。
按：痛经临床以气滞血瘀为常见，另有寒凝湿滞、气血虚弱、肝肾亏损等原因。前贤云：“调经肝为先，疏肝经自调。”故方中以四逆散为主疏肝解郁，调畅气机，再辅以香附、乌药、青皮行气；当归、丹参、元胡、牛膝、桃仁化瘀，则气调血活、诸症若失。
4乳癖（乳腺增生）
张某，女，34岁。2017年5月17日就诊。已婚已育。一年前发现乳房肿块，以右侧为大，时有微痛，经前增大，经后变小。经省医院病理检查报告为乳腺增生。情绪易激动，两乳均可扪及如核桃大较硬包块，皮色正常，有压痛，无粘连。舌淡紫，边有瘀点，苔薄白，脉细弦。证属肝气郁气滞，气血结聚，经脉受阻，结为乳癖。四逆散加减化裁：柴胡9g，白芍12g，枳壳12g，甘草3g，当归12g，全瓜萎30g，香附9g，桔核15g，制乳没各3g，青陈皮各9g，生牡蛎30g，夏枯草6g。每日1剂，连服1月。加昆布12g，海藻12g，两月后，肿块消失。
按：乳腺增生属“乳癖”、“乳疬”、“乳中结核”之范畴。《医宗金鉴外科心法要诀·胸乳部》：“乳中结核梅李形，按之不移色不红，时时隐痛劳岩渐，证由肝脾郁结成。”可见此症为“日久不消，轻成乳痨，重成乳岩”，有恶变之可能。故不可掉以轻心。乳房用肝经循行之处，气郁本经，故见乳房肿痛[7]。气滞当理，血瘀当活。方中四逆散枳壳易枳实，加青皮、香附、全瓜萎，以疏肝解郁，宽胸行气；当归，制乳没活血化瘀；生牡蛎、夏枯草软坚散结。此外，如需加昆布、海藻，也勿须将甘草减去，“十八反”中谓海藻、甘草为相反之药，但临床上并无不良反应，且效果反增。
5小结
“四逆散”原本治邪传少阴之四逆证，其病机关键在于邪热内传，阳气郁遏，不达末，而以透邪解郁，破结通阳为立法之本旨[8]。
本人在临床应用四逆散方有两个指证：一是病证的表现与肝脏的生理病理有关；二是病证的表现与肝经的循行分布有关。二者据一则可，不可全具。余在临床中应用于多种疾病的治疗，只要二者指证据一即可获良效。
参考文献
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[2]朱玲桂，汪陇丽，潘之，等.武权生教授应用四逆散加味治验举隅[J].亚太传统医药,2015,11(17):73-74.
[3]邹贵林.四逆散加减治疗慢性胃炎的临床疗效[J].深圳中西医结合杂志,2015,25(12):66-67.
[4]郭颖，刘珊，周彩云，等.房定亚活用四逆散心得浅释[J].中国中医药信息杂志,2018,25(2):110-112.
[5]贾子尧，林瑞超，马志强，等.四逆散药理作用和临床应用文献研究[J].辽宁中医药大学学报,2017(6):159-162.
[6]崔燕利.四逆散加味治疗胃脘痛临床观察[J].世界最新医学信息文摘,2017,17(29):147,155.
[7]李荣秀，李玥昊，孙跃农.四逆散治疗妇科病临床经验举隅[J].中国民族民间医药,2015(6):145-146.
[8]贺晓芳.王文友教授应用四逆散加减治疗杂病经验[J].河北中医,2014(6):809-810.
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