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关键词：失眠；验案；丁辉主任医师
本文引用格式：王倩 , 丁辉 . 丁辉主任医师治疗失眠验案举隅 [J]. 世界最新医学信息文摘 ,2018,18(72):228-229.
0引言
失眠，是临床常见病、多发病。中医学称之为“不寐”、“不得卧”、“不得眠”等，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证 [1]，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐，可引起患者焦虑、抑郁或恐惧心理，并导致精神活动效率下降， 严重影响人们的日常。现代医学认为其发病与精神因素、睡眠环境、睡眠习惯、躯体疾病、遗传因素、年龄有关 [2]。丁辉主任医师从事中医临床 20 余年，临证崇尚经方，擅长治疗老年疾病、更年期综合征、乳腺增生病、脾胃病等。笔者研究生期间，有幸随丁辉主任医师出诊，今整理其治疗失眠验案 5 则， 以示其验。
1胆郁痰扰胃火炽，化痰利胆清胃热
张某，女，58 岁，2016 年 12 月 13 日初诊。主诉：失眠 8年余，加重半年。病史：患者失眠 8 年余，近半年因饮食不当上症加重，有时连续两三天彻夜不寐。病人甚以为苦，某医生给予口服“舒乐安定 1mg 每天晚上一次”，治疗 3 个月后效果不显。刻下症见：入睡困难，每晚辗转反侧约 1-2 小时方能入睡，平均睡眠为 2-4 个小时，易惊醒，醒后难以入睡， 乏力，头重如裹，双下肢发凉，平素性格急躁、思虑多，食欲旺盛，大便 1-2 天 / 次，成形，小便正常。舌淡红苔黄厚腻，双关脉滑数有力。有糖尿病史 3 年余，血糖控制尚可。辩证为胆郁痰扰型，处方黄连温胆汤加减：
黄连 12g，枳实 15g，陈皮 12g，法半夏 12g，茯苓 15g，竹茹 10g，当归 18g，远志 10g，肉桂 3g，丹参 24g，乳香 9g，泽泻15g，生龙、牡各 30g（先煎），夜交藤 18g，中药 7 付，水煎 400mL分早晚温服，嘱患者低盐低脂糖尿病饮食。
2016 年 12 月 20 日复诊，患者诉服中药后睡眠明显改善，中药配合舒乐安定平均每晚睡眠时间增加至 2-6 小时，身困乏力减轻，仍有双下肢发凉，纳食可，二便正常。舌淡红苔黄， 脉滑。嘱患者可减舒乐安定半片，并配合中药，于上方加减：
黄连 12g，枳实 15g，陈皮 12g，法半夏 12g，茯苓 15g，竹茹 10g，槐米 24g，远志 10g，肉桂 3g，丹参 24g，乳香 9g，泽泻15g，生龙、牡各 30g（先煎），夜交藤 18g，黑附子 6g（先煎），中药 7付，水煎 400mL 分早晚温服。黄连温胆汤加减服药 3 个月， 学生电话随访患者，已不依赖安眠药，睡眠可。
按：《张氏医通·不得卧》：“脉滑数有力不得卧者，中有宿滞痰火，此为胃不和则卧不安也。”《古今医统大全·不寐候》：
“痰火扰心，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁，而致不寐者多矣……有脾倦火郁，夜卧遂不疏散，每至五更随气上升而发躁，便不成寐，此宜快脾发郁，清痰抑火之法也。”患者平素嗜食肥甘厚味，肥甘厚味易生痰湿，痰火郁扰，则夜卧难宁，治疗宜温胆汤变通化裁。痰易与血结，胶质难除，故常于原方中加以活血化瘀之品。
2肝脾不调不得暝，疏肝解郁调肝脾
王某，女，48 岁，2016 年 10 月 18 日初诊。主诉：失眠、焦虑半年，加重 1 周。病史：患者半年前因家庭变故精神压力增加出现失眠、入睡困难，未予重视及诊治，1 周前症状加重，睡前精神亢奋、思虑翩翩、难以入睡，晨起精神差、口苦； 乏困倦怠，时有焦虑、恐惧感，偶腹胀。患者平素月经周期常提前，夹有少量血块，经前腹痛，纳谷不香，大便时干时稀，小便正常。舌淡红，苔白略腻，双寸脉浮滑。与逍遥散加减：
柴胡 12g，生白芍 15g，当归 15g，炒白术 15g，黄芩 15g，法半夏 10g，酸枣仁 30g，生龙、牡各 30g（先煎），小茴香 12g，栀子 12g，中药 6 付，水煎 400mL 分早晚温服。
2016 年 10 月 18 日复诊，患者近 1 周失眠改善，睡前焦虑、烦躁减轻，偶有心慌、心悸，无口干、口苦，纳食可，二便调。舌淡暗，苔白，脉滑细。与前方加减：
柴胡 12g，黄芩 15g，法半夏 10g，炒白术 15g，当归 15g，酸枣仁 30g，生龙、牡各 30g（先煎），党参 15g，炙甘草 6g，赤芍 12g，丹参 24g，五味子 15g，中药 6 付，水煎 400mL 分早晚温服。
2016 年 10 月 25 日三诊，患者睡眠尚可，3 天前不慎感冒，恶寒、怕冷，无发热，鼻塞流清涕，咳嗽痰少。舌淡红，苔白， 脉浮滑。处方：紫苏叶 9g，陈皮 15g，生麻黄 7g，杏仁 6g，桂枝 10g，桑白皮12g，薄荷 6g，乌梅 9g，大腹皮 15g，生甘草 6g，生龙骨 24g（先煎），中药 6 付，水煎 400mL 分早晚温服。半月后患者复诊感冒痊愈，其失眠明显改善。
按：肝性喜调达，而恶抑郁，为藏血之脏，体阴而用阳。若情志不畅，肝木不能调达，则肝体失于柔和，以致肝郁，而肝病最易传脾，当实脾，治宜疏肝解郁，养血健脾。方中以柴胡疏肝解郁，使肝气调达为君药，黄芩清肝热，白芍味酸敛阴，养血缓急，当归养血和血，党参、甘草、白术补气健脾，酸枣仁、生龙骨、生牡蛎安神，纵观全方，可使肝郁得疏，脾弱得复，气血兼顾，肝脾同调也。
3肝肾阴虚湿瘀结，滋阴利湿兼活血
海某某，女，53 岁，2016 年 06 月 07 日初诊。 主诉：失眠、多梦 3 年。病史：患者 3 年前无明显诱因出现失眠、多梦、易醒、醒后难以入睡，伴腰膝酸软、晨起手拘、目干涩、烘热汗出，易激怒，偶饭后心慌，大便 2 次 / 日，外阴湿痒、尿道口灼热，尿黄，无尿频、尿急及肉眼血尿，纳食可。舌暗红少苔，脉滑细，双眼黑眼圈重。尿常规：隐血 2+。患者 5 年前体检发现尿中有隐血，拒绝进一步诊治。辨为肾虚血瘀、湿热不化， 三妙散合六味地黄丸加减：
苍术 12g，黄 柏 15g，怀 牛膝 30g，熟 地黄 18g，炒 山药30g，山萸肉 15g，丹皮 12g，泽泻 15g，蒲黄 15g（包煎），生龙、牡各30g（先煎），灯芯草9g，酸枣仁24g，仙鹤草24g，三七粉6g（冲服），中药 6 付，水煎 400mL 分早晚温服。
2016 年 06 月 14 日复诊。患者夜休较前好转，梦减少， 烘热减轻，饭后心慌减少，腰部酸困、黑眼圈减轻，纳食可，小便后尿道口不适，色黄，大便正常。舌暗苔白，脉沉细。前方加减：苍术 12g，黄 柏 15g，怀 牛膝 30g，熟 地黄 18g，炒 山药30g，山萸肉 15g，丹皮 12g，泽泻 15g，蒲黄 15g（包煎），生龙、牡各30g（先煎），灯芯草9g，酸枣仁24g，仙鹤草24g，三七粉6g（冲服），乳香 3g，茯神 15g，琥珀 3g（冲服），中药 6 付，水煎 400mL 分早晚温服。
按：患者处绝经前后时期，七七天癸将绝，肝肾之阴精逐渐减少，水浅则阳无以附，则出现烘热汗出、腰部酸困、心情烦躁、夜不能寐；情志不调，情志内伤，气机郁滞而致瘀，遂舌质暗、尿中潜血、眼圈发黑；久居潮湿之地，湿热下注，则小便色黄、尿道口不适；舌暗红苔滑，脉滑细为湿热下注、肝肾阴虚兼有血瘀之象，治疗在滋补肝肾、利湿化瘀的基础上加生龙骨、生牡蛎等安神之药。
4邪热内伏卧不宁，养阴透热服之安
胡某某，男，26 岁，2016 年 11 月 01 日初诊。患者半年前感冒后出现入睡困难，约 30-60 分钟方可入睡，梦多，潮热盗汗，手足心热，口唇干涩、欲饮冷水，纳可，大便密结，2-5 日/ 次，质干、艰涩难下，小便正常。舌红苔少，左寸细关细涩尺沉，右寸细关弱尺沉。辩为余邪未清、阴分伏热，与青蒿鳖甲汤加减：鳖甲 24g（先煎），青蒿 12g，地骨皮 12g，丹皮 15g，生龙、牡各 30g（先煎），丹参 24g，玄参 12g，麦冬 18g，生地 12g，酸枣仁24g，6 服，水煎 400mL 分早晚温服。
11 月 08 日复诊，烦热盗汗减轻，口唇干减轻，睡眠好转，入睡时间减少至 20-30 分钟，仍梦多，纳可，二便正常。舌红少苔，寸关脉细，尺脉沉。青蒿鳖甲汤加减共服药 30 余剂， 患者入睡困难、烦热盗汗基本消失。
按：患者发病之前有明显的外感史，失眠系由阴虚邪伏所致。温病后期，阴液已伤，故夜间烦热、入睡困难、口唇干燥、大便密结，治疗以养阴透热、滋补阴液为则。方中鳖甲咸寒，直入阴分，滋阴退热；青蒿苦辛而寒，其气芳香，清热透络，引邪外出。两药相配，滋阴清热，内清外透，使阴分伏热有路可出，共为君药。即如吴瑭自释：“此方有先入后出之妙，青蒿不能直入阴分，有鳖甲领之入也；鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出也。”玄参、麦冬、生地滋阴凉血为臣药，既助鳖甲以养阴退虚热，又能增液行舟，润燥通便。丹皮辛苦性凉，泄血中伏火，为佐药。诸药合用，共奏养阴透热之功。入睡困难， 加生龙牡、酸枣仁重镇安神。
5心肝血虚卧不安，养血活血清虚烦
邢某，女，37 岁，2016 年 09 月 06 日初诊。患者失眠多年，夜间心烦意乱，躁扰不安，易惊醒，大腿内侧麻木，眼角周围散在霜斑样色素沉着，时心慌、头晕。月经周期常退后，量少， 色淡，经期小腹绵绵作痛，纳食一般，大便可。舌淡苔薄白， 脉细弦涩。处方：酸枣仁 30g，茯神 15g，川芎 15g，丹参 24g，当归 9g，陈皮24g，生龙、牡各 30g（先煎），鸡血藤 18g，山萸肉 6g，中药 14 服，水煎 400mL 分早晚温服。2016 年 09 月 27 日复诊，药后睡眠好转，心烦减轻，心慌、头晕较前好转，眼角色斑变淡，大腿内侧麻木消失，纳食可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉弦细。效不更方，继续与上方加减。
按：《金匮要略·血痹虚劳脉证并治篇》：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”《景岳全书·不寐》：“劳倦、思虑太过者，必致血液耗亡。神魂无主，所以不眠。”肝血不足，血不养心， 神魂不安，故不得眠；夜不得眠则心中烦扰，则出现心悸、头晕。方取酸枣仁养肝血兼安神，山萸肉敛肝阴、补肝肾，陈皮、川芎调肝气，丹参、当归、鸡血藤活血化瘀通络，茯神、甘草健脾宁心，知母清虚热，生龙骨、生牡蛎镇静安神。
参考文献：
[1] 周仲瑛 . 中医内科学 [M]. 北京：中国中医药出版社，2007.
[2] 高霖, 陈少玫. 失眠症的病因病机研究进展[J]. 光明中医,2011,26(5):1083-1084.
《丁辉主任医师治疗失眠验案举隅论文》附论文PDF版下载：
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