手术治疗原发性闭角型青光眼的研究进展论文

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　　【摘要】青光眼是全球致盲的主要原因之一，原发性闭角型青光眼是一种以视神经萎缩和视功能损害为共同特征的疾病。原发性闭 角型青光眼的治疗管理在全球不同地理区域存在较大差异。目前，临床对于原发性闭角型青光眼的治疗主要为降眼压，其中手术治疗为 主要手段，可达到控制疾病进展的目的。故本研究从原发性闭角型青光眼流行病学特征与发病机制、手术治疗方法两大方面进行综述，旨在为今后原发性闭角型青光眼手术的进一步改进提供依据。

　　【关键词】原发性闭角型; 青光眼; 手术治疗; 研究进展

　　青光眼是全球范围内导致不可逆转失明的主要原因，也是导致我国视力丧失的第二大原因，据估计，全世界有超过 7600万人患有青光眼，预计到 2040 年将增加到1.12 亿人 [1]。青光眼是全球不可逆失明最常见的原因之一，以进行性视神经萎缩和视功能障碍为主要表现。而原发性闭角型青光眼是最常见的青光眼类型之一，其发病机制较为复杂，不仅与眼部解剖结构有关，还与晶状体、睫状体等异常有关。由于原发性闭角型青光眼分型多样化、并发症相对较高等因素，使得临床对于该疾病的治疗难度增大。目前临床上通常以手术为主，药物、激光为辅，其中激光周边虹膜切除术、超声乳化切除术及其联合手术等手术都是有效的治疗选择。近期研究表明，透明晶状体摘除术在处理闭角型青光眼中具有显著疗效，但对于该疾病的首选治疗方法的争议仍然存在 [2]。故本研究从原发性闭角型青光眼流行病学特征与发病机制、手术治疗方法两大方面进行综述，旨在为今后原发性闭角型青光眼手术的进一步改进提供依据。

　　1 原发性闭角型青光眼流行病学特征与发病机制

　　原发性闭角型青光眼是由于房角急性或慢性关闭引起的一组眼压增高、继而导致视神经不可逆损伤、视野缩小并逐渐致盲的疾病。其多发生在 40 岁以上，以50~70 岁为主，30 岁以下很少发病；且女性的发病率高于男性，这可能与正常女性的前房角偏窄的解剖结构有关[3]。目前，我国原发性闭角型青光眼的患病率为 1.79%，40 岁以上患者占2.5%，与原发性开角型青光眼的比例为 3∶ 1，是我国最常见的青光眼， 其致盲率是原发性开角型青光眼的2.5 倍 [4]。

　　原发性闭角型青光眼房角关闭机制分为单纯瞳孔阻滞型、单纯非瞳孔阻滞型及混合型三种，其中，单纯瞳孔阻滞型是房角关闭的主要因素。房水生成进入后房，同时前房内的房水经由前房角处的小梁网向眼外引流，造成前后房之间出现压力差，生理情况下就会顶推虹膜的瞳孔缘离开晶状体表面，使得房水流入前房，压差得到平衡 [5]。生理性瞳孔阻滞指的就是瞳孔与晶状体的这种相对位置，如果虹膜括约肌与晶状体前囊膜紧密接触就有可能导致病理性瞳孔阻滞，这会造成生理状况下产生的房水，从后房越过瞳孔流向前房的阻力增加，进而使得虹膜后面的压力也随之增高。在易感个体，这个异常升高的压力就会推动相对组织薄弱的周边虹膜向前膨隆，从而关闭房角，堵塞小梁网，导致房水向外流动中断，眼压升高 [6]。

　　原发性闭角型青光眼的形成也包含其他两项因素，一是触发机制的存在，二是眼球的解剖结构异常。触发原发性闭角型青光眼的常见因素包括情感波动、极度疲劳、长时间近视用眼、暗光下用眼及各种全身性疾病。有研究指出，原发性闭角型青光眼的发生与其自身独特的解剖结构密切相关，角膜小、前房浅、房角窄、眼轴短、晶状体较厚且位置靠前、虹膜高褶、睫状体阻滞和脉络膜血管内压上升都是疾病的潜在的风险因素[7]。随着年龄的逐渐增长，晶状体的厚度和曲率都在增大，使得晶状体的位置相对前移，所带来的这些解剖结构的变化也引起了睫状体明显发生旋转等的变化，而玻璃体内的液体交换、睫状体结构、脉络膜厚度和体积变化也影响着晶状体的前移，进一步导致眼前段更加狭窄，继而房角变窄、前房变浅，所有的这些因素共同引起房水引流受阻，最终引起眼压升高。

　　2 原发性闭角型青光眼手术治疗方法

　　2.1 解除瞳孔阻滞的手术

　　2.1.1 激光周边虹膜切除术激光周边虹膜切除术是一 种通过直接切除周边虹膜，在虹膜根部创建孔洞来实现前后房的沟通连接，从而解除瞳孔阻滞的手术方法。进行激光周边虹膜切除术后，患者前后房的压力能够达到稳定状态，可有效避免闭角型青光眼的再次发作，在急性原发性闭角型青光眼中效果更为明显。王瑾瑜 [8] 通过研究 150 例原发性闭角型青光眼患者，对照组采用常规药物治疗，观察组在常规治疗的基础上实施激光周边虹膜切除术治疗，研究发现激光周边虹膜切除术可以降低眼压、加深前房、打开房角并提高视力，并且该手术方法相对简单，对患者眼部组织损伤小，术后并发症少，术后恢复良好，因此具有较高的临床价值。患者发生急性闭角型青光眼后，在通过药物充分降低眼压并且确保角膜清晰后，应尽快进行激光周边虹膜切除术。对于发生单眼房角关闭的患者，是否对其另一眼进行预防性激光周边虹膜切除术，还存在争议。激光周边虹膜切除术可有效预防和治疗原发房角关闭和原发性闭角型青光眼，并通过抑制原发房角关闭向原发性闭角型青光眼的发展，降低原发房角关闭和原发性闭角型青光眼患者在暗室实验中诱发眼压升高的风险 [9]。激光周边虹膜切除术在局部麻醉下进行，使用缩瞳剂来引起瞳孔的收缩，从而使虹膜基质变得更薄，更易于穿透。总体而言，亚洲眼通常使用氩激光和掺钕钇铝石榴石（Nd:YAG）激光进行激光虹膜切除术，氩激光的能量在褐色的亚洲虹膜中更容易被吸收，会减少总体激光能量的消耗。虹膜穿透是通过观察到一团混有虹膜颗粒的房水缓慢膨胀进入前房，同时外周前房深度增加来指示。进行激光周边虹膜切除术的眼睛中近 1/3 可能会出现暂时性眼内压升高，这是由于虹膜颗粒和碎片释放，这些颗粒阻碍了房水的流出。虹膜切开术后房角仍然闭合可能是由于小梁损伤导致眼内压持续升高，这种情况下即使已经完成虹膜周切术，但仍需要使用降眼压药物或进行滤过手术。

　　2.1.2 外科虹膜切除术 外科虹膜切除术现在在很大程度上已经被激光外周虹膜切开术所取代。但是，当角膜水肿没有得到充分缓解，不能进行激光虹膜切除手术时，外科虹膜切除术仍可以发挥作用，比如在合并有晶状体混浊的二次瞳孔阻滞的情况下，或者在因各种原因无法配合激光手术的患者，此术式通常选择在颞部周边角膜处进行一次 2~3mm的部分厚度切口，也可以在有结膜切除后的角膜缘处进行切口操作。

　　2.1.3 激光外周虹膜成形术激光周边虹膜成形术可用 于解除除瞳孔阻滞以外的机制导致的房角关闭，如高褶虹膜型，适合房角粘连范围小的患者。激光周边虹膜成形术治疗是采用氩离子激光，使用大光斑、低能量、较长的曝光时间对虹膜根部进行激光照射，使局部虹膜变薄，增宽房角，减少因高褶虹膜导致的接触性房角关闭。激光周边虹膜成形术通过向外周虹膜施加能量，机械性地拉开虹膜与角膜之间的房角，使房水通过增宽的房角增加排放，从而降低眼内压 [10]。对于陈旧性房角关闭的患者，激光周边虹膜成形术是减轻眼内压的一种手术方式的选择，特别是当存在全身用药的禁忌证或其他医学治疗无效时。在已有开放虹膜切开口而残余的房角关闭仍存在的情况下，也可以考虑使用激光周边虹膜成形术。激光周边虹膜切除术在降低眼内压方面的成功率报告很高，NARAYANASWAMY[11]的一项随机对照试验结果显示，激光周边虹膜成形术在降低眼内压方面明显优于药物治疗；而在对于激光周边虹膜成形术治疗高褶虹膜综合征的治疗效果存在一些争议，其主要原因是，各研究入选对象的青光眼严重程度不同，如高褶虹膜综合征导致的房角粘连范围、眼压高低、视神经损害程度等存在差异。

　　2.2 晶状体摘除术 瞳孔阻滞被认为是原发性闭角型青光眼发病的核心机制，而晶状体的膨胀和其相对位置的前移则是导致瞳孔阻滞的重要因素。晶状体摘除术可以通过直接摘除晶状体，或间接利用白内障超声乳化术（Phaco）中的震荡和灌注液的冲洗效果，以及粘弹剂的机械分离能力，增加前房的深度和房角的开放角度，增加眼前段空 间，促进房水流出，减少原发性闭角型青光眼的发病的 可能性；或直接利用 Phaco的超声能量使睫状体上皮细胞变性坏死，直接减少房水的生成，达到降眼压的目的 [12]。在当前的临床实践中，超声 Phaco联合人工晶体植入是常用的手术方法，此手术中，使用直径不超过 1mm的人工晶体来替代膨大前移的晶状体，这就导致虹膜- 晶状体 膈后移，从而加深了原发性闭角型青光眼患者的前房深 度，消除了瞳孔阻滞的因素，有效地降低眼内的压力；此外，Phaco 还拥有对眼部伤害较小、术后前房眼压稳定等多项优势，能够显著减轻术后炎症反应，同时可促进术 后快速恢复，且安全性高，被认为是目前降低眼压和治疗原发性闭角型青光眼的有效手段。现阶段，单纯使用 Phaco 和 Phaco的联合抗青光眼手术，甚至包括透明晶状 体的摘除，都被逐步引入到原发性闭角型青光眼的外科 治疗中。

　　2.2.1Phaco联合人工晶体植入近年来的临床实践中，Phaco结合人工晶体植入手术已成为治疗原发性闭角型青光眼合并白内障患者的主流方法，相比周围虹膜切除术来说，对眼压的控制效果更佳。ONG等 [13] 研究结果显示， Phaco的临床疗效更好，应该视为原发性闭角型青光眼的一线治疗；研究报告中显示，在轻度到中度的患者中，进行白内障手术后眼内压和药物使用显著减少，白内障摘除后眼内压的降低幅度约 5mmHg （1mmHg=0.133kPa），药物使用减少 60%。临床实践证明，使用 Phaco来治疗原发性闭角型青光眼合并白内障，可以有效地消除瞳孔阻滞、加深前房深度、降低眼压、恢复视力，并且手术后的并发症较少、安全性也较高 [14]，这可能是因为， Phaco与其他联合手术具有以下优势：①此手术可以一次性治疗原发性闭角型青光眼和白内障这两种疾病，避免了二次手术的发生，减少了患者的经济压力和对眼睛的二次伤害；②手术操作时间短且较简单，最大程度地减少了手术造成的对患者眼组织和角膜内皮细胞的伤害，降低了术后并发症的发生率；③此手术术后不需要缝合，术后手术切口可以直接密闭，滤过泡的影响几乎不计，可以有效预防角膜散光等不良事件的发生，有助于患者的视力早日恢复；④手术切口小，对眼球造成的损伤也相对较小，相对缓解了患者的疼痛，术后恢复也较快，缩短了治疗周期 [15]。对于严重的原发性闭角型青光眼患者来说，单纯的 Phaco手术降低眼压的效果可能不够，可能需要再次使用抗青光眼药物或者再次行抗青光眼手术来控制眼压。

　　2.2.2 Phaco 联合房角分离术 对于那些药物难以控制且视功能受损的原发性闭角型青光眼合并白内障的患者，仅仅依赖单纯 Phaco 无法有效控制眼压，且术中与术后还可能出现伤口渗血、浅前房等并发症，会对患者手术效果和预后产生不良影响，因此通常会联合其他手术来加强控制效果。Phaco吸除了膨胀变大、位置前移的晶状体，并植入了新的人工晶状体，加深了前房，解除了瞳孔阻滞，从而消除了致病的主要危险因素，尤其是房角分离术治疗后，房角被分离，粘连闭合的房角被打开，重新构建了周边房角正常的空间结构，也重新构建了房水循环的生理通道，加宽了房角宽度和加深了前房深度，进一步减轻和改善了瞳孔阻滞，促进了房水外流和眼压降低；被分离的房角还能在一定程度上解除周边虹膜前粘连（PAS），有效改善房水循环，恢复小梁网滤过功能，促进患者视功能恢复。赵珊 [16] 等研究中通过回顾性分析将患者分成两组，对照组使用微切口 Phaco 治疗，观察组使用房角分离术联合微切口 Phaco 治疗，结果发现，与对照组比较，观察组患者治疗术后疗效更明显，可以有效降低眼压，促进视力恢复，并发症发生率也较低，证实了该联合术式治疗原发性闭角型青光眼合并白内障的有效性。

　　目前，临床上手术操作时多用冲洗针头经角膜上的切口进入前房，然后对准房角注射粘弹剂，使其钝性分离；术中使用的粘弹剂还具有一定的保护作用，同时还可后压虹膜根部，分离粘连或者关闭的房角，重建房水循环的生理通道；最后冲洗的平衡盐溶液产生的压力与房角分离的效果相似，进一步解除了周边虹膜前粘连，促进房水外流，从而降低眼内压和散光度，并促进患者视力的恢复。相较于滤过性手术，房角分离术术中仅需分离房角而无需切除小梁组织，其手术步骤更为简洁，手术切口也相对较小，对角膜造成的损害也更为轻微，因此极大地减少了术后浅前房、恶性青光眼等并发症的发生 [17]。但是对于病程较长、小梁网与虹膜长期粘连的患者来说，其房角粘连牢固，采用联合治疗的效果可能不佳。

　　2.2.3 透明晶体摘除术 对于一些存在明显白内障的患者，晶状体摘除是合理的治疗选择。但是，在没有明显白内障的情况下，是否应该进行透明晶状体摘除术，以及何时进行摘除的适应证仍然存在争议。AZUARA-BLANCO等的 [18] 一项多中心随机对照试验表明，早期晶体摘除可能起到一定作用，透明晶状体摘除术相较于激光周边虹膜切除术加局部药物治疗更有效，能够加深前房、开放房角、降低眼压、提高视力，且术后使用抗青光眼药物的次数减少，术中并发症的发生率降低，再次行抗青光眼手术的概率也降低。虽然报告变化的相关性很难量化，但患者总体的健康状况、视力损害、视力丧失及青光眼特有的症状都有所改善，即使行透明晶状体摘除术的患者没有患有白内障，但患者术后的生活质量仍得到了改善，成本效益更高，可以考虑作为一线治疗的一种选择。但是对于部分年轻患者，其对视力要求较高，早期摘除晶状体必须考虑对调节的丧失，患者失去了自身晶状体的调节作用，就会导致远视。因此，不应该盲目推行透明晶状体摘除术。

　　2.3 小梁切除术小梁切除术是青光眼滤过性手术的代表术式之一，直接在眼球壁上打造一个切口，治疗效果确切。临床实践表明，针对术前房角粘连关闭范围≥180° 且小梁网功能已经丧失的高眼压患者，小梁切除术发挥着重要作用，这种手术可以单独进行，也可以与晶体摘除术相结合，小梁切除术的滤过性强，在青光眼的治疗中具有良好的治疗效果，但术后发生浅前房、角膜水肿等并发症的风险较高，且预后可能会存在滤泡功能丧失的情况，导致眼压恢复效果降低 [19]。为了减少并发症的发生，临床上开始在术中使用抗代谢物 [ 如 5-氟尿嘧啶（5-Fu）、丝裂霉素（MMC）] 进行小梁切除术，可以预防术后早期由于滤过功能过强而导致的浅前房和低眼压，也可以抑制成纤维细胞增长，控制伤口的愈合速度，减少滤过泡的瘢痕化，从而有效降低术后的高眼压，提高手术的成功率 [20]。闭角型青光眼急性发作后，尤其是在原发性闭角型青光眼的进展期或者绝对期的病例中，如果通过抗青光眼药物和激光治疗后，仍无法获得满意的眼内压控制，可以考虑进行小梁切除术。

　　2.4 其他手术方式 除了上述手术之外，还有其他手术方法用来治疗原发性闭角型青光眼，比如青光眼引流物植入术、睫状体光凝术（ECP）、微创白内障手术（MIGS）。其中 MIGS是白内障手术的新型手段，这些微植入物的共同原理是通过切除部分眼球小梁组织来降低眼压。迄今为止，MIGS根据其作用机制和部位分为 4类，即小梁网 -Schlemm管类、葡萄膜巩膜外流类、结膜下引流类、减少房水生成类，现在大部分适应证限于开角型青光眼。但目前缺乏来自随机对照试验和较长时间随访的数据，所以 MIGS 是否在轻度闭角型青光眼中起作用还有待观察。

　　3小结与展望

　　原发性闭角型青光眼的发生通常是因为周围虹膜堵塞了小梁网或者与小梁网形成了持久的粘连，这导致房水向外排出受阻，进而引发眼压上升，对视神经造成损伤，影响视野。房角关闭是由于将虹膜推向前的力和将虹膜拉向小梁网的力作用造成的。目前对于原发性闭角型青光眼的治疗以手术治疗为主，其中激光手术、青光眼白内障联合手术是初期治疗的有效手段，急性发病、房角功能尚可的患者通过单纯 Phaco 或 Phaco 联合房角分离术可有效降低眼压；对于复杂的急性闭角型青光眼发作期患者可以选择Phaco 联合滤过性手术降低眼压。但随着技术的不断发展，新型的手术技术也逐渐显示出潜在的治疗价值，如 MIGS和微创白内障手术的研究，有望拓展更多的治疗选择，提高手术的安全性和患者的生活质量。总之，对于原发性闭角型青光眼的治疗研究，已经取得了不错的进展，但仍然存在挑战和未知领域。通过不断深入的科研和技术创新，可以更加精准和有效地治疗青光眼，为患者带来更好的视觉健康和生活质量。

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