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摘 要： 患者，女，87 岁，因受凉后出现阵发性咳嗽，咳多量白色泡沫痰，不易咳出 5 天，以“慢性支气管炎并肺部感染、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病”收住院，既往无青光眼病史，有“2 级高血压”病史 6 年， 头孢菌素类药物过敏史。
关键词： 雾化；青光眼；异丙托溴铵；沙丁胺醇
作者：陶东红 . 异丙托溴铵联合沙丁胺醇雾化吸入致闭角型青光眼不良反应 [J]. 世界最新医学信息文摘 ,2018,18(67):168-169.
1治疗方法
入院后给予注射用多索茶碱 0.2 g、痰热清注射液 30mL、注射用乳糖酸阿奇霉素 0.5 g，1 次 / 天静脉滴注；注射用单硝酸异山梨酯 25 mg 加入 5% 葡萄糖注射液 50 mL，1 次 / 天静脉泵入，同时合用 1 mL 吸入用异丙托溴铵溶液剂（爱全乐，2 mL:500 ug，国药准字 J20130135）、吸入用硫酸沙丁胺醇溶液 1.25 mL（万托林，2.5 mL:5 mg，国药准字H20160660）、吸入用布地奈德混悬液 1 mg，2 次 / 天雾化吸入。次日患者感头痛不适，停用注射用单硝酸异山梨酯； 第三日仍感头痛不适，轻度恶心，未吐，早晨停用多索茶碱， 持续头痛，出现左眼球结膜充血，查双侧瞳孔不对称，右： 左 =2:4。
下午停用雾化药物，请眼科会诊专科检查：左侧睑结膜充血（++），左上睑内翻倒睫（部分），左角膜轻混， 对光反射消失，诊断为：左眼急性闭角型青光眼；双结膜炎。建议给予甘露醇注射液 125 mL，静滴；布林佐胺注射液滴眼液，一日 3 次，滴眼；毛果芸香碱眼液 1 次/10 分钟，4 次后，1次 / 半小时，3 次后观察瞳孔。第四日给予吸入用硫酸沙丁胺醇溶液 1.25 mL，一日 3 次雾化吸入，无不适。
每日请眼科会诊对症治疗，患者头痛症状明显好转，无恶心呕吐，仍左眼视物模糊。共住院 11 天，肺部感染等呼吸内科专科情况明显好转，左眼不适症状较前减轻，有光感，视力仍未恢复。眼科查体：双眼外观（-），右眼前房浅，晶体混浊，左眼角膜水肿，前房浅，瞳孔散大，直径约5 mm，晶体混浊，左眼对光反应，眼底窥不进，眼科会诊诊断：双眼闭角性青光眼（慢性）（左眼急性发作）、双眼并发性白内障。
2讨论
异丙托溴铵是强效抗胆碱药的一种，其对于支气管的平滑肌具有相对较高的选择性，在对支气管平滑肌进行松弛的的作用较强，临床主要用于对慢性阻塞性的肺部疾患（如肺气肿以及慢性支气管炎等疾患）所引起支气管方面的痉挛以及喘息症状起到缓解作用，并可作为维持用药，及用于支气管哮喘的防治。对于支气管的扩张作用主要是依赖于局部药物浓度的作用，因口服药液通常不易被胃肠道所吸收，因此主要是通过应用雾化吸入进行给药治疗 [1-2]。临床试验中常见的不良反应有心动过速、头痛、咳嗽、视物模糊、恶心、呕吐等。
个别病例报道在使用了本产品后会发生皮疹、荨麻疹、支气管痉挛、血管性水肿、口咽部的水肿以及其他过敏反应等不良症状。此外，沙丁胺醇作为选择性的肾上腺素 β2 受体激动剂的一种，其能够选择性地使支气管的平滑肌上肾上腺素β2 受体激动，在支气管的扩张效果方面相对较强。因异丙托溴铵和沙丁胺醇不同的作用机制与特点，临床上可合用于对慢性阻塞性的肺部疾病等进行治疗。异丙托溴铵联合沙丁胺醇进行雾化吸入治疗可使诱发急性青光眼可能性增高 [3]，但到目前因异丙托溴铵与沙丁胺醇联用雾化吸入所致青光眼不良反应相对较为少见；慢性阻塞性肺病以及哮喘患者对于其发生青光眼的早期症状表现，如视力出现下降、视物方面模糊以及头痛等相对较不敏感，因此导致青光眼发病被患者所忽视。可能机制为：异丙托溴铵是一种强效高选择性的抗胆碱药，其可对瞳孔的括约肌Ｍ受体进行阻断，促使瞳孔扩散并使前房角受到压迫，使房水的回流受到阻碍并使眼压提高；而沙丁胺醇作为选择性 β2 受体激动剂的一种，其可通过被角膜以及结膜所吸收，导致瞳孔部分扩散，使眼后房至眼前房房水的循环通路受到阻塞，同时虹膜外周向前移，致使房水的外流受阻，结合使眼压升高并导致发生闭角型的青光眼 [4]。此外， 沙丁胺醇还能使 35％的房水增加 [5]。
在 Kalra 等人 [6] 的研究中，通过对 46 例患者展开双盲实验，对其中单独使用雾化吸入一种药品，患者的眼压影响相对不显著，在二者进行联用雾化吸入治疗后眼压显著增加，使得急性青光眼诱发的可能性增高。在个别报道中，在患者雾化应用抗胆碱能药物治疗的过程中，会发生视力下降以及发生狭角性青光眼等相关的症状，在目前的研究中还未有明确数据表明雾化吸入爱全乐和眼部的不良症状之间的因果关系。对于不良反应情况也需要考虑到是在治疗中部分患者的在雾化爱全乐过程不慎使药液带入到眼睛中所引起。
因此，对于雾化操作指导需要规范， 同时嘱咐患者在雾化后需要对面部以及洗手进行清洁 [7-10]。异丙托溴铵和沙丁胺醇二者在合用的雾化吸入治疗时，可能增加急性青光眼诱发的可能性，因此需要医务人员在临床的实际操作中进行注意，对患者做到详细询问地家族史，既往病史以及用药史等，同时对于高危患者也需要提前对青光眼可能导致不良的症状进行告知；对合并存在哮喘或是慢性阻塞性肺部疾病患者需要谨慎用药，同时用药过程密切地关注患者的变化。同时尽量地避免雾化治疗中同时应用异丙托溴铵与沙丁胺醇。在进行雾化治疗时，也需要尽量地避免药液或是气雾直接进入眼睛中 [11-13]。
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