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【摘要】目的探究小剂量艾司氯胺酮和右美托咪定分别对剖宫产术后产妇疼痛数字量表（NRS）、爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）及应激反应指标的影响。方法选取2022年1月至12月汕头潮南民生医院收治的98例行剖宫产的产妇，依据随机数字表法分成对照组（49例，术后即刻选择右美托咪定开展静脉镇痛）、观察组（49例，术后即刻选择小剂量艾司氯胺酮开展静脉镇痛）。观察两组产妇术后不同时间的NRS、EPDS评分，术前与术后1 d的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）及心率（HR），以及术后随访期间不良反应发生情况。结果术后2 h~2 d两组产妇NRS评分均呈先升高后降低趋势，且观察组均显著低于对照组；术后1~9 d对照组产妇EPDS评分呈先升高后降低趋势，观察组呈降低趋势，且观察组各时间点EPDS评分均显著低于对照组；与术前比，术后1 d两组产妇SBP、DBP、HR水平均显著下降，且观察组显著低于对照组（均<;0.05）。随访期间两组产妇不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（>;0.05）。结论和右美托咪定相比，小剂量的艾司氯胺酮能更好地减轻剖宫产术后产妇的疼痛，缓解其忧郁情绪，促进产妇术后血流动力学水平恢复稳定，且安全性良好。
【关键词】艾司氯胺酮,右美托咪定,剖宫产,疼痛,抑郁,血流动力学
分娩属于一个自然的生理过程，对缺乏生产经验的产妇而言，分娩期间的疼痛感能加重其心理负担。当前剖宫产已经逐渐成为临床一类常见分娩方法，而分娩后短期内，切口及宫缩会导致产妇出现剧烈疼痛，使产妇心理与生理遭受双重折磨。因此，术后能否做好有关镇痛工作会直接关系到产妇身心状态。右美托咪定属于一类新型的高选择性“2受体激动剂，可通过激活突触前“2受体，对兴奋性神经递质的释放产生抑制，达到镇静、抗焦虑效果[1]。艾司氯胺酮可通过抑制谷氨酸对N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体的激活，减弱神经元活动，进而产生镇痛作用[2]。本研究旨在比较小剂量艾司氯胺酮和右美托咪定对剖宫产产妇术后疼痛及忧郁的影响，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料依据随机数字表法将2022年1月至12月汕头潮南民生医院收治的98例行剖宫产的产妇分成两组，各49例。对照组产妇年龄22~38岁，平均（28.25±2.46）岁；孕周36~41周，平均（38.72±0.90）周；美国麻醉医师协会（ASA）[3]分级：Ⅰ级28例，Ⅱ级21例。观察组产妇年龄21~39岁，平均（28.46±2.35）岁；孕周36~40周，平均（38.50±1.22）周；ASA分级：Ⅰ级28例，Ⅱ级21例。两组患者年龄、孕周及ASA分级等一般资料相比，差异无统计学意义（>;0.05），组间可比。纳入标准：①符合《正常分娩指南》[4]中诊断标准；②符合剖宫产手术指征；③初产妇，且是单胎足月妊娠；④ASA分级Ⅰ~Ⅱ级。排除标准：①存在重度系统性疾病；②凝血功能存在异常；③对本研究中药物过敏；④孕期存在重度并发症或者基础病；⑤胎儿存在基因疾病或者先天疾病。研究已经汕头潮南民生医院医学伦理委员会审核，并批准实施，同时获得产妇及其家属知晓并签署知情同意书。
1.2麻醉方法两组产妇入室之后需做好术前的常规准备工作，开展心电监测，经鼻导管给氧，控制氧流量处于3~5 L/min范围内，在上肢开放外周静脉通路，输注8~10 mL/（kg·h）的复方氯化钠注射液（浙江康吉尔药业有限公司，国药准字H20113239，规格：500 mL/瓶）开展扩容处理。产妇采用侧卧体位，将脊柱位置充分暴露，在L3-4的蛛网膜下腔进行穿刺处理，然后将0.5%的盐酸罗哌卡因注射液（AstraZeneca AB，注册证号H20140763，规格：10 mL∶100 mg）2 mL注入，确保麻醉水平达到T8开始手术。结束手术后予以静脉镇痛，其中对照组产妇予以1μg/kg体质量枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格：1 mL∶50μg）+0.3μg/kg体质量盐酸右美托咪定注射液（扬子江药业集团有限公司，国药准字H20183219，规格：2 mL∶0.2 mg）+10 mg盐酸托烷司琼注射液（山西普德药业有限公司，国药准字H20080601，规格：5 mL∶5 mg）+100 mL复方氯化钠注射液的静脉镇痛方案。观察组产妇予以1μg/kg体质量枸橼酸舒芬太尼注射液+0.5 mg/kg体质量盐酸艾司氯胺酮注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20193336，规格：2 mL∶50 mg）+10 mg盐酸托烷司琼注射液+100 mL复方氯化钠注射液的静脉镇痛方案。两组均采取一次性使用输注泵（苏州灵岩医疗科技股份有限公司，国械注准20173144165，型号：LY-1），背景输注剂量是2 mL/h，产妇的自控镇痛剂量是2 mL，锁定时间是30 min。两组术后均随访9 d。
1.3观察指标①疼痛数字量表（NRS），分别在术后2 h~2 d对两组NRS得分展开评定，满分10分，得分越高，即疼痛越为强烈[5]。②爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）评分：分别在术后1~9 d对两组EPDS得分展开评定，问卷内总共包含问题10个，满分30分，得分高，即忧郁情绪越重[6]。③血流动力学：分别在两组术前和术后1 d采取心电监护仪（武汉蓝鸥医疗设备有限公司，型号：M-9000E）检测收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）水平；④不良反应：包含头晕、恶心呕吐、嗜睡及瘙痒等发生情况。
1.4统计学方法采用SPSS 23.0统计学软件处理数据，计量资料均经K-S法检验证实符合正态分布且方差齐，以(x±s)表示，两组间比较行t检验，多时间点间比较采用重复测量方差分析，两两比较采用SNK-q检验；计数资料以[例(%)]表示，行χ2检验。以<;0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1两组产妇NRS评分比较术后2 h~2 d两组产妇NRS评分先升高后降低，观察组NRS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（均<;0.05），见表1。
2.2两组产妇EPDS评分比较术后1~9 d对照组产妇EPDS评分先升高后降低，观察组EPDS评分逐渐降低，观察组EPDS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（均<;0.05），见表2。
2.3两组产妇血流动力学指标比较与术前比，术后1 d两组产妇血流动力学指标均下降，观察组下降幅度更大，差异均有统计学意义（均<;0.05），见表3。
2.4两组产妇不良反应发生情况比较对照组与观察组不良反应总发生率比较（8.16%vs 10.20%），观察组更高，但差异无统计学意义（>;0.05），见表4。
3讨论
剖宫产作为目前分娩期间使用较多的方法，术后产妇面临的主要问题为疼痛控制，过度疼痛可在一定程度上影响产妇术后心理，致使其出现忧郁、焦虑等不良情绪。产后忧郁主要发生在分娩后10 d内，且发病高峰一般在3~5 d，剖宫产术后通过有效镇痛措施能改善母体的代谢水平，减轻疼痛，预防忧郁，但有关术后镇痛药物的选择临床仍存在一定争议。
右美托咪定是有效的α2-肾上腺素受体激动剂，有着良好地抗交感、镇静及镇痛作用，能将疼痛信号的传导过程阻断，进而有效减轻机体的疼痛程度，但该类药物使用后的药效时间作用较短，仅为2 h左右，因此，镇痛效果有限[7]。艾司氯胺酮作为一类非竞争NMDA受体有关拮抗剂，镇痛作用无剂量依赖性，仅采取小剂量就能使得中枢敏感化减轻，对于机体的痛觉传导通路起到良好的抑制效果，从而提高疼痛阈值，且和右美托咪定相比，其用药后的药效作用时间较长，能达到24 h以上，进而发挥更为稳定、持久、理想的镇痛效果[8]。NRS评分是评定镇痛效果最直观的一项指标。郑继根等[9]对210例拟行剖宫产的产妇展开分析，分别予以右美托咪定、艾司氯胺酮镇痛，结果发现艾司氯胺酮组在术后不同时间的疼痛得分均低于右美托咪定组，从而表明了艾司氯胺酮在剖宫产中应用的可行性。在本研究中，术后2 h~2 d两组产妇NRS评分均先升高后降低，观察组更低，进一步证明了艾司氯胺酮镇痛效果的持续性和稳定性。产妇于分娩之后的机体激素含量、神经递质及其他因素改变均能导致忧郁情绪，且急性疼痛也能一定程度引发忧郁情绪。EPDS属于临床公认产后忧郁的主要评估量表，本次研究通过观察该量表变化发现，术后1~9 d对照组产妇EPDS评分先升高后降低，观察组逐渐降低，且观察组不同时间点均低于对照组，说明和右美托咪定相比，小剂量的艾司氯胺酮能更好地减轻产妇的产后忧郁情绪。考虑原因是，艾司氯胺酮在起到镇痛效果的同时，其也属于一类抗抑郁药物，能对海马体产生直接作用，使得NMDA受体阻断，提升脑源性的神经营养因子分泌量，提高神经的可塑性，促进突触产生，进而迅速起到抗抑郁效果[10]；而对照组产妇EPDS得分降低的原因可能和右美托咪定作为右旋异构体的美托咪定，有着一定镇痛和镇静效果，能一定程度缓解疼痛和应激反应所致的抑郁等负面情绪有关，但该药无抗抑郁的药理机制，因此使用后对于产妇抑郁情绪的改善效果不佳。
SBP、DBP、HR属于临床评估机体血流动力学的常见指标，产妇多受产前宫缩痛、恐慌、焦虑等生理与心理及剖宫产手术等各种因素影响，常可导致产妇出现血压升高、HR加快等表现。本研究中，与术前比，术后1 d两组产妇血流动力学指标下降，且观察组下降幅度更大，表明相较于右美托咪定，艾司氯胺酮可更好地促进产妇剖宫产术后血流动力学水平的恢复。这可能是因为，艾司氯胺酮作为氯胺酮的异构体，其镇痛效果是氯胺酮的2倍，其可通过非竞争性抑制NMDA受体来减轻中枢敏化和痛觉过敏；其次，其还可减少γ-氨基丁酸的释放，削弱抑制性中间神经元对突触前谷氨酸能神经元的抑制作用，从而恢复兴奋性突触活动，进而促进产妇机体各项血流动力学水平恢复[11]。但由于目前尚无确切报道证实该结论，故还需进一步探讨。此外，本研究中，艾司氯胺酮的应用剂量较小，在机体中的清除率较高，成瘾性低，不易产生不良反应，即便产生不良反应，症状多较轻微，停药后能自行恢复，用药安全性良好；右美托咪定使用后的药物作用时间较短，能维持产妇在一个轻度镇静状态，一定程度上减轻其紧张情绪，同时不存在呼吸抑制作用，不良反应较少，安全性较高。因此，本研究随访期间，两组产妇头晕、恶心呕吐、嗜睡及瘙痒等镇痛不良反应总发生率相比，差异无统计学意义，这反映出两种药物用于术后镇痛期间的安全性相当。
综上，和右美托咪定相比，小剂量的艾司氯胺酮能更好地减轻剖宫产术后产妇的忧郁情绪，缓解其疼痛，促进产妇术后血流动力学水平恢复稳定，且安全性良好。然而本研究还存在样本纳入范围局限，且受到时间因素限制未对产妇产后开展深入远期随访等不足，导致最终得出的结果不够全面，因此，仍需日后临床继续研究以进一步论证以上结论，为临床实践发挥指导作用。
参考文献
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