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【摘要】目的 探讨经鼻高流量呼吸湿化联合呼吸肌康复训练对慢性阻塞性肺疾病(COPD )急性加重期患者血气指标、氧化应激 指标及炎症因子水平的影响。方法 选取 2021 年 7 月至 2022 年 8 月中国人民解放军海军第九七一医院收治的 74 例 COPD 急性加重期 患者， 据随机数字表法分为对照组(37 例， 无创正压通气治疗) 和观察组(37 例， 经鼻高流量呼吸湿化治疗) ，治疗期间均进行呼吸肌 康复训练。比较两组患者治疗 48 h 后临床效果，治疗前与治疗 48 h 后血气指标、氧化应激指标及炎症因子。结果 治疗 48 h 后观察组 患者临床总有效率高于对照组。与治疗前比，治疗 48 h 后两组患者血氧饱和度( SaO2 )升高，观察组高于对照组;呼气末二氧化碳分压 (PETCO2 )降低， 观察组低于对照组。与治疗前比， 治疗 48 h 后两组患者血清超氧化物歧化酶(SOD )水平升高， 观察组高于对照组; 而血清丙二醛(MAD )、肿瘤坏死因子 -α(TNF-α ) 、白细胞介素 -8(IL-8 )水平均降低，观察组低于对照组(均 P<0.05 )。结论 经 鼻高流量呼吸湿化联合呼吸肌康复训练治疗 COPD 急性加重期患者，其疗效显著，可改善血气指标，减轻炎症、氧化应激反应。
【关键词】慢性阻塞性肺疾病,无创正压通气,经鼻高流量呼吸湿化,氧化应激,炎症因子
慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是一种以不完全、可逆的气流受限为特点 的疾病，而处于急性加重期患者大多伴随通气、换气功能 障碍，并会产生缺氧，诱发氧化应激反应，影响患者免疫 力，故及时有效提高通气量是治疗 COPD 急性加重期的 关键。临床常用无创正压通气治疗 COPD 急性加重期患 者，主要是利用正压通气原理辅助患者进行呼吸，可纠正 低氧血症，改善患者呼气功能，但由于接触方式、呼吸管 道等因素的影响，对于患者的舒适度较差，且易发生误 吸、面部压伤等并发症。经鼻高流量呼吸湿化治疗是经鼻 导管进行辅助呼吸治疗，可改善气道环境，利于咳痰，降 低肺炎发生风险 [1] 。此外，在治疗的基础上联合呼吸康复 训练可提高 COPD 急性加重期患者的吸气肌力量和耐力， 缓解呼吸困难症状，提高其运动耐力，保持患者生理机能 稳定性，减少急性加重期的发生风险，促进患者康复 [2]。 基于此，本研究旨在探讨经鼻高流量呼吸湿化联合呼吸 肌康复训练对 COPD 急性加重期患者的影响，现报道 如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取 2021 年 7 月至 2022 年 8 月中国人 民解放军海军第九七一医院收治的 74 例 COPD 急性加重期患者，据随机数字表法分为对照组(37 例)和观察 组(37 例)。对照组患者中男性 21 例，女性 16 例;年 龄 49~79.平均(61.15±1.28)岁。观察组患者中男性 20 例，女性 17 例;年龄 50~80 岁，平均(61.21±1.32)岁。 两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05 )， 组间可进行对比分析。纳入标准：符合《慢性阻塞性肺疾 病诊治指南(2013 年修订版)》[3] 中 COPD 急性加重期的 相关标准者;无面部创伤，意识清晰者;入组前动脉血二 氧化碳分压(PaCO2 )>50 mmHg( 1 mmHg=0.133 kPa)者 等。排除标准：合并其他肺部疾病者;呼吸、心脏骤停， 需紧急治疗者;自主呼吸微弱，处于昏迷状态者;严重呼 吸衰竭者等。本研究已通过中国人民解放军海军第九七一 医院医学伦理委员会批准，所有患者及家属均签署知情同 意书。
1.2治疗与护理方法
1.2.1 治疗方法 两组患者均进行扩张支气管、化痰、平 喘等常规治疗，对照组患者在常规治疗的基础上使用无 创呼吸机(伟康股份有限公司，型号：BiPAP A30)实施 无创正压通气治疗，通气模式设定为 S/T，患者取仰卧 位，应用口鼻面罩，设置呼吸频率 16 次 /min，呼气压 力 4~6 cmH2O( 1 cmH2O=0.098 kPa)，吸气压力初始量 12 cmH2O，逐步增加至 18 cmH2O，吸氧浓度 50%，氧流量 8~10 L/min，依据患者的实际情况，对相关参数进行调 节。治疗期间需密切关注患者血氧饱和度(SaO2 )，待患 者病情稳定后撤机。撤机标准：自主呼吸恢复 >48 h，意 识清晰，吸氧浓度 <30%，吸气峰压 <14 cmH2O，呼气末 正压 <4 cmH2O，呼吸频率 <15 次 /min，血气指标在可接 受范围内，患者痰量下降，脓性痰转为白色，肺部啰音减 少，且 2 h 内病情处于稳定状态。观察组患者在常规治疗 的基础上使用高流量无创呼吸湿化治疗仪(湖南明康中 锦医疗科技股份有限公司，型号：OH-70C)实施经鼻高流 量呼吸湿化治疗，通气模式设定为 S/T，设置吸入氧浓度 30%~50%，氧流量 30~50 L/min，湿化气体温度 34~37 ℃。 治疗前，指导患者配合闭口呼吸、有效咳痰;治疗时选择 合适的鼻导管，关注气道分泌物性状，必要时给予吸痰。 撤机标准：患者痰量下降，脓性痰转为白色，肺部啰音减 少，吸气流量 <20 L/min，吸氧浓度 <30%，血氧饱和度 >90%，撤机 2 h 内病情和血气指标稳定。
1.2.2 护理方法 所有患者于治疗期间开展呼吸肌康复训 练治疗：①呼吸肌训练：协助患者仰卧在床上，将手放在 胸、腹部，用力吸气直至腹部隆起不能再吸气后，暂停 3~5 s ，然后呼气直至腹部塌陷不能呼气，然后屏气 3~5 s， 此为一个训练过程，10 min/ 次。同时在患者上腹部靠近胸 腔处，平放 3 kg 沙袋，指导患者缓慢匀速深呼吸，吸气 时，尽可能顶高胸腹部沙袋，呼气时尽可能降低沙袋，每 次 2 min。②缩唇呼吸：患者用鼻缓慢吸气，之后缩唇吹 口哨样，进行呼气，吸、呼气时间比为 1 ∶3.10 min/ 次， 3 次 /d。③练习呼吸操：护理人员指导患者在吸气的时 候，双手上举，而呼气时，放下双手。同时进行交替抬腿 训练，抬腿的过程中，用力时吸气，而放松时，则进行呼 气。④康复操：协助患者取坐姿，深吸气，按逆时针方向 缓慢扭转颈部，同时缓慢呼气;吸气时，双手交叉于头后 方，呼气时，转动身体。
1.3观察指标 ①临床疗效。根据《慢性阻塞性肺疾病 诊治指南(2013 年修订版)》[3] 评估患者治疗 48 h 后临床 疗效，显效：血气指标恢复正常，缺氧、呼吸困难、咳嗽 等临床症状有明显改善;有效：血气指标有所改善，临 床症状得到良好缓解;无效：血气指标和各临床症状均 未改善。总有效率 = 显效率 + 有效率。②血气指标。采 用血气分析仪(武汉明德生物科技股份，型号：PT1000 ) 监测患者治疗前与治疗 48 h 后 SaO2 、呼气末二氧化碳分 压(PETCO2 )。③氧化应激指标与炎症因子。采集患者治疗前与治疗 48 h 后空腹静脉血 5 mL，离心(15 min， 3 500 r/min)取血清，采用放射免疫法检测血清超氧化物 歧化酶(SOD)水平，采用硫代巴比妥酸比色法检测血清 丙二醛(MAD)水平，采用酶联免疫吸附法检测血清白肿瘤坏死因子 -α(TNF-α )、细胞介素 -8(IL-8)水平。
1.4统计学方法 采用 SPSS 22.0 统计学软件分析数据， 计数资料以 [ 例 (%)] 表示，采用 χ2 检验;计量资料符合 正态分布且方差齐，以 (x ±s) 表示，行t 检验。以P<0.05 表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者临床疗效比较 治疗 48 h 后观察组患者临 床总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05 )， 见表 1.
2.2两组患者血气指标比较 与治疗前比， 治疗 48 h 后两组患者 SaO2 升高，观察组高于对照组; PETCO2 水 平降低，观察组低于对照组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 2.
2.3两组患者氧化应激指标与炎症因子比较 与治疗前 比，治疗 48 h 后两组患者血清 SOD 水平均升高，观察 组高于对照组;血清 MDA、TNF-α、IL-8 水平降低，观察 组低于对照组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见 表 3.
3 讨论
COPD 急性加重期是以痰液增多、呼吸困难、脓性痰 等临床表现为特征，该疾病一旦发生，患者就会出现呼吸 困难、进行生命活动困难等症状，对患者的身体和精神都 有很大的负面影响。无创正压通气可通过鼻(面)罩方式 对患者进行正压辅助通气，调节机体吸气、呼气相气道正 压，辅助患者自行呼吸，但治疗过程中会出现人机对抗、 面部压伤、鼻腔出血等不良状况 [4]。
经鼻高流量呼吸湿化更加符合人体生理要求，主要通过加粗鼻导管给予患者 30%~50% 的吸入氧浓度，30~ 50 L/min 的氧流量，可保障吸氧浓度;同时经鼻高流量呼吸 湿化在氧疗过程中会在气道、鼻咽部对气体的阻力形成一 定的气道正压， 有助于气道畅通， 可降低患者呼吸阻力， 减 少呼吸肌疲劳，能充分湿化，有利于发挥气道黏液纤毛清 理功能 [5] ;而冲刷患者鼻咽部解剖死腔，可促进肺部气体 交换， 减少呼出气体再吸入， 清除二氧化碳， 减少 PETCO2 的排出，改善氧合，促进患者康复 [6] 。此外，呼吸肌康复 训练通过缩唇呼吸、腹式呼吸肌、胸式呼吸等呼吸治疗方 法，对患者的呼气肌、吸气肌进行肌肉力量训练，最大限 度地扩大肺部体积，确保呼气流速降低，延长呼气时间， 让呼气肌的做功时间变得更长，从而降低呼气末肺部大量 二氧化碳， 改善了肺部张力 [7]。本研究结果显示， 治疗后观 察组患者临床总有效率、SaO2 均高于对照组，PETCO2 低 于对照组，提示经鼻高流量呼吸湿化联合呼吸肌康复训练 治疗 COPD 急性加重期患者， 可显著提高临床治疗效果， 同时改善血气指标。
COPD 气道上皮细胞分泌大量蛋白酶及炎症因子，导 致 COPD 气道炎症与不可逆肺泡重构， 疾病发生时， 由于 体内氧化-抗氧化平衡失调，会生成过量的活性氧自由基 (ROS)，导致线粒体氧化呼吸链功能下降，促使细胞凋 亡， 同时会积聚或激活大量炎症因子， 使炎症反应加重 [8]。 经鼻高流量呼吸湿化对氧气进行加温、加湿处理，使其接 近生理状态，可降低外源性气体输入对局部组织刺激所致 的氧化反应，增强了机体抗氧化活性;经鼻高流量呼吸湿 化还可减少对气道黏膜的刺激，改善黏液纤毛系统，提高 了纤毛清除率，稀释痰液，促进气道分泌物的排出，减少 感染所引发的炎症反应 [9] 。而呼吸肌康复训练通过缩唇、 腹式呼吸，可帮助患者更好自主呼吸，避免了缺氧状态下 造成的氧化应激， 稳定免疫力， 可加速炎症反应清除 [10] 。 本研究结果显示， 治疗后观察组患者血清 SOD 水平均高于 对照组， 血清 MDA、IL-8、TNF-α 水平均低于对照组， 提 示经鼻高流量呼吸湿化联合呼吸肌康复训练治疗 COPD 急 性加重期患者，可减轻氧化应激与炎症反应。
综上，经鼻高流量呼吸湿化联合呼吸肌康复训练治疗COPD 急性加重期患者，其疗效显著，可改善血气指标， 减轻炎症、氧化应激反应，但本研究观察时间较短，未对 治疗失败率、上机率、并发症等进行观察，未来还需进一 步延长观察时间，选取其他指标验证该方法的应用价值。
参考文献
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