SCI论文（www.lunwensci.com）:
摘要：目的比较双水平正压通气(Bi-level Positive Airway Pressure，BiPAP)模式与持续气道正压通气(Continuous Positive Airway Pressure，CPAP)模式治疗急性左心衰竭(Acute Left Heart Failure，ALHF)的临床疗效。方法78例ALHF患者随机分为BiPAP组(n=40)和CPAP组(n=38)，在常规抗心力衰竭治疗的基础上分别联用BiPAP和CPAP模式进行无创通气治疗，比较两组治疗前后心率、平均动脉压、呼吸、血气分析、N末端利钠肽前体(NT-proBNP)等指标，观察两组的治疗总有效率。结果两组患者治疗后临床症状、体征明显改善，心率、平均动脉压、呼吸频率及NT-proBNP均较治疗前显著降低(P<0.01)，治疗后血气分析指标较治疗前明显改善(P<0.01)，并且治疗后BiPAP组PaO2、SaO2较CPAP组改善更明显(P<0.05)，BiPAP组(n=40)的总有效率95%与CPAP组(n=38)的94.7%无显著性差异(P>0.05)。结论两种无创正压通气治疗急性左心衰竭均疗效显著，在改善氧合方面BiPAP模式存在优势。
关键词：急性左心衰竭；双水平正压通气；持续气道正压通气；N末端利钠肽前体
本文引用格式：彭嘉健,梁斯娜,何明丰,等.两种无创正压通气模式治疗急性左心衰竭的临床观察[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(82):28-29.
Clinical Observation of two Kinds of Noninvasive Positive Pressure Ventilation in the Treatment of Acute Left Heart Failure
PENG Jia-jian1,LIANG Si-na2*,HE Ming-feng1,LI Kuang-yi1
(1.Department of Emergency,Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine,Foshan Guangdong;2.Department of Emergency,Foshan Hospital of TCM,Chancheng National Hi-Tech Industrial Development Zone Branch,Foshan Guangdong)
ABSTRACT:Objective To explore the clinical effect of BiPAP versus CPAP in the treatment of acute left heart failure.Methods 78 patients with acute left heart failure were randomLy divided into BiPAP group and CPAP group.On the basis of conventional anti heart failure treatment,the BiPAP group was used with Bi-level Positive Airway Pressure,and the CPAP group was used with Continuous Positive Airway Pressure.The heart rate,mean arterial pressure,respiration,blood gas analysis,NT-proBNP were compared between the two groups before and after treatment,and the total effective rate of the two groups was observed.Results The clinical symptoms and signs were significantly improved after treatment in two groups.The Heart rate,mean arterial pressure,respiratory rate and NT-proBNP were significantly lower than those before treatment(P<0.01)in two groups.The indexes of blood gas analysis after treatment were significantly improved compared with those before treatment(P<0.01),but after treatment,the PaO2 and SaO2 in the BiPAP group improved more significantly than that in the CPAP group(P<0.05).The total effective rate of BiPAP group(n=40)was 95%and the total effective rate of CPAP group(n=38)was 94.7%,the total effective rate was not significantly different between two groups(P>0.05).Conclusions Two kinds of noninvasive positive pressure ventilation in the treatment of acute left heart failure have significant effect,and BiPAP in the improving oxygenation has more advantages.
KEY WORDS:Acute Left Heart Failure;Bi-level Positive Airway Pressure;Continuous Positive Airway Pressure;NT-proBNP
0引言
急性左心衰竭(Acute Left Heart Failure，ALHF)是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足的心原性休克的一种临床综合征[1]。急性左心衰竭是急诊常见的急危重症，大多数患者因为急性肺水肿而迅速导致呼吸衰竭，严重的低氧血症是导致死亡的主要原因之一。近年来，无创机械通气逐步应用到急性左心衰竭的治疗中，无创机械通气有其独特的优势，既能纠正常规吸氧所不能改善的低氧血症，又能避免有创机械通气的相关并发症。目前治疗急性左心衰竭的无创通气方式有双水平气道正压通气(Bi-level Positive Airway Pressure，BiPAP)和持续气道正压通气(Continuous Positive Airway Pressure，CPAP)，但具体哪种通气模式更具有优势尚缺乏大样本的临床研究。因此，本研究拟观察比较两种无创正压通气模式治疗急性左心衰竭的临床疗效。
1资料与方法
1.1一般资料
2015年1月至2018年12月佛山市中医院急诊科收治的78例急性左心衰竭患，全部病例均符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》中的急性左心衰竭的诊断标准，排除下列情况：(1)心跳停止；(2)自主呼吸抑制或停止；(3)血流动力学不稳定、严重心律失常；(4)昏迷；(5)误吸危险性高；(6)上呼吸道梗阻；(7)颈部面部创伤、烧伤及畸形；(8)近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术；(9)气道分泌物过多且排痰困难。上述患者按随机数字表法分为两组，BiPAP组(n=40)男22例，女18例，平均(72.98±11.49)岁，发病持续时间(201.5±136.62)，基础病：冠心病12例、高血压心脏病15例、风湿性心脏病2例、扩张型心肌病1例；CPAP组(n=38)男19例，女19例，平均(70.5±12.27)岁，发病持续时间(205.26±108.62)，基础病：冠心病14例、高血压心脏病11例、风湿性心脏病1例、扩张型心肌病1例。
1.2治疗方法
两组患者均给予强心、利尿、扩血管、镇静等抗心力衰竭治疗。在常规治疗的基础上，两组分别使用BiPAP模式和CPAP模式进行通气治疗，两组均使用美国康尔福盛(CareFusion)公司生产TBird Vela呼吸机。BiPAP组使用BiPAP模式，初始的IPAP为8-10cmH2O，EPAP为2-4cmH2O，逐步增加，最大可调至IPAP≤20cmH2O，EPAP≤10cmH2O，呼吸频率15-20次/min。CPAP组使用CPAP模式，初始PEEP从5cmH2O开始，逐步增加，最多为15cmH2O，呼吸频率15-20次/min。使用呼吸机过程中密切监测患者生命体征的变化，根据病情适当调整呼吸机参数。
1.3观察指标
(1)生命体征监测：在治疗前、治疗2h后分别记录患者的生命体征(指标包括MAP、HR、RR)；(2)血气分析检测：在治疗前、治疗2 h后分别检测患者的血气分析(指标包括pH、PaO2、PaCO2、SaO2)；(3)血浆NTproBNP水平检测：在治疗前、治疗24 h后检测血浆NT-proBNP水平；(4)两组的总有效率。
1.4疗效判断标准
(1)显效：治疗2小时后气促、呼吸困难等症状明显缓解，HR、BP、RR等生命体征恢复正常，肺部啰音减少或消失，动脉血气PaO2>90mmHg；(2)好转：治疗2小时后气促、呼吸困难减轻，HR、BP、RR、SaO2或PaO2等指标改善；(3)无效：临床症状无改善甚至加重，出现意识障碍，动脉血氧分压PaO2<55mmHg，Sa02≤85%，则立即行气管插管改有创通气。出现心跳骤停、自主呼吸节律不齐、呼吸暂停或不规则呼吸者，均属于治疗无效。
1.5统计学处理
临床收集的病例资料输入计算机，建立数据库，采用SPSS 13.0统计分析软件对数据进行处理。计量资料数据以均数()±标准差(s)表示，组内比较若数据符合三个条件(即独立性、正态性及方差齐性)则选用配对t检验，不符合则选用秩和检验；组间比较若数据符合三个条件(即独立性、正态性及方差齐性)，则选用独立样本t检验，不符合者则选用秩和检验；计数资料采用2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组基线资料比较
两组患者性别、平均年龄、发病持续时间经比较，差异无统计学意义。
2.2两组治疗前后MAP、HR、RR比较
治疗后两组各项指标较治疗前均明显下降(P<0.01)，但治疗后两组各项指标差别不大(P>0.05)，见表1。
2.3两组治疗前后PH、PaO2、PaCO2、SaO2比较
治疗后两组各项指标较治疗前均明显下降(P<0.01)，但治疗后两组PH、PaCO2差别不大(P>0.05)；治疗后BiPAP组PaO2、SaO2较CPAP组改善更明显(P<0.05)，见表2。
2.4两组治疗前后NT-proBNP比较
治疗后两组NT-proBNP水平较治疗前均明显下降(P<0.01)，但治疗后两组NT-proBNP水平差别不大(P>0.05)，见表3。
2.5两组疗效比较
BiPAP组治疗总有效率观察组95%，CPAP组94.7%，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。
3讨论
3.1无创正压通气治疗急性左心衰竭的机制
急性左心衰竭发生时，心肌收缩力明显降低，造成心排血量骤降，左室舒张末压和左房平均压升高，肺循环压力突然升高，导致肺毛细血管压升高，水分从肺毛细血管内漏出增多，超过了肺间质淋巴管的回吸收能力，形成肺间质水肿；随着病情的进一步加重，液体进入肺泡，气体和液体在肺泡内混合形成泡沫，影响气体交换；部分肺泡发生萎陷，产生肺内动静脉分流，导致低氧血症[2]。低氧血症刺激呼吸中枢而代偿性呼吸增快、增强，潮气量显著增著增加，使呼吸功增大，耗氧量增加，形成过度通气导致呼吸性碱中毒[3]。持续缺氧和过度通气会引起呼吸肌疲劳，使潮气量下降，出现二氧化碳潴留。胸腔的静脉管壁薄，容易发生扩张或塌陷。当急性肺水肿发生后，会使胸腔内负压增大，使胸腔静脉扩张，血管床的容量增大，回心血量增加，使心脏的前负荷增加[4]。
无创正压通气能增加肺泡内压，复张萎陷的肺泡，使空气与血液的交换面积增加，减少动静脉的分流，从而改善通气/血流比值，提高肺氧合功能；正压通气能增加肺间质静水压，使肺泡和间质液回流入血管腔，减少渗出，有利于肺水肿消退；通过呼吸机的支持，减轻缺氧，减少呼吸肌做功量和耗氧量，从而减轻缺氧引起的酸中毒；正压通气时胸腔内压升高，减少回心血量，减轻左心室前负荷压力；通过升高胸腔内压而降低心室跨壁压(左室内压-胸腔内压)，并能反射性抑制交感神经兴奋性，降低外周血管阻力，起到减轻心脏后负荷的作用[3][5]。心功能的改善又反过来有助于肺水肿和呼吸窘迫的缓解。
3.2BiPAP模式对比CPAP模式
CPAP模式的工作原理为对患者整个呼吸周期中都维持气道内的正压，增加肺泡内压和功能残气量，增加氧合，防止气道和肺泡萎陷，改善肺顺应性，降低呼吸功，扩张上气道。但是由于CPAP模式的特点是整个呼吸周期气道均保持一定正压，由患者完成自主呼吸的整个过程，如患者疾病情况较为严重，呼吸能力较弱时，该种给氧模式将难以满足实际的治疗需求[6]。
与CPAP模式相比，BiPAP模式在吸气相和呼气相分别给予不同的气流压力，让病人的自主呼吸在双压力水平的基础上进行，气道压力周期性的在高压力和低压力两个水平之间转换，在吸气相给予较高水平的正压，增加肺泡的潮气量，促进排除二氧化碳，减低呼吸功，在呼气相给予较低水平的正压，增加功能残气量，拮抗因呼吸衰竭、气道阻力产生的内源性呼气末正压，促进支气管扩张，避免末梢支气管气道痉挛阻塞，抑制肺泡渗出，改善肺水肿，改善氧合。BiPAP模式对比CPAP模式在提高氧合、减少呼吸肌做功、改善高碳酸血症等方面存在优势[7]。2010年Nouira等[8]为了评价二者优劣，进行了一个200例患者的多中心的随机对照试验，结果显示BiPAP组患者症状缓解时间明显短于CPAP组。
4结论
两种无创正压通气治疗急性左心衰竭均疗效显著，在改善氧合方面BiPAP模式存在优势。
参考文献
[1]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J].中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.
[2]黄国梁,袁益清,许洪,等.应用呼吸机治疗重症急性左心衰竭的临床疗效分析[J].岭南急诊医学杂志,2016,21(6):551-552.
[3]Soo Hoo,G.W.Noninvasive ventilation in adults with acute respiratory distress:a primer for the clinician[J].Hosp Pract(Minneap),2010,38(1):16-25.
[4]竺文静,朱蕾.无创正压通气在急性心源性肺水肿中的应用进展[J].国际呼吸杂志,2010(6):374-376.
[5]何丽蓉,况九龙.无创通气与急性心源性肺水肿研究进展[J].中国危重病急救医学,2011,23(9):574-576.
[6]刘琰.Cpap与Bipap应用于急性左心衰合并呼吸衰竭患者的疗效研究[J].临床和实验医学杂志,2014,13(7):552-554.
[7]Chadda K,Annane D,Hart N,et al.Cardiac and respiratory effects of continuous positive airway pressure and noninvasive ventilation in acute cardiac pulmonary edema[J].Critical care medicine,2002,30(11):2457-2461.
[8]Nouira S,Boukef R,Bouida W,et al.Non-invasive pressure support ventilation and CPAP in cardiogenic pulmonary edema:a multicenter randomized study in the emergency department[J].Intensive care medicine,2011,37(2):249-256.
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