超声诊断甲状腺微小乳头状癌腺外侵犯的影响因素分析论文

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　　摘要：目的 探讨采用超声诊断甲状腺微小乳头状癌( PTMC )腺外侵犯的诊断效能及相关影响因素， 为临床诊断该疾病提供依据。 方法 回顾性分析哈尔滨市第五医院 2020 年 1 月至 2022 年 2 月收治的 156 例( 200 个结节病灶) PTMC 患者的临床资料，术前所有患 者均行超声检查， 以术后病理检查结果为金标准， 分析术前超声检查对 PTMC 腺外侵犯的诊断结果及诊断效能， 对超声诊断 PTMC 腺外 侵犯的准确性进行单因素分析，并对其中差异有统计学意义的因素进行多因素 Logistic 回归分析，筛选影响超声检查 PTMC 腺外侵犯结 果假阳性的独立危险因素。 结果 156 例( 200 个结节病灶) PTMC 患者经手术病理证实存在腺外侵犯的结节 106 个， 未出现腺外侵犯的 结节 94 个， 超声诊断结果显示同甲状腺被膜存在接触的结节 88 个， 未见同包膜存在密切接触的结节 112 个， 其中真阳性 76 个(真阳性 组) ，假阴性 30 个(假阴性组) ;超声对结节直径 >5 mm 的病灶腺外侵犯诊断的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值 均显著高于结节直径 ≤ 5 mm 的病灶。单因素分析结果显示，假阴性组结节直径 ≤ 5 mm 、微钙化、结节未邻近气管、单侧叶病变的病灶 数占比均显著高于真阳性组(均P<0.05 );多因素 Logistic 回归分析结果显示，结节直径≤5 mm 、微钙化、单侧叶病变、结节未邻近气 管均是影响超声检查 PTMC 腺外侵犯结果假阴性的独立危险因素( OR= 3.415 、3.884 、4.121 、2.556.均 P<0.05 )。 结论 针对 PTCM， 采取超声检查方式对于结节直径 >5 mm 的病灶具有较高的诊断效能，结节直径 ≤ 5 mm 、微钙化、单侧叶病变、结节未邻近气管均是 影响超声检查诊断 PTMC 腺外侵犯准确性的独立危险因素，因此存在上述危险因素时，应采取病理检测以进一步确认，提高诊断的准 确性。

　　关键词： 甲状腺微小乳头状癌,腺外侵犯,超声诊断,危险因素



　　Abstract: Objective To investigate the diagnostic efficacy of ultrasonography in the diagnosis of extraglandular invasion of papillary thyroid microcarcinoma (PTMC) and its related influencing factors, in order to provide a basis for clinical diagnosis. Methods The clinical data of 156 patients (200 nodules) with PTMC admitted to The Fifth Hospital of Harbin City from January 2020 to February 2022 were retrospectively analyzed, all the patients were examined by ultrasonography before operation, postoperative pathological examination results were as the gold standard, the results of preoperative ultrasonography in the diagnosis of extraglandular invasion of PTMC and its diagnostic efficacy were analyzed, the accuracy of ultrasonography in the diagnosis of extraglandular invasion of PTMC was analyzed by single factor analysis, and the factors with statistical significance were analyzed by multivariate Logistic regression analysis. Results Among 156 cases (200 nodules) with PTMC, 106 nodules with extraglandular invasion were confirmed by pathological examination, 94 nodules without extraglandular invasion, the results of ultrasonic diagnosis showed that 88 nodules were in contact with the thyroid capsule, and 112 nodules were not in close contact with the capsule, among which 76 were true positive (true positive group) and 30 were false negative (false negative group); the sensitivity, specificity, accuracy, positive predictive value and negative predictive value of ultrasonography in the diagnosis of extraglandular invasion of nodules with diameter >5 mm were significantly higher than those with nodules diameter 小 5 mm. The results of single factor analysis showed that the proportion of nodule with diameter 小 5 mm, microcalcification, nodule not adjacent to the trachea and unilateral lobe lesions in the false negative group were significantly higher than those in the true positive group (all P<0.05); multivariate Logistic regression analysis showed that the the diameter 小 5 mm, microcalcification, unilateral lobar lesion and nodule not adjacent to the trachea were all independent risk factors for false negative results of PTMC extraducular invasion by ultrasonography (OR=3.415. 3.884. 4. 121. 2.556. all P<0.05 ). Conclusion For PTMC, ultrasonography is of high diagnostic efficacy for lesions with nodule diameter >5 mm, the diameter 小 5 mm, microcalcification, unilateral lobar lesion and not adjacent to the trachea were independent risk factors for the accuracy of ultrasonic diagnosis of extraglandular invasion of PTMC, so when the above risk factors are present, pathological examination should be taken to further confirm the diagnosis and improve the accuracy.

　　Keywords: Papillary thyroid microcarcinoma; Extraglandular invasion; Ultrasonic diagnosis; Risk factors

　　甲状腺微小乳头状癌(papillary thyroidmicrocarcinoma ，PTMC)是指病灶最大直径小 1.0 cm 的甲状腺乳头状癌。 现阶段 PTMC 的手术治疗效果与患者的预后虽然良好，但 PTMC 腺外侵犯患者的癌变病灶会侵袭突破甲状腺腺体被膜，不同程度地侵犯腺体周围组织和器官，其疾病转移风险和复发风险更高，10 年生存率较未腺外侵犯者明显降低 [1] 。研究显示，腺外侵犯是影响 PTMC 预后的主要因素，对于腺外侵犯的 PTMC 患者需要选择合理的治疗方案，因此术前需准确评估 PTMC 腺外侵犯患者的具体情况，为外科医师制定合理规范化治疗方案提供参考，确保手术的安全性与合理性 [2] 。超声是现阶段临床中诊断PTMC 腺外侵犯的首选方法，通过超声可将直径< 1.0 cm的微小甲状腺癌的图像特征显示出来，但实际应用中，受仪器分辨率、超声医生诊断经验及病灶位置等多种因素的影响，仍存在一些假阳性和假阴性的情况 [3-4]。因此， 为 提高超声检查对 PTMC 腺外侵犯诊断的准确性，本研究 旨在探讨采用超声诊断 PTCM 腺外侵犯的诊断效能及其相关影响因素，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 回顾性分析 2020 年 1 月至 2022 年 2月哈尔滨市第五医院收治的 156 例(200 个结节病灶)PTMC 患者的临床资料。所有患者中男性 90 例，女性66 例;年龄 23~75 岁，平均( 51.02±1.46 )岁;单发 112 例，多发 44 例;结节直径 2~11 mm ，平均( 6.02±1.48 ) mm 。诊断标准：参照《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》 [5] 中的相关诊断标准。纳入标准：年龄小75岁者;经病理检查确诊为 PTMC 者;病例资料完整者等。排除标准：存在心肝肾等器质性病变者;患有其他恶性肿瘤者;既往有甲状腺手术史者等。本研究经院内医学伦理委员会批准同意。

　　1.2 检查方法 应用彩色多普勒超声诊断仪( PhilipsUltrasound, Inc.，型号：EPIQ 5)，超声探头频率 5~12 MHz。患者取仰卧位，充分显露颈部，多切面对甲状腺进行扫 查，并测量甲状腺大小，记录甲状腺结节大小、部位、内 部成分、回声、边界、钙化、纵横比、病灶、侧叶病变、 邻近组织侵犯、病变是否位于峡部，以及是否伴甲状腺炎 与否等情况。

　　1.3 观察指标 ①分析超声检测和病理检测的诊断结果。②分析超声检测不同直径 PTMC 腺外侵犯的结果。③分 析超声检测不同直径 PTMC 腺外侵犯的诊断效能。④影 响超声检测诊断 PTMC 腺外侵犯准确性的单因素分析， 临床基线资料包括结节大小、部位、内部成分、回声、边 界、是否钙化、纵横比、病灶、侧叶病变、是否邻近组织 侵犯、是否病变位于峡部及是否伴甲状腺炎等。⑤影响超 声检测诊断 PTMC 腺外侵犯准确性的多因素Logistic 回归 分析，将单因素分析中差异有统计学意义的因素统一纳入 并筛选出相关危险因素。

　　1.4 统计学方法 使用 SPSS 26.0 统计学软件分析数 据，计数资料以 [ 例 (%)] 表示，行 χ2 检验，采用多因素 Logistic 回归模型筛选影响超声检查 PTMC 腺外侵犯结果 假阳性的独立危险因素。以 P<0.05 为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 超声和病理检查诊断结果 156 例(200 个结节病 灶) PTMC 患者经手术病理证实存在 PTMC 腺外侵犯的 结节 106 个，未出现腺外侵犯的结节 94 个，超声诊断结 果显示同甲状腺被膜存在接触的结节 88 个，未见同包膜 存在密切接触的结节 112 个，其中真阳性 76 个(真阳性 组)，假阴性 30 个(假阴性组)，见表 1.


　　2.2 超声检测不同直径病灶 PTMC 腺外侵犯的结果 通 过超声诊断，结节直径 ≤ 5 mm 的病灶中，阳性 40 个，阴性 61 个，阳性率为 39 . 60% ( 40/101 );结节直径 >5 mm 的病灶中，阳性 48 个，阴性 51 个，阳性率为 48.48% ( 48/99)，见表 2.


　　2.3 超声检测对不同直径病灶 PTMC 腺外侵犯的诊断效 能比较 超声对结节直径 >5 mm 的病灶腺外侵犯诊断的 灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值均 显著高于结节直径≤5 mm 的病灶，差异均有统计学意义 (均 P<0.05)，见表 3.


　　2.4 影响超声诊断 PTMC 腺外侵犯准确性的单因素分 析 单因素分析结果显示，假阴性组结节直径≤5 mm、微 钙化、结节未邻近气管、单侧叶病变的病灶数占比均显著高 于真阳性组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表 4.


　　2.5 影响超声诊断 PTMC 腺外侵犯准确性的多因素 Logistic 回归分析 以超声诊断 PTMC 腺外侵犯的结果为 因变量，以单因素分析中差异有统计学意义的因素为自变 量，纳入多因素 Logistic 回归分析，结果显示，结节直径 ≤ 5 mm 、微钙化、单侧叶病变、结节未邻近气管均是影 响超声检查 PTMC 腺外侵犯结果假阴性的独立危险因素， 差异均有统计学意义(OR= 3.415、3.884、4.121、2.556.均 P<0.05)，见表 5.


　　3 讨论

　　PTMC 是甲状腺癌中常见的类型，此类病变在早期无 典型症状，因此很多患者常常会因此忽略该疾病，而一旦 出现典型症状，此时患者病情常处在中晚期阶段，并且病灶也存在较高的转移与侵犯组织的风险 [6] 。研究发现，当 肿瘤病灶侵犯周围组织或气管食道时，PTMC 患者具有较 高的复发风险，且发生腺外侵犯时手术难度显著增大，术后并发症发生率也明显增加，因此探讨超声诊断 PTMC 腺外侵犯患者的特征对于临床合理治疗和预后有重要指导 作用 [7-8]。

　　本次研究结果显示，超声对结节直径 >5 mm 的病灶 腺外侵犯诊断的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值及 阴性预测值均显著高于结节直径≤5 mm 的病灶。分析原 因在于，超声可对微小病变进行识别，针对甲状腺结节， 超声表现为结节与被膜间可见正常甲状腺组织，通常结节 与相邻甲状腺被膜接触，结节与被膜间无正常甲状腺组 织，根据这一结果可确定有无病变 [9- 10] ;另外，当发生腺 外侵犯时，会出现结节血管延伸出被膜或被膜回声连续性 中断等征象 [11]。蔡倩等 [12] 研究显示超声造影(CEUS)诊 断甲状腺乳头状癌腺外侵犯的灵敏度、特异度及准确度分 别为 78.9%、89.4% 及 84.2% ，具有较高的诊断效能;同 时， PTMC 病灶直径是影响诊断敏感性的关键因素，且病 变的大小与 CEUS 的增强水平有关，结节直径 <10 mm 时 为低增强， 10~20 mm 表现为等增强， >20 mm 表现为高增 强，而 CEUS 对 PTMC 腺外侵犯的诊断准确率与其增强水 平有关，其中低增强结节的诊断准确率最高 [13- 14] 。但当结 节直径较小时， 可能是 PTMC 同多个良性结节一同存在， 可因多个结节挤压与融合， 导致 PTMC 显示清晰度不佳， 因此使结果产生误差，导致结节直径≤5 mm 时对 PTMC 腺外侵犯的诊断效能降低 [15] 。此外，需安排两名具备 5 年以上经验的医师独立阅片，以减少超声检查假阴性的 情况。


　　本研究对超声诊断 PTMC 腺外侵犯的准确性进行单 因素和多因素 Logistic 回归分析，结果显示，结节直径 ≤ 5 mm、微钙化、单侧叶病变、结节未邻近气管均是影 响超声检查诊断 PTMC 腺外侵犯结果假阴性的独立危险 因素。分析原因在于，虽然超声检查方式诊断效能较高， 但是超声检查的空间分辨率较低，当 PTMC 患者的病灶 直径在 5 mm 以内，应用超声检查时较难鉴别 PTMC 同甲 状腺包膜、邻近组织的关系，因此临床应用过程中，针对 PTMC 结节直径在5 mm以内的情况，进行检查的时候可以 对超声成像适当进行增益调节，补偿超声波能量衰减;此 外， 也可应用弹性超声与 CEUS 进一步鉴别结节同邻近组 织的关联，避免出现假阴性情况 [16- 17] 。微钙化是指病灶内 有钙质的沉积，且钙质体积比较小，当病灶部位出现微钙 化情况，需要定期进行观察随访，超声检查存在微钙化的 PTMC 患者，诊断腺外转移时可出现假阴性情况，主要是 PTMC 微钙化患者检查时，在判定过程会因为一些相似情 况导致误判，影响准确率，因此在实际的诊断中可通过病 理组织做进一步的观察 [18]。当 PTMC 局限于甲状腺的单腺 叶内未向外侵犯甲状腺带状肌时，其很可能会侵犯甲状腺内血管，造成检查者对甲状腺外侵犯诊断的漏诊，导致腺 外侵犯的假阴性诊断， 而多侧叶病变主要反映了 PTMC 具备攻击性，是影像学评估甲状腺外侵犯的关键因素 。 甲状腺位于颈前部， 呈 C 形包绕后下部与颈部气管， 与气 管的解剖关系密切，当甲状腺癌出现腺外侵犯时极易累及 气管，且多数患者就诊时已侵犯至气管，因此，当结节未 邻近气管时，对气管的侵犯程度较低，易被误诊为未发生 腺外侵犯 [21-22]。因此当超声检查显示 PTMC 为单侧叶病变 或结节未邻近气管的情况时，在进行检查过程中需仔细鉴 别甲状腺外侵犯情况。

　　综上，针对 PTCM 的诊断，采取超声检查方式对于 结节直径 >5 mm 的病灶具有较高的诊断效能，结节直径 ≤ 5 mm、微钙化、单侧叶病变、结节未邻近气管均是影响 超声检查诊断 PTMC 腺外侵犯准确性的独立危险因素， 因 此存在上述危险因素时，应采取病理检测以进一步确认， 提高诊断的准确性。

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