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摘要： 目的 探讨缺血性脑卒中后吞咽障碍的发病情况及危险因素， 以制定针对性措施预防疾病的发生。 方法 回顾性分析 2018 年 8 月至 2021 年 8 月成都中医药大学附属医院收治的 191 例缺血性脑卒中患者的临床资料，依据其是否发生吞咽障碍分为发生吞咽障碍组 ( 86 例) 和未发生吞咽障碍组( 105 例) 。统计缺血性脑卒中后吞咽障碍的发病情况;对影响缺血性脑卒中后吞咽障碍的危险因素进行单 因素分析， 将单因素分析中差异有统计学意义的变量进行多因素 Logistic 回归分析， 筛选缺血性脑卒中后发生吞咽障碍的独立危险因素。 结果 缺血性脑卒中发生吞咽障碍的发病率为 45.03% ( 86/191 ) ;单因素分析结果显示，发生吞咽障碍组患者年龄显著高于未发生吞咽 障碍组， 美国国立卫生研究院卒中量表( NIHSS )评分≥ 10 分、 Barthel 指数( BI )评分 <40 分、合并糖尿病、合并高血压、肌力 ≤ 3 级 的患者占比均显著高于未发生吞咽障碍组(均 P<0.05 ) ;多因素 Logistic 回归分析结果显示，缺血性脑卒中患者发生吞咽障碍的独立危 险因素为高龄、 NIHSS 评分≥ 10 分、合并糖尿病、合并高血压、肌力 ≤ 3 级( OR=2. 140 、1.038 、1.855 、1.111 、1.943.均 P<0.05 )。 结 论 缺血性脑卒中后吞咽障碍发病率较高， 高龄、 NIHSS 评分≥ 10 分、合并糖尿病、合并高血压、肌力 ≤ 3 级为缺血性脑卒中患者发生 吞咽障碍的独立危险因素，临床中可通过加强对危险因素的筛查、干预，降低吞咽障碍发病风险，改善患者预后。
关键词： 脑卒中,吞咽障碍,洼田饮水试验,危险因素
吞咽障碍是缺血性脑卒中的常见并发症，患者脑部 组织处于缺血、缺氧状态，可发展为局限性脑组织缺血性 坏死或软化，继而导致神经系统功能相应缺损，直接损伤 了患者的舌咽神经、舌下神经及迷走神经，导致不能正常 地支配舌部、咽部肌肉的运动功能，进而引发吞咽功能障 碍 [1] 。随着吞咽功能障碍病情进展，将影响患者营养的摄 入，还会导致住院时间延长、医疗费用增加等问题。基于此，本研究旨在探讨缺血性脑卒中后吞咽障碍的发病情况 及其发生的危险因素，为临床中改善脑卒中患者预后提供 参考，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析 2018 年 8 月至 2021 年 8 月 成都中医药大学附属医院收治的 191 例缺血性脑卒中患 者的临床资料，依据其是否发生吞咽障碍分为发生吞咽障碍组(86 例)和未发生吞咽障碍组( 105 例)。纳入标 准：所有患者均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014 》[2] 中的相关诊断标准;发生吞咽障碍组患者符合 《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017 年版)》[3] 中的 相关诊断标准，且经影像学检查确诊者;病程在半年以内 者等。排除标准：其他疾病所致吞咽障碍者;出血性脑血 管病及短暂性脑缺血发作者;聋哑或感觉性失语者;发病 前已存在吞咽困难、饮水呛等症等状者等。本研究经院内 医学伦理委员会审核批准。
1.2 研究方法 在患者入院 48 h 内，由主治医师、言语 治疗师和康复专科护士对其吞咽功能进行评估：首先指导 患者开展反复唾液吞咽试验，并据此对其口腔器官(唇、 颊、颌、舌、软腭及喉)功能进行评估，确认患者是否可 以安全进行下一步的评估。完成上述评估者，采用洼田饮 水试验 [4] 进一步对患者吞咽困难进行评估，指导患者喝 下 30 mL 温开水，观察饮用所需时间以及呛咳情况，其 中Ⅰ级： 1 次吞咽动作将水咽下，无呛咳情况;Ⅱ级：分2 次及以上吞咽动作将水咽下，无呛咳情况;Ⅲ级： 1 次 吞咽动作将水咽下，有呛咳情况;Ⅳ级：分 2 次及以上吞 咽动作将水咽下，有呛咳情况;Ⅴ级：频繁呛咳，无法将 水全部咽下。其中Ⅰ级为吞咽功能正常，Ⅱ级为吞咽障碍 可疑，Ⅲ级及以上表示吞咽障碍。针对洼田饮水试验结果 为可疑者，再次采用容积- 黏度吞咽测试(V-VST ) [5] ：分 别使用 5、10、20 mL 的水、糖浆及布丁状的食团对患者进 行吞咽功能评估，以明确患者吞咽功能的安全性及有效 性。吞咽安全性受损：血氧饱和度降低≥ 3%、咳嗽以及 音质改变(湿嗓音)为吞咽功能受损的征兆;吞咽功能有 效性受损：无法一次完成吞咽动作;吞咽准备阶段有食团 自口腔中流出;吞咽后口腔内有残留物。洼田饮水试验Ⅲ 级以上，洼田饮水试验为吞咽障碍可疑，且经 V-VST 评 估出现吞咽功能的有效性或安全性受损者均判定为吞咽功 能障碍。
1.3 观察指标 ①统计缺血性脑卒中后吞咽障碍的发病 情况。②依据患者是否发生吞咽障碍分为发生吞咽障碍 组和未发生吞咽障碍组，对两组患者的临床资料进行单因 素分析，包括年龄、性别、美国国立卫生研究院卒中量表 ( NIHSS ) [6]、Barthel 指数(BI ) [7] 、是否合并糖尿病、是否 合并高血压、吸烟史、饮酒史、病灶部位、Lovett 肌力分 级 [8] 。其中 NIHSS 评分总分 42 分，分值与神经功能损伤 严重程度呈正比;BI 评分总分 100 分，分值越高表明患者 生活能力越好;Lovett 肌力分级 1~5 级，等级越高说明肌 力越好。②采用多因素 Logistic 回归分析对单因素分析结 果中差异有统计学意义的变量进行分析，并筛选影响缺血 性脑卒中后发生吞咽障碍的独立危险因素。
1.4 统计学方法 应用 SPSS 22.0 统计学软件分析数据， 计数资料以 [ 例 (%)] 表示，两组间二分类资料和无序分类 资料比较均采用 χ2 检验;使用 S-W 法检验证实本研究计 量资料数据均服从正态分布，以 (x ±s) 表示，两组间比较 采用独立 t 检验;危险因素分析采用多因素 Logistic 回归 分析。以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 缺血性脑卒中后吞咽障碍的发病情况 本研究共纳 入 191 例缺血性脑卒中患者，经洼田饮水试验评估后，96 例正常，20 例可疑，75 例吞咽障碍。对 20 例可疑患者 进一步进行 V-VST 评估，9 例吞咽正常， 11 例吞咽障碍 (其中 4 例有效性受损， 7 例安全性受损)。经洼田饮水 试验及 V-VST 评估，吞咽障碍 86 例，发病率为 45.03% ( 86/191 )。
2.2 影响缺血性脑卒中后发生吞咽障碍的单因素分 析 单因素分析结果显示，发生吞咽障碍组年龄显著高 于未发生吞咽障碍组，NIHSS 评分≥ 10 分、BI 评分 <40 分、合并糖尿病、合并高血压、肌力≤3 级的患者占比均 显著高于未发生吞咽障碍组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 1.
2.3 影响缺血性脑卒中后发生吞咽障碍的多因素 Logistic 回归分析 多因素 Logistic 回归分析结果显示，缺血性脑 卒中患者发生吞咽障碍的独立危险因素为高龄、NIHSS 评 分≥10 分、合并糖尿病、合并高血压、肌力≤ 3 级，差 异均有统计学意义(OR=2. 140、1.038、1.855、1.111、1.943. 均 P<0.05)，见表 2.
3 讨论
脑卒中发生之后大脑皮质、大脑半球及延髓后咽中枢 等组织结构受到损伤，可导致吞咽障碍，但因发病部位不 同，吞咽障碍涉及的神经结构复杂，因此缺血性脑卒中患 者发生吞咽障碍的机制尚不完全明确 [9]。本研究结果显示， 191 例缺血性脑卒中患者发生吞咽障碍的概率为 45.03% ， 可见发病率较高，临床中需提高对缺血性脑卒中后吞咽障 碍发生的影响因素的重视，以降低其发生率。
本研究中多因素 Logistic 回归分析结果显示，高龄、 NIHSS 评分≥10 分、合并糖尿病、合并高血压、肌力≤ 3 级均为缺血性脑卒中患者发生吞咽障碍的独立危险因素。 对其原因进行分析可能为，吞咽反射是一种复杂的反射活 动过程，随着患者年龄增加，机体各项功能出现进行性减 退，食管上段括约肌与咽部协调性受损，食管上段的括约肌 松弛度不完全，进而导致吞咽产生的感觉减退甚至丧失， 而咽部感觉受损后诱发吞咽反射减弱，因而出现吞咽障 碍 [10]。据此， 临床中应密切关注高龄患者的吞咽功能， 并 予以科学、规范的进食功能和吞咽功能康复指导，提高其括约肌及咽部功能。 NIHSS 评分越高， 提示缺血性脑卒中 患者神经功能受损程度越严重，因此吞咽相关的神经功能 也相对受损较多， 使得患者发生吞咽障碍的风险增加 [11] 。 因此针对NIHSS 评分高的患者， 除了通过药物治疗控制患 者病情，改善病情严重程度，缓解神经功能缺损情况，还 应在早期对其吞咽功能进行评估筛查，指导患者进行吞咽 功能康复训练，通过刺激和功能训练强化患者吞咽意识， 引起吞咽反射，促使吞咽肌群活动能力恢复，促进患者恢 复吞咽功能。
高血压、糖尿病均属于慢性病，高血压使脑血管处于 高负荷状态，进一步导致血管内皮损伤，加速血管硬化和 脑缺血，加重患者神经损伤;而血糖长期过高， 可增加糖化 终末产物合成， 促进内皮素、血小板生长因子产生， 导致基 膜增生、小血管壁增厚，并促进凝血因子产生，进而引发 脑血管病变及神经损伤， 增加吞咽障碍的发生风险 [12] 。因 此，临床中针对合并基础疾病的患者， 应积极治疗原发病， 通过药物治疗、膳食调节等方式控制血压、血糖水平，减 少吞咽障碍的发生。肢体肌力是肌肉或肌群收缩的最大力 量，缺血性脑卒中会损害患者上运动神经元和周围神经， 神经冲动及一次收缩所募集的运动神经元单位数目减少， 使原动肌的活化明显受损，进而导致患者肌肉力量和反应 速度明显下降，脑卒中后患者双侧皮质的上运动神经元损 伤还可导致共同控制吞咽运动的颅神经(舌咽神经、迷走 神经和舌下神经)瘫痪，其支配的吞咽肌、舌肌、咀嚼肌 肌力也相应减弱，肌张力降低，从而出现吞咽障碍，因此 患者肌力水平越低，表明上运动神经元受损越严重，吞咽 越困难 [13]。临床中针对肌力水平低的患者可给予其抗阻肌 力训练、神经肌肉电刺激等进行康复治疗，充分调动残余 细胞代偿能力，提高中枢神经系统的可塑性，加强吞咽肌 肉的活动，促进吞咽功能的恢复和重建。
综上，缺血性脑卒中后吞咽障碍发病率较高，高龄、 NIHSS 评分≥10 分、合并糖尿病、合并高血压、肌力≤ 3 级均为缺血性脑卒中患者发生吞咽障碍的独立危险因素， 临床中可通过加强对危险因素的筛查、干预，降低吞咽障 碍发病风险，改善患者预后。
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