长期维持性血液透析患者发生肾性贫血的危险因素分析论文

　　摘要：目的   分析长期维持性血液透析( MHD )患者发生肾性贫血的危险因素，以制定针对性措施来改善患者病情。方法   回顾性 分析南京市中心医院 2018 年 10 月至 2022 年 1 月期间收治的 108 例长期行 MHD 患者的临床资料，根据是否发生肾性贫血将其分为发生 肾性贫血组( 63 例) 与未发生肾性贫血组( 45 例) 。对所有患者的临床资料进行统一的整理并进行单因素分析， 将其中差异有统计学意 义的因素进行多因素 Logistic 回归分析， 以筛选出影响长期 MHD 患者发生肾性贫血的独立危险因素。 结果   108 例长期行 MHD 患者中， 肾性贫血的发生率为 58.33% (63/108) ；且单因素结果显示，发生肾性贫血组服用阿法骨化醇的患者占比与血清白蛋白( ALB )水平均 显著低于未发生肾性贫血组，合并高血压的患者占比及血清铁蛋白( SF )、 C- 反应蛋白( CRP ) 、甲状旁腺激素( iPTH ) 水平均显著高于未发生肾性贫血组；多因素结果显示，高水平血清 SF 、CRP 、iPTH 均为影响长期 MHD 患者发生肾性贫血的危险因素( OR= 3.380 、 9.526 、2.337 ) ；而服用阿法骨化醇、高水平血清 ALB 均为影响长期 MHD 患者发生肾性贫血的保护因素( OR= 0.809 、0.026 )(均 P<0.05 )。 结论   高水平血清 SF 、CRP 、iPTH 均为长期 MHD 患者发生肾性贫血的危险因素， 而服用阿法骨化醇、高水平血清 ALB 均为 其保护因素，临床可依据其制定相应的方案，降低肾性贫血发生风险，改善患者预后。

　　

　　关键词：  维持性血液透析;  肾性贫血;  危险因素

　　

　　肾性贫血是终末期肾脏病患者较为常见的并发症之 一，也是维持性血液透析(MHD)患者生存和预后的重 要影响因素，其是以肾脏疾病为病理基础的贫血，多见于 慢性肾脏病患者；人体内多数促红细胞生成素都来自于肾 脏，当肾脏功能受损后可造成促红细胞水平的降低，进而 发生贫血 [1] 。而 MHD 是终末期肾脏病患者的主要替代疗 法，其能够将患者体内的有害物质与代谢废物排出体外， 从而减轻肾脏负担；此外，在进入血液透析阶段后，患者 诸多临床症状均与其自身贫血现象相关，如疲劳、呼吸困 难、运动耐受性降低等，不仅会导致 MHD 患者心血管疾 病发病率、死亡率升高，还会增加治疗难度，影响患者的 生存质量 [2-3]。基于此，本研究通过回顾性分析南京市中 心医院收治的 108 例长期行 MHD 患者的临床资料，旨在 探讨影响患者发生肾性贫血的危险因素，以期为临床提供 积极的防治依据，现报道如下。

　　

　　1.1    一般资料  回顾性分析南京市中心医院 2018 年 10 月 至 2022 年 1 月期间收治的 108 例长期行 MHD 患者的临 床资料，根据是否发生肾性贫血将其分为发生肾性贫血组 ( 63 例)与未发生肾性贫血组(45 例)。纳入标准：均符合 《肾脏病诊疗指南(第 3 版)》[4]  中的相关诊断标准者；透析频率为 4 h/ 次、3 次 / 周，且规律透析时间超过 6个月者； 行 MHD 前未有肾性贫血或曾有贫血史但已纠正者等。排 除标准：非慢性肾脏病导致的肾性贫血者，如急性肾功能 衰竭、多脏器功能衰竭；合并其他出血性疾病者；合并有 心、肝等器官功能疾病者；合并恶性肿瘤疾病者；近期存 在外伤史者；病历资料不完整者等。本研究已经院内医学 伦理委员会审核批准。

　　

　　1.2    研究方法

　　

　　1.2.1    分组方法  参照《2012 年改善全球肾脏病预后组 织(KDIGO)贫血指南解读》[5]  中推荐 MHD 患者 Hb 标 准为 110~120 g/L，故本研究将 Hb<110 g/L 的患者纳入 发生肾性贫血组，Hb ≥ 110 g/L 的患者纳入未发生肾性贫 血组。

　　

　　1.2.2    临床资料收集  收集两组患者的一般资料，包括年 龄、性别、治疗方案(血液透析、血液透析 + 血液透析 滤过、血液透析 + 血液灌流、血液透析 + 血液透析滤过+ 血液灌流)、血管通路(动静脉内瘘、长期导管、临时导 管)、是否服用阿法骨化醇、是否合并高血压、是否合并 糖尿病、血清白蛋白(ALB)、铁蛋白(SF)、C- 反应蛋白 ( CRP)、甲状旁腺激素(iPTH)水平。采集患者入院时空 腹静脉血 4 mL，将其置于离心装置中(转率、时间分别为： 3 000 r/min、10 min)后，取血清，使用全自动生化分 析仪测定血清 ALB水平；采用免疫放射法测定血清 SF、 iPTH 水平；采用免疫透射比浊法检测血清 CRP 水平。   

       1.3    观察指标  ①统计两组患者的一般资料，并对其进 行单因素分析。②以长期 MHD 患者发生肾性贫血作为因 变量，将单因素分析中差异有统计学意义的指标作为自 变量，进行影响长期 MHD 患者发生肾性贫血的多因素 Logistic 回归分析。

　　

　　1.4    统计学方法  使用 SPSS 22.0 统计软件分析本研究 数据，计数资料以 [ 例 (%)] 表示，采用 χ2  检验；计量资 料均经 S-W 法检验证实符合正态分布，并以 ( x ±s) 表 示，两组间比较采用 t 检验；危险因素分析采用多因素 Logistic 回归分析。以 P<0.05 表示差异有统计学意义。

　　

　　2.1    影响长期 MHD 患者发生肾性贫血的单因素分析  108 例长期行 MHD 患者中， 肾性贫血的发生率为 58 . 33% ( 63/108 )；且发生肾性贫血组服用阿法骨化醇的患者占比 与血清 ALB水平均显著低于未发生肾性贫血组；合并高血 压的患者占比及血清 SF、CRP、iPTH 水平均显著高于未发生 肾性贫血组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表 1。 

　　

　　2.2    影响长期 MHD 患者发生肾性贫血的多因素 Logistic 回归分析  以长期 MHD 患者发生肾性贫血作为因变量， 将单因素分析中差异有统计学意义的指标作为自变量，纳 入多因素 Logistic 回归模型中分析，结果显示，高水平血 清 SF、CRP、iPTH 均为影响长期 MHD 患者发生肾性贫血 的危险因素(OR= 3.380、9.526、2.337 )；而服用阿法骨化 醇、高水平血清 ALB 均为影响长期 MHD 患者发生肾性 贫血的保护因素(OR= 0.809、0.026)，差异均有统计学意 义(均 P<0.05)，见表 2。

 

　　

　　肾性贫血是慢性肾脏疾病患者在多种原因共同作用下 产生的红细胞生成素相对或绝对缺乏、红细胞存活时间短、 透析回路慢性失血现象所导致的并发症之一。近年来，随 着叶酸、铁剂及促红细胞生成素等药物的应用，MDH 患 者的 Hb 达标情况有所好转，但仍有一定数量的患者处于 贫血状态，因此，对于该类患者的 Hb 的达标率仍有待提 高 [6]。吕晴等 [7] 研究中通过调查分析蚌埠市区长期行MHD  患者发现，其 Hb 达标率为 41.78%，与本研究中未发生肾 性贫血(Hb 达标)的发生率为 41.67% 相似，说明两个地 区的 MHD 患者 Hb 达标率均偏低，仍有待提高。

　　

　　同时，本研究通过多因素Logistic 回归模型中分析， 结 果显示， 高水平血清 SF、CRP、iPTH 均为影响长期 MHD 患者发生肾性贫血的危险因素。其原因在于， 血清 SF 作为 临床常用的评价铁代谢的指标，能够反映人体内贮存铁的情况， 其水平受细胞内铁浓度的影响；同时， 血清 SF 也是 一种急性时相反应蛋白，若患者铁负荷过多，在游离铁的 催化下，大量氧自由基生成，氧化压力升高，导致机体组 织损伤， 诱发炎症反应， 进而增加贫血发生风险 [8-9]。由此 可见，预防性补铁对于长期MHD 患者十分关键， 但在补铁 时应注意途径，口服铁剂安全性较好，但难以达到治疗效 果，静脉补铁效率较高， 但易引起其他并发症， 因此，在进 行补铁治疗前，医生应慎重评估患者病情，选择合理的补 铁方案。此外，随着肾功能损害，患者可伴有低钙血症和 高磷血症， 受内环境变化影响， 甲状旁腺组织分泌 iPTH ， 而随着iPTH 水平逐渐升高，其对于骨髓红细胞生成的抑制 作用也愈发增强；而且 iPTH 还能够抑制红细胞钙泵活性， 使红细胞渗透脆性增加，进而破坏红细胞膜稳定性，缩短 红细胞寿命，促进机体贫血的发生 [10] 。对于 MHD 患者而 言，其 iPTH 水平应维持在正常值上限的 2~9 倍，若超过该 上限， 应予以其活性维生素 D 及其类似物活冲击疗法， 是 由于钙离子为钙敏感受体的内源性配体，可激活甲状旁腺 细胞上钙敏感受体，从而抑制 iPTH 分泌。 CRP 属于炎症 因子，可反映机体的炎症状况，受疾病影响，患者肾脏对 细胞因子清除能力下降，且随着炎症因子水平升高，不仅 会使红细胞寿命缩短，白细胞介素 - 1、肿瘤坏死因子等细 胞也会被巨噬细胞激活，对体内红细胞生成素的产生形成 抑制，从而降低骨髓对红细胞生成素的敏感性，减少红系 祖细胞生成，而且炎症因子还可激活神经内分泌系统，活 化炎症细胞因子，从而增加蛋白质的消耗，进而干扰铁代 谢，导致生理性贫血 [11] 。据此，临床中应对 MHD 患者炎 症指标的监测提高重视，若患者机体出现炎症反应，应及 时予以其抗感染治疗，通过抗生素药物来缓解炎症反应， 尽量避免贫血发生。

　　

　　本研究多因素Logistic 回归模型中分析结果显示，服用 阿法骨化醇、高水平血清 ALB 均为影响长期 MHD 患者发 生肾性贫血的保护因素，究其原因为，阿法骨化醇是骨化 三醇类似物， 经肝脏羟化后， 可成为具有活性的 1α，促进 小肠和肾小管对钙的吸收，抑制甲状旁腺增生，从而减少 iPTH 基因转录， 避免其破坏红细胞活性， 减弱 iPTH 对内 源性促红细胞生成素的合成， 最终改善机体贫血现象 [12] 。 因此， 临床中可预防性予以患者阿法骨化醇， 以避免 iPTH 水平异常， 减少贫血等并发症的发生。血清 ALB 是评估机 体营养水平的常用指标，受疾病影响，MHD 患者常食欲 不佳， 以致营养摄入不足， 导致机体 ALB合成减少；另随 着透析时间延长，长期高糖渗透液可增加腹膜通透性，导 致 ALB 等营养物质流失，进一步增加贫血风险 [13] 。由此 可见，临床中应密切监测长期维持性血液透析患者营养状 况，可通过调整饮食方案，提高患者营养摄入；而对于严重缺乏 ALB 的 MHD 患者， 可根据其自身情况给予白蛋白 输注，以最大限度减少贫血事件的发生。

　　

　　综上， 高水平血清 SF、CRP、iPTH 均为长期 MHD 患 者发生肾性贫血的危险因素，而服用阿法骨化醇、高水平血 清ALB 均为其保护因素， 临床可依据其制定相应的方案， 降低肾性贫血发生风险，改善患者预后。但是本研究所选 的样本量较少，且收集的变量有限，难以涵盖全部影响因 素，仍有待今后进一步开展大样本量、多中心的研究，以 进行更为深入的研究。

　　

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