舒芬太尼与瑞芬太尼联合丙泊酚在老年重症社区 获得性肺炎机械通气患者镇痛镇静中的效果比较论文

SCI论文（www.lunwensci.com）
【Abstract】 Objective: To compare effects of Sufentanil combined with Propofol and Remifentanil combined with Propofol on analgesia and sedation in elderly mechanical ventilation patients with severe community acquired pneumonia (CAP). Methods: 112 elderly mechanical ventilation patients with severe CAP were selected as the research objects, and were divided into Sufentanil group and Remifentanil group according to the random number table method, 56 cases in each group. Sufentanil combined with Propofol and Remifentanil combined with Propofol were given for analgesia and sedation, respectively. The vital signs [mean arterial pressure (MAP), heart rate (HR), blood oxygen saturation (SpO2)] during the mechanical ventilation, the analgesic and sedative effects, the mechanical ventilation time, the hospitalization time and the incidence of adverse reactions were compared between the two groups. Results: During the tracheal intubation, the MAP and HR levels of the two groups were higher than those before anesthesia; 4 h after intubation, the MAP and HR levels of the two groups were lower than those before anesthesia; 4 h after intubation and during extubation, the MAP and HR levels of Sufentanil group were lower than those of Remifentanil group; and the differences were statistically significant (P<0.05). 3 min, 4 h after intubation and at extubation, the SpO2  levels of the two groups were higher than those before anesthesia, that of Sufentanil group was higher than that of Remifentanil group, and the differences were statistically significant (P<0.05). During intubation and 3 min and 4 h after intubation, the scores of behavioral pain scale (BPS) in both groups were higher than those before tracheal intubation, but that of Sufentanil group was lower than that of Remifentanil group, and the differences were statistically significant (P<0.05). During the ventilation treatment, the Ramsay sedation scores in the two groups were higher than those before anesthesia; however, there was no significant difference between the two groups (P>0.05). Further, the mechanical ventilation time and the hospitalization time in Remifentanil group were shorter than those in Sufentanil group; the incidence of adverse reactions was lower than that in Sufentanil group; and the differences were statistically significant (P<0.05). Conclusions: For the elderly mechanical ventilation patients with severe CAP, Propofol combined with Sufentanil has better analgesic and sedative effects. However, Remifentanil combined with Propofol has better safety, can shorten the mechanical ventilation time and the hospitalization time, and reduce the incidence of adverse reactions.

【Key words】 Sufentanil; Remifentanil; Elderly; Community acquired pneumonia; Mechanical ventilation; Analgesia; Sedation

社区获得性肺炎(CAP)是指患者在院外感染 病原菌导致的肺实质炎症，在老年人中发病率、重 症率高 [1] 。重症 CAP 患者常伴急性呼吸衰竭，需 行机械通气治疗，而机械通气为侵入性操作，可引 起患者疼痛、躁动、血压升高等应激反应，通常需 要进行镇痛镇静治疗 [2] 。舒芬太尼、瑞芬太尼是新 型阿片类镇痛药物，常与镇静药物丙泊酚联合用于 机械通气患者的镇痛镇静，但其效果和安全性尚有 争议 [3-4] 。本文比较舒芬太尼、瑞芬太尼联合丙泊 酚对老年重症 CAP 机械通气患者的镇痛镇静效果 及安全性。


1  资料与方法

1.1  一般资料  选取 2019 年 6 月至 2021 年 6 月 本院收治的 112 例行机械通气治疗的老年重症 CAP 患者为研究对象。纳入标准：年龄≥60 岁； 经痰 培养、影像学检查确诊为细菌性肺炎，符合《成 人社区获得性肺炎基层诊疗指南(2018 年) 》中 CAP 的诊断标准 [5] ；有呼吸衰竭症状，符合机械通 气指征。排除标准：合并严重肝、肾功能障碍者； 伴有张力性气胸、肺囊肿、活动性大咯血、食管 - 气管瘘等机械通气禁忌证者；伴有恶性肿瘤者。患 者及家属均签署知情同意书，本研究经本院医学伦 理委员会批准。按照随机数字表法将患者分为舒芬 太尼组、瑞芬太尼组各56例。舒芬太尼组：男32例， 女 24 例；年龄 61~85 岁， 平均(72.43±10.68)岁； 体质量指数(BMI) 21~26 kg/m2 ，平 均(23.90 ± 2.10)kg/m2 ；急性生理学及慢性健康状况评分系统 Ⅱ (APACHE Ⅱ )评分 19~25 分， 平均( 22.09± 2.05)分；合并高血压 13 例，冠心病 5 例。瑞芬 太尼组： 男 35 例， 女 21 例； 年龄 60~83 岁， 平 均(71.65±10.14) 岁；BMI 21~26 kg/m2 ，  平 均 (23.80±2.10)kg/m2 ；APACHE Ⅱ评分 18~25 分， 平均(21.78±2.96)分；合并高血压 12 例，冠心 病 6 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义 ( P>0.05)，有可比性。

1.2  方法  两组患者行机械通气前均监测心电图、 平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度 (SpO2 )等生命体征。建立静脉通路后给予负荷 剂量麻醉药物：首先静脉注射丙泊酚(广东嘉博 制药有 限公 司， 国药准字 H20051843， 10 mL ∶100 mg)1.0 mg/kg，然后舒芬太尼组静脉注射舒 芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H20054172， 2 mL∶100 μg)0.1~0.5 μg/kg，瑞芬太尼组静脉注射瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公 司， 国药准字 H20030199，2 mg)0.5~1.0 μg/kg， 10 min 后行气管插管机械通气。机械通气期间，两 组均采用微量静脉泵给药进行持续镇痛镇静，舒芬 太尼组静脉滴注舒芬太尼 0.2~0.3 μg/ (kg ·h)， 瑞芬太尼组静脉滴注瑞芬太尼 1.2~9.0 μg/(kg·h)； 两组均联合丙泊酚注射液， 剂量 1.0~4.0 mg/(kg·h)， 根据患者镇静躁动情况调整剂量，使 Ramsay 镇静 评分维持在 2~4 分。

1.3  观察指标  (1)比较两组机械通气期间生命 体征。采用心电监护仪监测患者麻醉前、气管插 管时、插管后 3 min、插管后 4 h 及拔管时的 MAP、 HR 及 SpO2。(2)比较两组机械通气期间镇痛效 果。采用行为疼痛量表(BPS)评估患者麻醉前、 气管插管时、插管后3 min、插管后4 h 的疼痛程度， 包括面部表情、上肢活动、通气顺应性 3 个方面， 总分 3~12 分，分值越低表明镇痛效果越好。(3) 比较两组机械通气期间的镇静效果。分别于麻醉前 及通气治疗 1、6、24 及 72 h 后进行 Ramsay 镇静 评分，分值范围1~6分， 1分为烦躁不安、镇静不足， 2~4 分为镇静满意，5~6 分为镇静过度。(4) 比较 两组机械通气时间和住院时间。(5) 比较两组不 良反应发生率。

1.4  统计学方法  采用 SPSS 24.0 统计学软件分析 数据，计数资料以率(%) 表示，采用 χ2 检验，计 量资料以(  ±s )表示，采用 t 检验，以 P<0.05 为 差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组机械通气期间生命体征比较  麻醉前， 两组 MAP、HR、 SpO2 水平比较，差异均无统计学 意义( P>0.05)； 气管插管时， 两组 MAP、HR 水 平均高于麻醉前；插管后 4 h，两组 MAP、HR 水 平均低于麻醉前；插管后 4 h 及拔管时，舒芬太尼 组的 MAP、HR 水平低于瑞芬太尼组，差异均有统 计学意义( P<0.05)； 插管后 3 min、4 h 及拔管时， 两组 SpO2 水平均高于麻醉前，且舒芬太尼组均高于 瑞芬太尼组， 差异有统计学意义( P<0.05)。见表 1。 

表 1  两组机械通气期间生命体征比较( x— ±s )
	组别	麻醉前	气管插管时	插管后 3 min	插管后 4 h	拔管时
MAP (mmHg)	舒芬太尼组( n=56) 瑞芬太尼组( n=56) t 值 P 值 舒芬太尼组( n=56)	87.65±7.12 87.23±7.05 0.314 0.377 97.73±5.17	90.65±5.82* 91.19±6.24* 0.474 0.318 101.29±8.52*	86.45±6.17 86.26±6.33 0.161 0.436 96.14±6.79	81.64±5.65* 84.35±5.71* 2.525 0.007 93.24±6.83*	83.37±6.04* 86.52±6.51 2.654 0.005 94.82±5.83*
HR (次 /min)	瑞芬太尼组( n=56) t 值 P 值 舒芬太尼组( n=56)	98.21±5.54 0.245 0.403 92.25±3.56	102.53±8.37* 0.777 0.219 91.56±3.71	97.32±7.06 0.901 0.185 95.62±2.72*	95.86±6.19* 2.127 0.018 97.43±1.14*	97.79±5.72 2.721 0.004 97.56±0.45*
SpO2 (%)	瑞芬太尼组( n=56) t 值 P 值	91.67±3.78 0.836 0.203	91.18±3.34 0.570 0.285	94.17±2.49* 2.943 0.002	96.98±1.06* 2.163 0.016	97.34±0.53* 2.368 0.010

注：与麻醉前比较， *P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa

2.2  两组机械通气期间镇痛效果比较  气管插 管前，两组 BPS 评分比较，差异无统计学意义  ( P>0.05)； 插管 时 和插管后 3 min、4 h， 两组 BPS 评分均高于气管插管前，但舒芬太尼组均低 于瑞芬太尼组，差异有统计学意义( P<0.05)。见 表 2。

表 2  两组机械通气期间 BPS 评分比较(分， x— ±s )
 

组别	气管插管前	插管时	插管后 3 min	插管后 4 h
舒芬太尼组( n=56)	1.95±0.32	5.47±0.51*	4.29±0.53*	3.31±0.45*
瑞芬太尼组( n=56)	1.93±0.39	5.72±0.44*	4.57±0.46*	3.62±0.52*
t 值	0.297	2.777	2.986	3.373
P 值	0.384	0.003	0.002	0.001

注：与气管 插管前比较， *P<0.05

2.3  两组机械通气期间镇静效果比较  麻醉前及 通气治疗期间，两组 Ramsay 镇静评分比较，差异 均无统计学意义( P>0.05)； 通气治疗后 1、6、24、 72 h，两组 Ramsay 镇静评分均高于麻醉前， 差异有统计学意义( P<0.05)， 但组间比较， 差异 无统计学意义( P>0.05)。见表 3。

表 3  两组机械通气期间 Ramsay 镇静评分比较(分， x— ±s )
 

组别	麻醉前	通气治疗后
		1 h		6 h	24 h	72 h
舒芬太尼组( n=56)        1.25±0.43          3.53±0.34*                  3.14±0.59*                  2.67±0.32*                  2.43±0.37*
瑞芬太尼组( n=56)        1.31±0.45          3.61±0.31*                  3.12±0.36*                  2.65±0.37*                  2.45±0.29*
t 值	0.721		1.301	0.217	0.306	0.318
P 值	0.236		0.098	0.414	0.380	0.375

2.4  两组机械通气时间和住院时间比较  瑞芬太 尼组机械通气时间及住院时间均短于舒芬太尼组，差异有统计学意义( P>0.05)。见表 4。

	表 4	两组机械通气时间和住院时间比较( x— ±s )
组别		机械通气时间(h)		住院时间(d)
舒芬太尼组( n=56)		95.79±18.66		15.62±3.65
瑞芬太尼组( n=56)		80.32±15.68		13.86±3.73
t 值		4.750		2.524
P 值		0.000		0.007

2.5  两组不良反应发生率比较  瑞芬太尼组不良 反应发生率为 19.64%(11/56)， 低于舒芬太尼组 的 37.50%(21/56)，差异有统计学意义( P<0.05)。 见表 5。

表 5  两组不良反应发生率比较 [n (%)]
组别	转氨酶升高	血肌酐升高	心动过缓	恶心呕吐	呼吸抑制	发生率
舒芬太尼组( n=56) 瑞芬太尼组( n=56) χ2 值 P 值	2(3.57) 1(1.79)	5(8.93) 3(5.36)	2(3.57) 2(3.57)	5(8.93) 2(3.57)	7(12.50) 3(5.36)	21 (37.50) 11(19.64) 4.375 0.036

3  讨论

重症 CAP 患者行机械通气时可能会发生躁动 反应和血压动力学波动，不仅影响通气质量，还会增加患者痛苦。机械通气期间给予患者镇痛镇静可 减轻应激反应，使机械通气顺利进行，保持血流动 力学平稳，改善患者呼吸衰竭症状，对改善患者的 预后有重要意义 [6] 。丙泊酚有较强的镇静效果，但 无法有效抑制应激反应，需联合舒芬太尼、瑞芬太 尼等镇痛药物 [7-8]。


本研究结果显示，气管插管时，两组 MAP、 HR 水平均高于麻醉前；插管后 4 h，两组 MAP、 HR 水平均低于麻醉前；插管后 4 h 及拔管时，舒 芬太尼组的 MAP、HR 水平均低于瑞芬太尼组；插 管后 3 min、4 h 及拔管时，两组 SpO2 水平均高于 麻醉前，且舒芬太尼组均高于瑞芬太尼组；插管时 和插管后 3 min、4 h， 两组 BPS 评分均高于气管插 管前，但舒芬太尼组低于瑞芬太尼组。表明气管插 管、拔管等操作易引起患者躁动，使 MAP、HR 水 平及 BPS 评分升高， 舒芬太尼与瑞芬太尼的使用均 可保持血流动力学平稳，保证机械通气效果，提高 SpO2 水平，而舒芬太尼组术中血流动力学更加平 稳，疼痛评分更低，表明舒芬太尼镇痛镇静效果更 好。究其原因可能为舒芬太尼与瑞芬太尼均可通过 激活中枢神经系统的阿片 μ1 受体， 产生镇痛作用， 还可抑制患者交感神经兴奋性， 降低基础代谢水平， 使得通气治疗期间 MAP、HR 水平下降 [9] 。但舒芬 太尼对 μ1 受体的亲和力较瑞芬太尼强，半衰期也 较长， 因此镇痛效果更好 [10]。本研究结果同时显示， 通气治疗期间两组 Ramsay 镇静评分差异无统计学 意义。这可能与两组术中均通过调节丙泊酚剂量维 持相同的 Ramsay 镇静评分有关。

本研究结果还显示， 瑞芬太尼组机械通气时间、 住院时间均短于舒芬太尼组，不良反应发生率低于 舒芬太尼组。分析原因可能为舒芬太尼半衰期长、 代谢慢，可能会增高呼吸抑制、恶性呕吐等不良反 应发生率， 延长机械通气时间和住院时间 [11]。此外， 舒芬太尼的活性代谢产物经肝脏水解，且持续静脉 注射后易在肾脏蓄积，用药时间延长会影响肝、肾 功能，导致转氨酶、血肌酐水平升高，而瑞芬太尼 可迅速被组织、血浆中的非特异性酯酶水解代谢，较少产生肾脏蓄积，安全性较好 [12]

综上所述，老年重症 CAP 患者行机械通气时， 在丙泊酚基础上联合舒芬太尼的镇痛、镇静效果好， 而瑞芬太尼的安全性更好， 且可缩短机械通气时间、 住院时间，降低不良反应发生率。

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