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【摘要】目的： 比较关节镜下前交叉韧带(ACL)保留残端重建术与不保留残端重建术治疗 ACL 损伤患者的效果。方法： 选 取 60 例 ACL 损伤患者为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组各 30 例。观察组采用关节镜下保留残端重建术治疗，对照 组采用关节镜下不保留残端重建术治疗，术后 6 个月，比较两组 Lysholm 膝关节功能评分、患侧膝关节被动活动觉察阈值、IKDC 韧 带分级、患侧膝关节位置感觉测定值(JPS)和并发症发生率。结果： 术后 6 个月，两组 Lysholm 评分均高于术前，且观察组高于对照 组，两组患侧膝关节被动活动觉察阈值均低于术前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)； 观察组 IKDC 韧带分级优于 对照组，差异有统计学意义(P<0.05) ；两组患侧膝关节 JPS 均低于术前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义( P<0.05)； 观察 组并发症发生率为 16.67%，与对照组的 23.33% 比较，差异无统计学意义(P>0.05 )。 结论： 关节镜下 ACL 保留残端重建术治疗 ACL 损伤患者可提高 Lysholm 评分，改善 IKDC 韧带分级，以及降低膝关节被动活动觉察阈值和患侧膝关节 JPS，优于不保留残端重建术 治疗效果。
【关键词】前交叉韧带损伤；关节镜；前交叉韧带重建术；保留残端；膝关节功能
Comparison of effects of arthroscopic stump-preserving anterior cruciate ligament reconstruction and non-stump-preserving reconstruction in treatment of patients with anterior cruciate ligament injuries
WANG Yu,LI Dongguang,WANG Hongmiao,LIU Jian
(1st Department of Orthopedics of Jiamusi Hospital of Traditional Chinese Medicine,Jiamusi 154002 Heilongjiang,China)
【Abstract 】Objective: To compare effects of arthroscopic stump-preserving anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction and non-stump- preserving reconstruction in treatment of patients with ACL injuries. Methods: 60 patients with ACL injuries were selected as the research objects and were divided into observation group and control group according to the random number table method, 30 cases in each. The observation group was treated with arthroscopic stump-preserving reconstruction, while the control group was treated with arthroscopic non-stump-preserving reconstruction. 6 months after the surgery, the Lysholm knee function score, the affected knee passive motion detection threshold, the IKDC ligament classification, the affected knee joint position sense (JPS) and the incidence of complications were compared between the two groups. Results: 6 months after the surgery, the Lysholm scores of the two groups were higher than those before the surgery, and that of the observation group was higher than that of the control group; the passive motion detection thresholds of the affected knee joint in both groups were lower than those before the surgery, and that of the observation group was lower than that of the control group; and the differences were statistically significant (P<0.05). 6 months after the surgery, the IKDC ligament grading in the observation group was better than that in the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). 6 months after the surgery, the JPS of the affected knee in both groups were lower than those before the surgery, that of the observation group was lower than that of the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). Further, the incidence of complications in the observation group was 16.67%, compared with 23.33% in the control group, the difference was statistically significant (P>0.05). Conclusions: Arthroscopic stump-preserving ACL reconstruction in the treatment of the patients with ACL injuries can improve the Lysholm score and the proportion of IKDC ligament grade A and reduce the passive motion detection threshold and the JPS of the affected knee joint. Moreover, it is superior to arthroscopic non-stump-preserving ACL reconstruction.
【Key words】Anterior cruciate ligament injury;Arthroscopy;Anterior cruciate ligament reconstruction;Stump preservation;Knee function
前交叉韧带(ACL)损伤可影响半月板及关节软骨结构，导致关节不稳定，是造成膝关节骨关节炎的重要原因。关节镜下ACL重建术是治疗ACL损伤的主要手段，既往ACL重建术中将韧带残端组织完全清理，以暴露手术视野，便于定位[1-2]。但ACL残端含膝关节本体感受器，ACL重建术中保留残端能促进肌腱-骨隧道愈合，保护本体感觉，加快血管重建[3-4]。本文比较关节镜下ACL保留残端重建术与不保留残端重建术治疗ACL损伤患者的效果。
1资料与方法
1.1一般资料选取2019年1月至2020年12月本院收治的60例ACL损伤患者为研究对象。纳入标准：具有明确受伤史，ACL损伤经关节镜检查确诊；单侧ACL损伤；关节镜下可见存在ACL残端，残端直径>原韧带直径的1/2，可牵至ACL股骨附着点。排除标准：具有同侧膝关节手术史；合并骨折或其他韧带损伤；受伤前即存在下肢功能障碍；妊娠期或哺乳期患者。患者对本研究内容了解并自愿签署知情同意书，且本研究经本院伦理委员会审核通过。按照随机数字表法分为对照组与观察组各30例。观察组：男20例，女10例；年龄21~58岁，平均(38.61±4.58)岁；损伤至手术时间1~10 d，平均(4.68±1.02)d。对照组：男17例，女13例；年龄20~56岁，平均(39.15±4.64)岁；损伤至手术时间1~11 d，平均(4.84±1.13)d。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。1.2方法两组均采用连续硬膜外麻醉，患者取平卧位，于同侧胫骨结节下内侧作大小约3 cm切口，切取自体半腱/股薄肌肌腱，肌腱对折并进行编织，测量直径，备用。
观察组采用关节镜下ACL保留残端重建术治疗。经前外侧入口置入关节镜，清除残端漂浮物及增生滑膜，自前内侧入口置入ACL胫骨定位器，于原ACL胫骨附着残端内定位尖端，外端置于胫骨结节内侧缘内1.5 cm、关节线下2 cm、内侧副韧带前侧，打入导针至关节腔1 cm，屈膝90°后导针指向髁间窝近后缘(完全伸膝位导针与髁间窝前缘无撞击)，沿导针方向钻胫骨隧道(直径与移植腱相同)。插入股骨止点定位器，屈膝90°，定位于股骨髁间窝后缘前方，沿股骨定位器打入导针，向股骨皮质骨下插入空芯钻，建立股骨隧道，插入股骨导引杆，安装定位器，于股骨外侧钻入2枚带空心套筒导针，留置套筒，导针重新插入，导针尾孔上系有肌腱移植物，经胫骨至股骨隧道，于镜下可见肌腱移植物股骨端编织部没入股骨隧道，经套筒打入2枚横穿钉，固定股骨端，拔除套筒；肌腱移植物在牵引状态下，反复屈伸关节20次，膝关节屈膝30°，打结肌腱牵引线，沿隧道方向完成Intrafix钉鞘的安装，拧入挤压螺钉，将隧道外多余肌腱切除，经Lachman试验阴性，冲洗关节腔，关闭切口。
对照组采用关节镜下ACL不保留残端重建术治疗。对韧带残端组织进行完全清理，定位、骨道制作同观察组。两组均观察至术后6个月。
1.3观察指标(1)比较两组术前、术后6个月Lysholm膝关节功能评分和患侧膝关节被动活动觉察阈值，Lysholm膝关节功能评分包括疼痛(0~25分)，不安定度(0~25分)，闭锁感(0~15分)，肿胀度(0~10分)，跛行(0~5分)，楼梯攀爬(0~10分)，蹲姿(0~5分)和使用支撑物(0~5分)8个维度，总分0~100分，分数越高，膝关节功能越好[5]。采用等速测试仪(德国ISOMED200型)测定患侧膝关节被动活动觉察阈值，膝关节被动活动觉察阀值越低，膝关节活动度越好。(2)比较两组手术前后IKDC韧带分级。于术前、术后6个月采用IKDC韧带分级对ACL损伤、断裂进行评估，依据膝关节查体及影像检查结果，将结果与健侧进行比较，分为不正常、基本正常、正常及优共4级，分别对应D级、C级、B级、A级。(3)比较两组手术前后患侧膝关节位置感觉测定值(JPS)。于术前、术后6个月采用被动角度重复试验测定患侧膝关节JPS，JPS越低，患者膝关节本体感觉恢复情况越好。(4)比较两组并发症发生率。
1.4统计学方法采用SPSS 22.0统计学软件处理数据，计量资料以(±s)表示，采用t检验，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 两组手术前后 Lysholm 评分和患侧膝关节被动 活动觉察阈值比较 术前，两组 Lysholm 评分和患 侧膝关节被动活动觉察阈值比较，差异均无统计学 意义(P>0.05)； 术后 6 个月， 两组 Lysholm 评分 均高于术前，且观察组高于对照组，两组患侧膝关 节被动活动觉察阈值均低于术前，且观察组低于对 照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表 1。
2.2两组手术前后IKDC韧带分级比较术前，两组IKDC韧带分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月，观察组IKDC韧带分级优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
2.3 两组手术前后患侧膝关节 JPS 比较 术前， 两组患侧膝关节 JPS 比较，差异无统计学意义 ( P>0.05) ；术后 6 个月，两组患侧膝关节 JPS 均 低于术前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表 3。
2.4两组并发症发生率比较 观察组并发症发生 率为 16.67%，与对照组的 23.33% 比较，差异无统 计学意义(P>0.05)。见表 4。
3讨论
关节镜下ACL重建术是治疗ACL损伤的重要术式，多数ACL损伤患者前交叉韧带股骨端或胫骨止点存在丰富的韧带残端，目前临床对于是否保留韧带残端存在较大争议[6-7]。
既往关节镜下ACL重建术中会对韧带残端组织进行完全清除处理，认为清除韧带残端有利于股骨、胫骨隧道定位，避免髁间窝组织过多，防止由撞击等所致的膝关节活动度受限[8-9]。近年来研究发现，残端纤维能产生胶原，含有位于ACL胫骨止点滑膜下层的众多本体感受器[10]，若将损伤的ACL残端完全切除，可能会对膝关节本体感觉恢复造成不利影响[11]。本研究结果显示，术后6个月，观察组Lysholm评分高于对照组，膝关节被动活动觉察阈值低于对照组，IKDC韧带分级优于对照组，患侧膝关节JPS低于对照组；两组并发症发生率比较，差异无统计学意义。分析原因可能为保留韧带残端可避免或减少关节液进入骨隧道，减少移植物的松动。同时保留残端还可减轻对关节腔的影响，减少关节积液，残余肌腱套袖样包裹移植肌腱，可促进膝关节稳定性提升，增强本体感觉，从而利于膝关节功能的恢复[12]。因本研究纳入的样本量较少，其结果尚需扩大样本量开展深入研究予以印征。
综上所述，关节镜下ACL保留残端重建术治疗ACL损伤患者可提高Lysholm评分，改善IKDC韧带分级，以及降低膝关节被动活动觉察阈值和患侧膝关节JPS，优于不保留残端重建术治疗效果。
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