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摘要：目的 分析采用保留残端重建术联合自体富血小板血浆( PRP )治疗前交叉韧带( ACL )损伤患者，对促进患者腱骨愈合与 减轻疼痛的效果， 为临床提供更为有效的治疗手段。 方法 按照随机数字表法将沭阳中兴医院于 2018 年 2 月至 2021 年 2 月收治的 40 例 ACL 损伤患者分为对照组( 20 例，给予保留残端重建术治疗)和观察组( 20 例，给予自体 PRP 联合保留残端重建术治疗) 。两组患者 均于术后随访 1 年。对比两组患者术前与术后 3 、6 、12 个月的 Lysholm 膝关节评分量表与视觉模拟疼痛量表( VAS ) 评分， 术前与术后 3 个月血清炎症因子水平变化， 术前与术后 12 个月股骨隧道直径， 以及术后 12 个月的股骨隧道移植物愈合情况。 结果 与术前比， 术后 3~12 个月两组患者 Lysholm 评分均呈升高趋势， 且术后各时间点观察组显著高于对照组； VAS 评分均呈降低趋势， 且术后 3~6 个月， 观 察组均显著低于对照组； 与术前比， 术后 3 个月两组患者关节液白细胞介素 - 1β( IL- 1β)、肿瘤坏死因子 -α ( TNF-α )、基质金属蛋白酶 -3 ( MMP-3 ) 水平均显著降低， 且观察组显著低于对照组； 术后 12 个月两组患者股骨隧道直径均显著升高， 但观察组显著低于对照组； 观 察组中股骨隧道移植物Ⅰ级愈合的患者占比显著高于对照组(均 P<0.05 )。 结论 对于 ACL 损伤患者， 采用自体 PRP 联合保留残端重建 术治疗，可通过调节患者患肢骨关节液炎症因子，改善关节内环境，从而加快膝关节组织的修复，缩小股骨隧道直径，促进腱骨恢复， 减轻疼痛。
关键词： 前交叉韧带损伤 ; 保留残端重建术 ; 自体富血小板血浆 ; 疼痛
前交叉韧带(ACL)作为稳定膝关节静力与动力的重 要组织结构，一旦损伤可导致患者出现反复扭伤、腿软等 情况，且由于关节软骨自身再生能力较弱，若未及时进行 手术或其他方式治疗，可出现膝关节疼痛、肿胀及活动受 限等，严重影响患者正常生活 [1] 。目前，随着关节镜技术 的进步，膝关节镜下保留残端重建术凭借其对组织损伤 小、术后恢复快等优势，已被广泛应用于临床，且其可保 留部分韧带结构、滑膜组织，对恢复术后的本体感觉有着 积极意义，但部分患者术后可能会存在膝关节功能与骨髓 道恢复欠佳的情况，因此，如何在保证安全的前提下提高 骨髓道愈合率，得到临床的广泛关注 [2] 。自体富血小板血 浆(PRP)含有丰富的炎症调节因子和生长因子，是通过 抽取自体新鲜全血，在经过离心后获取的一种血小板浓缩 物，其可利于组织愈合修复与再生，缩小骨髓道，促进关 节功能的恢复 [3] 。基于此，本研究在 ACL 损伤保留残端 重建术治疗的基础上加入自体 PRP 治疗，旨在观察其临 床治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取沭阳中兴医院于 2018 年 2 月至 2021 年 2 月收治的 40 例 ACL 损伤患者作为研究对象，采用随 机数字表法将其分为对照组(20 例)和观察组(20 例)。对照组中男、女患者分别为 15、5 例；年龄 22~40 岁，平 均(32.79±2.88)岁；损伤原因：交通事故、生活扭伤、 运动训练扭伤分别为 7、9、4 例。观察组中男、女患者分别 为 12、8 例；年龄 22~40 岁，平均(32.24±2.44 )岁；损 伤原因：交通事故、生活扭伤、运动训练扭伤分别为 8 、 10、2 例。两组患者一般资料(性别、年龄、损伤原因等) 进行对比，差异无统计学意义(P>0.05)，组间可比。纳 入标准：符合《骨科疾病诊疗指南(第 3 版)》[4] 中的相 关标准标准，且经 MRI 确诊为 ACL损伤者；前抽屉实验 阳性，拉赫曼实验阳性者；均存在膝关节疼痛、上下楼或 跑步时不稳伴乏力等症状者等。排除标准：存在其他韧带 损伤者；发生骨性关节炎者；存在骨代谢疾病者等。患者 及其家属均已签署知情同意书，且院内医学伦理委员会已 批准该研究实施。
1.2 手术方法 两组患者入院后均进行全面身体检查， 经过相关科室综合评估判定无出血性、精神性疾病，血 压、血糖均控制在手术要求范围内。予以对照组患者保留 残端重建术治疗，患者取平卧位，并将气囊止血带绑于其 大腿根部，而后屈曲 90°，经患侧膝关节前外侧面穿刺置 入膝关节镜，探查关节内结构，而后置入手术器械，修复 半月板与其他软组织。探测胫骨近端缩窄点，并以该缩窄点作一 2.5 cm 的切口，后在尽量保存肌腱长度的基础上 取出股薄肌肌腱、半腱肌腱并折叠，后对肌腱两端进行缝 合、编织，而后利用刨削器处理 ADL 残端，并将残端韧 带保留在 2 cm 以上，将移植好的肌腱直径相应大小的空 心钻套在克氏针上，进行钻孔并建立股骨隧道，完毕后， 放入已经处理好的股薄肌肌腱、半腱肌腱，并以胫骨端牵 引线拉紧，以可吸收挤压螺钉固定重建韧带，最后完成重 建，后于关节镜下再次仔细观察活动时重建肌腱是否会存 在撞击与卡压，并将关节腔内碎屑吸取干净，以无菌生理 盐水冲洗后，采用弹力绷带包扎。
观察组患者采用自体PRP 联合保留残端重建术治疗。 在无菌操作下取患者静脉血，抗凝后采取二次离心法 [ 一 次离心(离心转速 1 500 r/min)， 10 min 后，进行二次离心 (离心转速 3 000r/min)，离心 20min] 制备 10 mL PRP 以 备用。于患侧胫骨结节内侧作纵行斜切口，取腱器取出腘绳 肌腱后编织、缝合肌腱两端， 完毕后， 对移植肌腱直径进行 测量， 并适当拉力预张， 预张后将其置于 PRP ( 5 mL)中 浸泡 10 min。同对照组制备胫骨、股骨隧道方式，制备完 成后置入肌腱， 通过胫骨隧道穿过原有 ACL 残端中间， 拉 至股骨隧道，采用胫骨残端袖套样包裹移植肌腱，而后翻 转带袢钢板，并将其横跨于股骨隧道外口，维持肌腱适当张力，被动屈伸数次膝关节后，回拉肌腱两侧游离端并收 紧，放出关节腔积液，韧带残端、胫骨隧道及关节腔中打 入制备好的 PRP ，最后在胫骨端外口置入克氏针并固定。 均予以两组患者术后常规止痛、抗感染治疗，并根据患者 恢复情况逐渐对其行康复训练，术后随访 1 年。
1.3 观察指标 ①两组患者 Lysholm 膝关节评分量表 [5]、 视觉模拟疼痛量表(VAS ) [6] 评分比较。两组患者术前、 术后 3、6、12 个月的膝关节功能均采用 Lysholm 评分(其 中包括跛行、疼痛、肿胀、下蹲、不稳定、支撑、交锁、 爬楼梯等项目)评估，总分 100 分，分数高低与膝关节 功能呈正比；采用 VAS 评分评估两组患者术前、术后 3、6、12 个月的疼痛情况，总分 10 分，分数高低与疼痛程度 呈正比。②两组患者的关节腔炎症因子 [ 白细胞介素 - 1 β ( IL- 1 β)、肿瘤坏死因子 - α ( TNF- α )、基质金属蛋白酶 -3 ( MMP-3 )] 水平比较。分别抽取两组患者术前与术后 3 个 月膝关节积液 3 mL 离心(转速为 3 000 r/min)，10 min 后取上清，以酶联免疫吸附实验法对其检测。③两组患者术前与术后 12 个月的股骨隧道直径比较。采用 MRI 测量两组患者股骨骨髓道入口近端、中段的骨道和骨道末端直径，计算 3 者的平均值，最终得出股骨隧道直径。④两组患者术后 12 个月股骨隧道移植物愈合情况比较。根据 MRI 测量情况进行评估，共分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，其中Ⅰ级是 MRI表现为连续低信号带，腱骨界面无纤维组织；Ⅱ级是 MRI 表现为连续低信号带，腱骨界面有部分高信 号带；Ⅲ级是腱骨界面表现为连续高信号带 [7]。
1.4 统计学方法 采用 SPSS 20.0 统计学软件分析数据， 计数资料采用 [ 例 (%)] 表示，行 χ2 检验；计量资料均经 K-S 检验确认符合正态分布，并采用 (x ±s) 表示，组间相 同时间点比较予以 t检验，多时间点比较以重复测量方差 分析。以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者 Lysholm、VAS 评分比较 与术前比，术后 3~12 个月两组患者 Lysholm 评分呈升高趋势，且术后各 时间点观察组较对照组显著升高； VAS 评分呈降低趋势， 且术后 3~6 个月观察组患者较对照组均显著降低，差异均 有统计学意义(均 P<0.05)，见表 1。
2.2 两组患者炎症因子水平比较 术后 3 个月两组患者 关节液 IL- 1 β、TNF-α、MMP-3 水平较术前均显著降低，且 观察组较对照组显著降低，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 2。
2.3 两组患者股骨隧道直径比较 术前，对照组患者股骨 隧道直径为(6.87±0.14) mm ，观察组为(6.89±0.12)mm， 经比较，差异无统计学意义(t=0.485，P>0.05 )；术后 12 个月，对照组患者股骨隧道直径为(9.26±0.17) mm ，观 察组为(7.35±0.06) mm 。术后 12 个月两组患者股骨隧道 直径均较术前显著升高，差异均有统计学意义(t=48.534、 15.333，均 P<0.05)，但观察组较对照组显著降低，差异有 统计学意义(t=47.381，P<0.05 )。
2.4 两组患者股骨隧道移植物愈合情况比较 与对照组 比，术后 12 个月观察组股骨隧道移植物Ⅰ级愈合的患者 占比显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表 3。
3 讨论
有研究提出， 在常见的 ACL 损伤中， 很少出现单独损 伤，一般多伴有半月板或内外侧副韧带的损伤，若未得到 及时的治疗，常会导致关节软骨出现退化，最终形成关节 炎，而且严重时还会出现膝关节功能丧失，严重影响患者 的日常生活 [8]。目前， ACL 损伤公认治疗的有效方式为保 留残端重建术，其可尽可能地保证膝关节的关节稳定性， 恢复其功能与解剖结构，加速移植肌腱神经的再支配，促 进患者病情恢复，术中虽会采用螺钉固定，但移植的肌腱 会与骨髓接触，再加上缺乏软骨移行线，会导致正常的腱 骨复合体结构丧失，骨髓道出现扩大，最终影响移植肌腱 与骨髓道的愈合。
PRP 中富含血小板，是源于新鲜的抗凝全血，被激活 后，可导致多种生长因子和细胞因子释放，从而加快腱骨界 面处细胞的迁移、分化， 对腱骨愈合具有促进作用；此外， 其在组织中还具有再生潜能，在止血、促进组织修复、结 缔组织重塑方面可发挥重要作用 [9]。因此， 本研究对 ACL 损伤患者采取自体 PRP 结合保留残端重建术的方式， 结果 发现，与术前比，术后 3~12 个月两组患者 Lysholm 评分 呈升高趋势， VAS 评分均呈降低趋势， 且观察组患者术后 3~12 个月Lysholm 评分均显著高于对照组， 而术后 3~6 个 月VAS 评分均显著低于对照组；此外， 观察组患者术后 12 个月的股骨隧道直径显著低于对照组，说明在保留残端重 建术的基础上加用自体 PRP 治疗 ACL 损伤患者，更利于 加快患者术后膝关节组织的修复，缩小股骨隧道直径，促 进腱骨愈合，加快膝关节功能恢复，减轻疼痛。
有学者提出，关节软骨的损伤常导致继发的软骨下骨 坏死， 直至关节间隙变窄， 关节软骨与骨代谢平衡被打破， 而 IL- 1β 、TNF-α 、MMP-3 在膝关节退变过程中起着促进 作用 [10]。本研究中， 相较于对照组， 观察组患者术后 3 个月关节液 IL- 1β 、TNF-α 、MMP-3 水平均显著降低，且术 后 12 个月股骨隧道移植物Ⅰ级愈合占比显著升高， 从而说 明了自体 PRP 结合保留残端重建术可通过调节 ACL 损伤 患者患肢骨关节中的炎症因子，改善关节内环境，从而利 于患者股骨隧道移植物愈合，加快膝关节功能的恢复。推 测其原因可能是，原有膝关节镜下保留残端重建术即可清 理关节内部分炎症组织，抑制炎症因子释放，再加上自体 PRP 中又富含纤维蛋白原，被激活后，可变为胶冻状，其 在术后早期可黏附在骨髓道与移植物表面，从而为血小板 提供载体，避免血小板流失，继而促使其持续释放细胞和 生长因子，修复损伤的关节软骨，减轻局部炎症反应；此 外， 由于 PRP 源于自体血， 具有安全的生物活性， 不会产 生排斥反应 [11- 12]。
综上，对于 ACL 损伤患者，采用自体 PRP 结合保留 残端重建术治疗，可通过调节患者患肢骨关节中的炎症因 子，改善关节内环境，从而加快膝关节组织的修复，缩 小股骨隧道直径，促进腱骨恢复，减轻疼痛，值得临床 推广。
参考文献
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[7] 杨国平 , 罗琦 , 陈杲 . 保留残端ACL 重建术联合自体富血小板血
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