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摘要：目的观察运动疗法对前交叉韧带损伤患者本体感觉恢复的影响。方法将51例前交叉韧带重建术后的患者分为治疗组23例，观察组28例。两组患者均常规综合康复治疗，治疗组除基础康复训练外，在术后即接受运动疗法治疗。在术后6月、12月随访，记录Lysholm、本体感觉评分。结果Lysholm评分两组无差异，治疗组患侧下肢本体觉测定较观察组有显著性差异。结论运动疗法对促进前交叉韧带重建术后患者的本体感觉恢复有显著作用。
关键词：运动疗法；前交叉韧带；本体感觉
本文引用格式：林砚铭,刘弋详,赵加松,等.运动疗法对前交叉韧带重建术后本体感觉影响的临床观察[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(66):25-26.
Clinical Observation of Influence of Proprioception with Exercise Therapy after Anterior Cruciate Ligament
Reconstruction
LIN Yan-ming,LIU Yi-xiang,ZHAO Jia-song,QIU Heng,LI Ke-ye,HUANG Yong*
(Affiliated Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine,Chengdu Sichuan)
ABSTRACT:Objective Observe the Influence of proprioception with exercise therapy after Anterior Cruciate Ligament Reconstruction.Methods 51 patients after Anterior Cruciate Ligament reconstruction were divided into treatment group(23 patients)and observation group(28 patients).Each group received rehabilitation treatment,while the treatment group received addition exercise therapy after operation.Lysholm and proprioceptive score were recorded in 6 months and 12 months after operation.Lysholm and proprioception scores were recorded in 6 months and 12 months when postoperative follow up.Results There was significant difference in proprioception,no difference in Lysholm score between the the treatment group and the observation group.Conclusion Exercise therapy has a significant effect on promoting proprioception after Anterior Cruciate Ligament Reconstruction.
KEY WORDS:Exercise Therapy;Anterior Cruciate Ligament;Proprioception
0引言
随着社会经济水平的提高，爱好运动的人群越来越广泛以及对ACL损伤诊断和治疗水平的上升，前交叉韧带（Anterior Cruciate Ligament，ACL）损伤的发病率逐年增加。据统计美国ACL损伤的年发病量为200，000，其中70%为运动损伤导致[1]。ACL损伤后除会引起膝关节的不稳定，还会继发半月板损伤或创伤性骨关节炎，对患膝的功能有严重影响。随着关节镜技术的发展以及微创理念越来越深入人心，关节镜下ACL重建作为ACL断裂治疗“金标准”越来越普及。大部分的ACL断裂的患者在重建后均获得了让人满意的疗效。患者对运动功能要求越来越高，仅是ACL的重建是不够的。ACL损伤后，除机械稳定结构破坏，本体觉感受器也会受到破坏，引起同侧及对侧膝关节本体感觉下降，对膝关节稳定、灵活的运动造成极大的影响[2]。现在学者对ACL重建术后，膝关节本体感觉的恢复的研究越来越重视[3]。运动疗法对提高人体本体感觉已有确切的证据，对于高水平运动员的运动能力有显著的提高。在近年来的临床工作中，笔者尝试作了一些运动疗法对ACL重建术后患者的康复训练，取得了良好的治疗效果。在此基础上，本文通过回顾性分析前交叉韧带重建术后，以Lysholm评分、静态及动态平衡测试为观察指标，分析运动疗法对ACL重建术后患者本体感觉恢复的影响。
1资料和方法
1.1一般资料
患者为2015-2017年在成都中医药大学附属医院以ACL损伤就诊，并完成取自体半腱、股薄肌行关节镜下ACL重建术。患者均为单侧手术，除外多发韧带伤。术后随访至少12个月，最长随访时间17月。两组患者共51例，其中观察组为常规康复治疗组，28例患者；治疗组为常规康复治疗结合运动疗法，21例患者。为方便患者功能锻炼，麻醉方式均为插管全麻，常规留置血浆引流管，术后第2天拔除。
1.2治疗方法。
1.2.1观察组
术前：ACL损伤的重建术，需要在急性期过后，积血肿胀基本消退进行。一般手术会在急性损伤后的1-2周时进行。在等待过程中，应佩戴铰链式外固定支具，在支具的保护下进功能锻炼。
主要是股四头肌肌力训练以关节活动范围的训练：股四头肌的舒缩锻炼、支具保护下的直腿抬高、主动伸膝将腘窝压向床面等。
术后功能锻炼：
0-4周：膝关节伸展运动，足跟点毛巾卷伸展，踝泵运动每天500次，髌骨松动，前后左右推髌骨，每天三次，每次3分钟；关节活动范围训练：支具保护下主动，助动屈伸膝0°-90°，髋关节四方位训练。
4-6周：患者渐进负重，30°背球靠墙站桩，扶椅半蹲训练，上楼梯训练，抗阻直抬腿训练，功率自行车训练，股四头肌、腘绳肌弹力带抗阻训练；屈伸膝0°-125°。
6-12周：迈下20cm高阶梯治疗，弓箭步训练，平衡床训练，向后踏车训练，股四头肌、腘绳肌牵伸训练。
12-24周：静蹲训练、原地起跳训练、跑步训练、侧向跑、跑8字、跳绳。
24周：正常运动。
1.2.2治疗组
术前：同观察组。
术后：除观察组的训练方法及熏洗治疗外，配合下列运动疗法[18]
1髋：屈曲、内收、外旋；膝：屈伸；踝及足趾：踝背屈、内翻，趾伸。功能活动如用足内侧踢足球。
2髋：后伸、外展、内旋；膝：屈伸；踝及足趾：踝跖屈、外翻、趾屈。功能活动如穿裤子时将腿伸入裤中。
3髋：屈曲、外展、外旋；膝：屈曲；踝及足趾：踝背屈、外翻、趾伸。功能活动如蛙泳中的蹬腿。
4髋：后伸、内收、外旋；膝：屈伸；踝及足趾：踝跖屈、内翻、趾屈。功能活动如行走时足跟离地。
1.3治疗结果
在术后6月、末次随访时（至少随访12月）记录Lysholm、患侧下肢本体觉测定（平均轨迹错误率）。
2讨论
2.1本体感觉，是指肌、腱、关节等运动器官本身在不同状态时产生的感觉，如人能在闭眼时感觉身体各部位的位置，在黑暗的地方能吃饭、穿衣等。人体运动是在本体感受的基础上才形成，本体感受器可感知每一动作中肌肉、肌腱、关节和韧带的紧张、松弛，为大脑皮质运动行为进行复杂的分析、综合创造条件。人体的平衡、协调及技巧运动与本体感受的正确反馈密切相关。本体感觉对维持关节稳定，关节协调、灵活的运动具有重要的意义[5]。在多块肌肉参加、稳定与运动快速交替的过程中，神经对肌肉的速度和支配精确性具有主导作用。动作由闭环控制时，身体或许还能依靠视觉来反馈身体的信息，对动作进行修正；但动作由开环控制时，就像快速投掷动作，视觉的作用将变得微乎其微。因此以稳定、调节、协调身体功能的本体感觉能力，在运动中，尤其是对于那些技术性的运动来看，具有非常重要的作用[6]。
2.2ACL撕裂将可能影响神经信号输出。已有多项研究证实ACL内神经结构的功能(例如本体感受器)已被证实与膝关节本体感觉密切相关[7-8]。本体感受器占ACL总体积的1%-2.5%，主要分布于韧带的止点两端[9]，支配ACL的神经是发自胫后神经的后侧关节神经。ACL正常关节与ACL损伤关节，以及ACL损伤关节与ACL重建术后关节中的本体感觉有较大的区别。ACL重建是维持膝关节的机械力学稳定的主要因素；本体感觉的恢复是膝关节功能重建的重要因素[10]。Henriksson等[11]研究发现：与ACL正常对照组相比，ACL损伤组及ACL重建组在单腿站立时具有较差的姿势控制力及平衡功能。这些研究表明，ACL断裂，会导致膝关节本体感受器损伤，引起膝关节本体感觉的障碍。
2.3ACL损伤的患者，不仅是同侧本体感觉会受影响，对侧膝的本体感觉也样会受影响。脊柱运动神经元所接受的传入信号来自双侧肢体[12]。在大脑运动皮层，双侧肢体的交互连接有助于形成共同学习反应。因ACL损伤而导致单侧膝关节的传入信息的中断将理论上影响到对侧肢体。Roberts等[13]对20位因前交叉韧带损伤而行前交叉韧带重建术的病人进行膝关节本体感觉研究，患者平均术后随访2年，以健康人作为对照组，研究发现不单是手术侧肢体本体感觉下降，同时对侧肢体也发现本体感觉下降。Arockiaraj等[14]对25名ACL损伤患者进行双侧膝本体感觉研究，以健康人作为对照组，同样发现双侧下肢的本体感觉有下降。笔者在临床观察中也发现，做患者双下肢本体感觉测定时，随着患者术后时间的延长，康复时间的增长，患者双下肢的本体感觉都得到了提升。由于双侧下肢的本体觉测定还需要排除惯用肢体的影响，因此本次未将对健侧下肢本体觉的影响纳入观察。
2.4本次临床观察的运动疗法参考了本体感觉神经肌肉促进疗法（Proprioceptive Neuromuscular Facilitation，PNF）。PNF疗法于1946-1951年由Kabat和Knott创立，广泛应用于骨科疾病患、外周神经损伤及中枢神经系统疾患等的治疗[15]。PNF是多肌群、多关节参与的整个身体的运动以及控制能力，通过PNF可以大大增强人体的本体感觉，从而维持关节的稳定性、运动性，并顺利的完成复杂、复合动作。螺旋、对角线型的运动模式是PNF的基本特征[16]。利用其特有的运动模式和牵伸、阻力等技术，对关节的神经肌肉控制，主动肌力的提高，本体感觉的提高得到了较明确的效果。
近年来，ACL重建术的患者逐年增加，对ACL术后的康复也越来越受重视。膝关节的功能恢复不只停留在关节活动度的改善，对膝关节运动能力的恢复是现在研究的热点。对于高水平运动员，使用运动疗法，对伤后的运动员的竞技水平明显的促进作用，现在也将运动疗法引入到普通患者的康复治疗中。康复治疗对ACL重建术后患者功能恢复具有明显的促进作用[17]。在此基础上，本研究以常规康复治疗配合运动疗法，对患者膝关节功能改善明显，对患侧下肢的本体感觉的恢复有明显的促进作用。
参考文献
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