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【摘要】目的：分析肺结核合并肺部感染患者病原菌分布特点及其耐药性。方法：选取86例肺结核合并肺部感染患者作为研究对象。患者均留取痰液标本，进行病原菌培养、分离鉴定和药敏试验，统计病原菌分布情况，并分析主要致病菌的耐药性。结果：86例肺结核合并肺部感染患者共分离出108株病原菌，革兰阴性菌占比最高（51.85%），革兰阳性菌次之（37.04%），真菌最低（11.11%）。大肠埃希菌对哌拉西林耐药性最高，肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌对氨苄西林耐药性最高，金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、表皮葡萄球菌对青霉素耐药性最高；白色假丝酵母菌对酮康唑耐药性最高。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌对亚胺培南、阿米卡星敏感性最高，金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌和表皮葡萄球菌对万古霉素敏感性最高，白色假丝酵母菌对两性霉素B敏感性最高。结论：肺结核合并肺部感染患者痰培养病原菌以革兰阴性菌为主，对哌拉西林、氨苄西林、青霉素等药物耐药性较高，临床需结合药敏试验选取适宜药物。
【关键词】肺结核；肺部感染；病原菌分布；抗菌药物；耐药性
Analysis of distribution and drug resistance of pathogenic bacteria in patients with pulmonary tuberculosis complicated with pulmonary infection
WANG Guoming
(Department of Respiratory Medicine of Liaoyou Baoshihua Hospital,Panjin 124010 Liaoning,China)
【Abstract】Objective:To analysis distribution and drug resistance of pathogenic bacteria in patients with pulmonary tuberculosis complicated with pulmonary infection.Methods:86 patients with pulmonary tuberculosis complicated with pulmonary infection were selected as the research objects.The sputum samples were collected for pathogen culture,isolation and identification,and drug sensitivity test.The distribution of pathogenic bacteria was statistically analyzed and the drug resistance of the main pathogens was analyzed.Results:108 pathogenic bacteria were isolated from the 86 patients with pulmonary tuberculosis and pulmonary infection.Gram-negative bacteria accounted for the highest proportion(51.85%),followed by gram-positive bacteria(37.04%),and fungi were the least(11.11%).In terms of drug resistance,Escherichia coli had the highest resistance to Piperacillin,Klebsiella pneumoniae and Pseudomonas aeruginosa had the highest resistance to Ampicillin,and Staphylococcus aureus,Streptococcus pneumoniae and Staphylococcus epidermidis had the highest resistance to Penicillin;Candida albicans had the highest resistance to Ketoconazole.In terms of sensitivity,Escherichia coli,Klebsiella pneumoniae and Pseudomonas aeruginosa were most sensitive to Imipenem and Amikacin,and Staphylococcus aureus,Streptococcus pneumoniae and Staphylococcus epidermidis were most sensitive to Vancomycin,and Candida albicans was most sensitive to Amphotericin B.Conclusions:The pathogens in the sputum culture of the patients with pulmonary tuberculosis and pulmonary infection are mainly Gram-negative bacteria,and they are highly resistant to Piperacillin,Ampicillin,Penicillin and other drugs.Therefore,it is necessary to select appropriate drugs in combination with drug susceptibility tests in the clinical practice.
【Key words】Pulmonary tuberculosis;Pulmonary infection;Distribution of pathogenic bacteria;Antibacterial drug;Drug resistance
肺结核是由结核分枝杆菌感染所致，患者体质相对较差、免疫功能降低，易合并肺部感染，加重病情[1-2]。临床多采用利福平、异烟肼等抗菌药物治疗肺结核，导致病原菌的耐药性不断升高，临床治疗难度增大[3]。分析患者体内病原菌分布及耐药情况，可为临床合理用药提供依据，减少抗生素滥用[4]。本文分析肺结核合并肺部感染患者病原菌分布特点及其耐药情况。
1资料与方法
1.1一般资料选取2018年12月至2020年12月本院收治的86例肺结核合并肺部感染患者作为研究对象。纳入标准：符合《中国结核病病理学诊断专家共识》中肺结核诊断标准[5]；经临床表现、实验室检查和肺部CT检查等确诊；痰涂片阳性；伴有其他肺部感染。排除标准：合并肺癌；存在全身感染性疾病；伴有急性心脑血管疾病。患者及家属均知情本研究内容并签署知情同意书，本研究经本院医学伦理委员会审核通过。其中男57例，女29例；年龄28~65岁，平均（47.96±5.13）岁；体质量指数18~25 kg/m2，平均（23.14±1.05）kg/m2；病程6~15个月，平均（10.35±1.12）个月。
1.2方法所有患者于晨起刷牙漱口后，将第2口痰液咳进无菌杯内，若存在气管插管则于管内吸痰采集标本，镜检标本合格（低倍视野下鳞状上皮细胞<10个，多核细胞>25个）后行病原菌培养。病原菌培养分离参照《全国临床检验操作规程》[6]进行。细菌鉴定和药敏试验：挑选可疑菌落，分纯后采用VITEK-32全自动微生物鉴定及药敏分析仪进行细菌鉴定和药敏试验，所用仪器及配套革兰阴性菌、革兰阳性菌、真菌鉴定卡和药敏卡等购自法国生物梅里埃公司。质控菌株：大肠埃希菌ATCC 25922、金黄色葡萄球菌ATCC 25923、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、铜绿假单胞菌ATCC 27853。
1.3观察指标（1）统计病原菌分布情况。（2）分析主要致病菌的耐药性。
2结果
2.1病原菌分布情况86例肺结核合并肺部感染患者共分离出108株病原菌，革兰阴性菌占比最高，共56株（51.85%），其中大肠埃希菌最多；革兰阳性菌40株（37.04%），其中金黄色葡萄球菌最多；真菌12株（11.11%），以白色假丝酵母菌为主。见表1。
2.2主要革兰阴性菌耐药性分析大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌对亚胺培南、阿米卡星敏感性较高。大肠埃希菌对哌拉西林耐药性最高（95.24%），其次为氨苄西林（85.71%）；肺炎克雷伯菌对氨苄西林耐药性最高（100.00%），其次为哌拉西林（91.67%）；铜绿假单胞菌对氨苄西林耐药性最高（100.00%），其次为哌拉西林（88.89%）。见表2。
2.3主要革兰阳性菌耐药性分析金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌和表皮葡萄球菌对万古霉素敏感性最高，对青霉素耐药性最高。见表3。
2.4主要真菌耐药性分析白色假丝酵母菌对两性霉素B敏感性最高，对酮康唑耐药性最高（75.00%）。见表4。
3讨论
PTB患者机体免疫功能普遍低下，加之多种侵入性操作可将病原菌带入下呼吸道，会引起不同程度的肺部感染[7-8]。抗菌药物是肺结核合并肺部感染患者重要的治疗手段，但随着抗菌药物滥用现象日益严重，耐药菌株不断生成，甚至出现多重耐药现象，导致常用抗生素的药效不断下降，故监测患者体内病原菌分布特点及其耐药性对指导临床合理用药具有重要意义[9-10]。
本研究结果显示，86例肺结核合并肺部感染患者痰液标本中共分离出108株病原菌，其中革兰阴性菌占比最高，革兰阳性菌次之，真菌最低。分析原因为，肺结核患者长期使用的抗结核药物可抑制革兰阳性菌繁殖，而对革兰阴性菌的抑制效果有限，且结核分枝杆菌增殖时可产生厌氧环境，有利于大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等多种条件致病菌生长，导致革兰阴性菌占比最高[11-12]。此外，抗菌药物的长期使用使得机体菌群紊乱，从而诱发真菌感染。
本研究结果同时显示，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌对亚胺培南、阿米卡星敏感性较高，对哌拉西林、氨苄西林耐药性较高。金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌和表皮葡萄球菌对万古霉素敏感性最高，对青霉素耐药性最高。分析其原因为，青霉素类药物临床应用广泛，不规范用药现象较多，细菌耐药性较普遍。革兰阴性菌细胞外膜屏障作用强，产生的超广谱β-内酰胺酶可水解多种β-内酰胺类抗菌药物，导致病原菌耐药性逐渐增强[13]。而革兰阳性菌染色体内macA基因编码的青霉素结合蛋白2a亲和力较低，致使其对β-内酰胺类抗菌药物耐药性较高。万古霉素为窄谱抗菌药物，可阻断构成细胞壁的高分子肽聚糖合成，促使细菌细胞壁缺损，并可改变细菌细胞膜渗透性，阻止RNA合成，且不易被诱导产生耐药性，但该药为三线抗菌药物，一旦发生耐药，患者将很难找到敏感的抗菌药物。故临床应谨慎、规范给药，减少耐药菌株生成。白色假丝酵母菌对两性霉素B敏感性最高，对酮康唑耐药性最高，提示真菌感染时可优先使用两性霉素B，减少酮康唑的使用。
综上所述，肺结核合并肺部感染患者痰培养病原菌以革兰阴性菌为主，对哌拉西林、氨苄西林、青霉素等药物耐药性较高，临床需结合药敏试验选取适宜药物。
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