ERCP取石术在胆总管结石治疗中的应用论文（附论文PDF版下载）

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摘要：随着 ERCP 技术的成熟，ERCP 取石术逐渐成为胆总管结石的重要治疗方式，ERCP 取石术方法众多，各有利弊，均取得一定临床疗效，也均存在相应临床并发症，在临床如何选择尚无明确规定，本文就现有ERCP 取石术在胆总管结石治疗中的应用进行论述。

关键词：ERCP；胆总管结石；取石术

本文引用格式：向大林 , 蒋孙路 , 舒适 , 等 . ERCP 取石术在胆总管结石治疗中的应用 [J]. 世界最新医学信息文摘,2018,18(76):77-78,82.
ABSTRACT:With the maturation of ERCP technology, ERCP lithotripsy has become an important treatment for common bile duct stones. ERCP has many advantages and disadvantages. All of them have certain clinical efficacy and clinical complications. Clearly stated, this article discusses the application of existing ERCP lithotripsy in the treatment of common bile duct stones.
KEY WORDS:ERCP; Common bile duct stones; Lithotripsy


0引言

随着人们生活水平的提高及老龄化的加重，胆总管结石的发病率逐渐上升，已逐渐成为临床上一类常见病、多发病 [1]。 随着内镜技术的发 展，在 1968 年 ERCP 由Mccunne 等率先提出，并很快作为一种微创、安全、直观、便捷、有效的用于临床诊治胆胰疾病的重要手段 [2]。特别是 20 世纪 70 年代，由 Kawai 等 [3] 采用 EST 治疗胆总管结石并取得成功，ERCP 取石术迅速受到关注并逐渐成为胆总管结石的重要治疗方式。本文就 ERCP 取石技术在胆总管结石治疗中的应用进展情况进行论述。

1内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术 (EST)

EST 是在 1974 年由 Kawai 等 [3] 首先报道，其操作方法 [4]： 常规行 ERCP 后，据结石大小切开 Oddi 括约肌，切开后，根据需要行网囊取石或机械碎石等治疗 [5]，取石时应遵循“先下后上”、“先小后大”的原则 [6]，逐一取出结石，而对于无法一次取净结石者，则行内镜下鼻胆管引流术（endoscopic nasal biliary drainage，ENBD）引流胆汁，待二期再处理 [7]。随着取石设备的更新和 EST 技术的成熟，EST 逐渐成为胆总管结石的重要治疗措施，Oddi 括约肌切开后，85%~ 96% 的胆总管结石可治愈 [8]。由于 EST 需切开 Oddi 括约肌，而 Oddi 括约肌具有防止十二指肠内容物反流，维护肝胆胰内部的生理环境，防止细菌等逆行感染，同时又间接调节胆汁和胰液的分泌和储存 [9]。因此 EST 切开 Oddi 括约肌后会造成相应的术后并发症 [10]：
（1）术后早期并发症：主要包括出血、穿孔、急性胰腺炎、胆管炎、胆囊炎、肝功能不全、胆源性脓毒血症、心肺脑意外等；（2）术后潜在的长期并发症：主要包括结石复发、十二指肠乳头瘢痕形成、狭窄，近端胰、胆管狭窄，胆管癌变等；同时 EST 术后并发症也与操作者技术、术前准备及术后预防息息相有关。虽然 EST 术后并发症相对较多，但该项技术与传统手术相比具有创伤小、痛苦小、术后恢复快等优点，可直接切开 Oddi 括约肌，解决因胆总管下段结石、炎性狭窄或肿瘤等引起的梗阻，利于结石的排出，通畅引流，解轻病人痛苦，达到治愈目标，是治疗胆总管结石的一种重要方式。

2内镜下十二指肠乳头球囊扩张取石术（EPBD）

鉴于 EST 存在较多术后并发症及 Oddi 括约肌的功能受到研究者的重视，许多研究都表明胆系结石、炎症均与Oddi 括约肌功能障碍有关，故开始探索 Oddi 括约肌无损伤性的胆总管结石治疗方法。EPBD 应运而生，在 1982 年由Staritz 等 [11] 率先提出，并于 1983 年首次应用于临床，其操作方法 [4] 为常规行 ERCP 后，将扩张球囊沿导丝插入十二指肠乳头，当气囊中部恰好在乳头狭窄区时，外部加压扩张球囊， 一般球囊直径为 8-10mm，使十二指肠乳头开口扩大，扩开后，泥沙样结石及小结石可直接排除，不能排除的结石可用取石网篮将结石取出，结石较大不能取出者，则需联合机械碎石、甚至联合 EST 等。EPBD 刚开始用于胆总管结石的治疗时，特别是术后胰腺炎（PEP）发病率相对较高，国内外报道高达 20%[12] 一些西方研究者认为 EPBD 是引起胰腺炎的重要原因，甚至不主张 EPBD 作为内镜治疗胆总管结石的常规手术方式 [13]。随着取石设备的不断更新和医师操作技术的不断成熟，EPBD 取石效果与 EST 并无明显差异，同时该技术保护了 Oddi 括约肌括约肌功能，所以术后十指二肠、胆总管出血、穿孔发生率较低，对于凝血功能障碍、肝功能不良的患者不失为一个更佳选择；同时相对于 EST 术后胰十二指肠反流较轻，从而胃肠功能恢复相对也较快，结石复发相对也较低，EPBD 逐渐成为胆总管结石的重要治疗措施。

但是 EPBD 与 EST 相比也有一定的劣势：（1）应用相对局限，对于较大结石、插管困难、十二指肠憩室、Oddi 括约肌狭窄部分较长者，扩张气囊很难进入 Oddi 括约肌，需借助 EST 或者机械碎石等治疗，相对增加操作难度，从而增加术后出血、穿孔等并发症的风险；（2）术后胰腺炎（PEP）EPBD 相比 EST更高，贺良等 [14] 利用荟萃分析法，分析近 20 年 EST 与 EPBD 治疗胆总管结石资料，分析显示 EPBD 术后胰腺炎高达 5%， 明显高于EST；同时 PEP 的发生与医师的可能操作技术水平、反复插管、机械碎石等有关，目前插管困难是公认的 PEP 发生的危险因素 [15]，其发生机制主要与反复插管可引起 Oddi 括约肌痉挛或局部组织损伤致 Oddi 括约肌充血、水肿，进而造成胰液流出受阻，引起自身消化 [16]。总的来说，EPBD 对于插管容易者，结石直径小，易于取出者不失为一种最佳选择。

3单独内镜下十二指肠乳头大球囊扩张取石术(EPLBD)

随着 EPBD 与 ESLBD 在临床的运用，EPBD 相对应用局限，对于较大结石、复杂结石等处理相对困难，ESLBD 能很好解决这些问题，然而 ESLBD 操作相对复杂，技术难度大，成本较高等缺点，于是 ERCP 操作者开始思考对于无炎性狭窄，乳头憩室，插管容易的较大结石患者能否单独运用一种操作技术，即 EPLBD。在 2009 年 EPLBD 首先被提出，EPLBD 操作方法与 EPBD 差不多，其球囊扩张直径达到 12.0~20.0mm[17]。以往认为球囊扩张直径不能超过胆管直径，超过胆管直径易导致胆管撕裂、出血、穿孔等风险，相对 PEP 等并发症也会相对提高。随着国内外的不断研究及尝试，Katanuma 等 [18] 提出，无论是否联合 EST，EPLBD 在较大及困难结石的取石中均能达到满意效果。研究报道 [19]EPLBD 能够安全取出胆总管大结石，取石成功率高，且不增加重症胰腺炎或穿孔等风险；最新报道称 [20] 不同直径大小气囊直径治疗胆总管结石疗效安全有效，但气囊直径大小对 Oddi 括约肌功能可能有一定的影响，气囊直径越大，对 Oddi 括约肌功能影响可能越大， 术后 PEP、结石复发等并发症相应提高，这可能与 Oddi 括约肌的恢复有关，随着球囊直径的扩大，Oddi 括约肌术后恢复相对较慢，术后肠液反流等相应增加，从而结石复发相对较高。虽然 EPLBD 对于较大结石安全、有效，但该技术应用尚浅，特别是对于对于胆总管末端炎性狭窄较长、插管困难者尚难以应用，其在临床安全效益需进一步考证。


4 EST 与 EPBD 联合的运用（ESLBD）

鉴于 EPBD 术后胰腺炎（PEP）的发病率较高的风险， 同时对于胆总管下端狭窄及乳头憩室等，EPBD 插管相对非常困难，很难进入十二指肠乳头，而 EST 能很好解决插管困难等问题，于是 ERCP 操作者开始思考 EST 与 EPBD 两种方式的联合应用，在 2003 年 Ersoz 等 [21] 首次报道了 EST 与EPBD 联合的运用 , 即乳头小切开 (SEST) 联合大球囊扩张取石术 (EPLBD)。在实施 ESLBD 时，需先部分切开乳头括约肌，再行球囊扩张，对于泥沙样结石、小结石等可自行排除，对于不能排除的结石可根据需要用取石网篮或机械碎石等；对于 SEST 乳头切开范围，多数认为切开至最大范围的1/3 左右，即沿乳头开口切开不超过缠头皱襞，长度一般不超过 5mm[22]。在球囊直径的选择、充气时间上目前还没有统一的标准，一般在 12~20mm 之间，扩张持续 60s 左右，甚至更长 [23]。赵成光等 [24] 研究显示 ESLBD 与 EST 比较，一次结石取净率高，机械碎石率低，取石时间短，术后早期并发症发生率低，结石复发率为 3.8％ (3/78)，低于 EST 组的 15.4％ (12/78),ESLBD 治疗胆总管结石安全、有效，可以显著减少碎石及出血的发生率，降低胆总管结石的复发率；傅燕等 [25] 研究显示 ESLBD 取石成功率达 97.4%，术后并无出血、消化道穿孔、胆管炎等并发症。ESLBD 取石成功率高，并发症低主要原因为：
（1）乳头小切开可人为选控方向，以控制气囊扩张时钝性撕裂的方向，从而避免诱发穿孔、出血等并发症 [17]；
（2）对于胆总管下端部分狭窄，乳头憩室等，乳头小切开可以很好解决插管困难等，球囊扩张又能很好扩张十二指肠乳头开口，极大程度上避免反复操作、机械碎石等，从而增加取石成功率，降低出血、穿孔等并发症发生率及需外科手术概率；
（3）保留大部分 Oddi 括约肌功能，最大限度降低水肿概率，使胰液、胆汁引流通畅，降低急性胰腺炎、急性胆管炎及胆汁漏的发生率[26]。虽然该技术在取除胆总管多发结石、大结石 、复杂结石时，效果显著、可靠性高，且风险低的突出优点， 但该项技术临床应用的时间短，范围有限，操作相对复杂，技术难度大，特别是对于基层医院，执行起来尚困难；成本相对较高，对于一般家庭很难支付，同时其安全性、适用性仍有待进一步观察 [22]。
综上所述，ERCP 取石术具有创伤小、恢复快、成功率高等优点，但 ERCP 取石术各有优缺点，必须严格把握 ERCP 取石术的手术适应症和禁忌症；对于目前尚存的争议，例如球囊扩张时间，球囊大小，EST 切开 Oddi 括约肌长度等，后期还需进行多中心临床研究，提供更多循证医学依据，让 ERCP 取石术更加规范，为更多患者谋福利。同时 ERCP 取石术并不是唯一解决胆总管结石的技术，其他手术方式也是安全有效的，我们需要充分做好术前准备，根据病情选用相对最佳的手术方式，以对病人相对最有益为标准。

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