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摘要：在临床中，脓毒症与脓毒性休克均属于急重症。目前脓毒症的发病率依旧处于升高态势，并且已成为世界范围内病危与死亡的主因，即便患者存活，也会存在长期的认知、心理和生理障碍。故尽早诊断并治疗脓毒症、脓毒性休克意义重大。现通过研究脓毒性休克、脓毒症的临床诊治进展，以期为临床相关治疗提供有效的指导。
关键词：脓毒性休克；临床诊断；脓毒症；临床治疗
本文引用格式：李娜,赵金.脓毒症及脓毒性休克诊断与治疗方案研究[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(67):35-36.
A Study on the Diagnosis and Treatment of Sepsis and Septic Shock
LI Na1,ZHAO Jin2
(1.Emergency Department,PLA General Hospital of Xinjiang Military Area Command,Urumchi Xinjiang 830000;
2.Gastroenterology Department,PLA General Hospital of Xinjiang Military Area Command,Urumchi Xinjiang 830000)
ABSTRACT：Sepsis and septic shock are both emergency and severe diseases clinically.Currently,the incidence of sepsis is still on the rise and has become a major cause of critical illness and death worldwide.The patients will have to suffer from long-term cognitive,psychological,and physical disorders even if they survive.Therefore,early diagnosis and treatment of sepsis and septic shock is of great significance.In this paper,the clinical diagnosis and treatment progress of septic shock and sepsis was studied,aiming to provide effective guidance for related clinical treatment.
KEY WORDS：Septic shock;Clinical diagnosis;Sepsis;Clinic treatment
0引言
脓毒症并不是一种特定的疾病，而是一组临床综合征，当下尚无确切的临床诊断标准，若此病发现及治疗不及时，将会导致患者死亡。尽早诊断及治疗脓毒症有利于改善患者的预后，因此准确量化诊断标准具有重要意义，其能为临床医生判定可疑感染进展到危及生命的状态提供有效的依据。脓毒性休克指的是因脓毒症导致的休克，其定义为患者组织灌注不足，一般由革兰氏阴性杆菌导致。目前脓毒症治疗在抗感染与控制原发病上已达成共识，但在糖皮质激素、血管活性药物的应用以及液体复苏等方面依旧存在争议。现就脓毒性休克和脓毒症诊疗研究进展作以下综述。
1脓毒症与脓毒性休克的临床诊断
降钙素原能将细菌感染严重程度反映出，其不低于0.5 ug/L时，提示发生脓毒症的机率大，若超过10 ug/L，则提示发生脓毒性休克的机率极大，也表明患者预后不良。王立，盛吉芳，郑春华等[1]研究中通过回顾性分析518例肝硬化伴感染患者的临床资料，发现在评估住院死亡的AUC中，SOFA（序贯性器官功能障碍评估）、qSOFA（快速序贯性器官功能障碍评估评分）均优于全身炎症反应综合征。同时，对SOFA评分动态监测能将镇静药、机械通气等治疗效果良好地反映出，而qSOFA评分能应用在床旁快速且简单判定感染患者是否出现器官功能障碍中，具有良好的重复性，且对是否入住ICU或升级治疗措施等均有重要参考价值。以往在定义脓毒症时强调感染引起的炎症，对评估病情转归意义重大；随着相关研究的不断开展，脓毒症最新的定义为器官功能障碍，亦是感染带来的结果。故SIRS不可由SOFA评分完全替代，将这两者有效结合，能更准确地判定脓毒症患者的病情，进而制定出对症治疗方案。脓毒症发展到脓毒性休克时，病死率高于40%。组织低灌注可通过血乳酸进行评估，其超过4 mmol/L时应当定量液体复苏。兰超等[2]对1843例脓毒性休克患者展开研究，结果发现血乳酸不低于4mmol/L时属于难治性表型，与非难治性表型者相比，此类患者的病死率要高15%。由于血乳酸水平受药物、肝肾功能等因素的影响，故对乳酸清除率连续动态监测能将机体状态以及病情进展状况准确地反映出。
2脓毒症和脓毒性休克的临床治疗
2.1应用糖皮质激素。若患者接受血管活性药物、积极液体复苏治疗，但血流动力学依旧未得到明显改善时，可给予小剂量糖皮质激素使休克得到逆转，通常选择氢化可的松，每日使用剂量为200-300 mg，若血管活性药停用，则糖皮质激素也停用。值得注意的是，小剂量糖皮质激素的使用对改善病死率的作用有限。
2.2免疫球蛋白。临床治疗重症感染时，常应用免疫球蛋白。赵璟，郑远征[3]研究中研究了2个富含IgM的多克隆免疫球蛋白与3个多克隆免疫球蛋白，结果发现，相较于安慰剂，多克隆免疫球蛋白的使用并未使病死率降低。故临床在使用免疫球蛋白时需统筹考虑。
2.3抗休克治疗。抗休克治疗主要包括早期复苏、复苏液体和血管活性药物的使用。对脓毒症引起的脓毒性休克或组织低灌注，早期采取积极的液体复苏非常重要。有学者研究中显示，早期目标导向性治疗组三个月病死率为24.9%，对比常规治疗组的25.4%差异性小，无统计学意义（P>0.05），究其原因，可能在于早期目标导向性治疗能使外周大血管与中血管的循环状态得到改善，但改善组织缺氧缺血状态与微循环灌注障碍的效果并不明显。晶体液是脓毒症与脓毒性休克患者初始液体复苏的理想选择，但生理盐水大剂量使用会造成稀释性高氯性酸中毒，故建议选取氯晶体液。一般来说，白蛋白的作用主要为清除活性氧和自由基，提高胶体渗透压，还包括稳定内皮细胞和免疫调节，液体复苏时可采用白蛋白，但其无法降低近期与远期病死率。羟乙基淀粉具有改善血流变动力学、增加胶体渗透压等作用，但无法使患者的生存率得到改善，还有可能提高肾脏替代治疗的风险与急性肾损伤发生机率，因此不推荐作为复苏液体。去甲肾上腺素能使外周血管阻力增加，进而提高中心静脉压，与多巴胺相比，其逆转脓毒性休克病人低血压的效果更强，并且不会明显影响到每搏输出量与心率，可作为升压的首选药物。多巴胺能通过提高心脏指数使中心动脉压升高，尤其适用于心功能低下者，对于心动过缓与无快速心律失常风险者建议以多巴胺取代去甲肾上腺素。
2.4抗感染治疗。临床治疗脓毒症以及脓毒性休克的根本在于抗感染治疗，一般脓毒症确诊后一小时内需立即给予抗生素静脉使用。经验性抗生素疗程通常为三到五天，建议疗程为七到十天，而有免疫抑制、真菌感染以及金黄色葡萄球菌菌血症等患者可适当延长疗程。值得注意的是，抗感染治疗不可单纯依赖于降钙素原的变化，应当结合患者临床症状以及C反应蛋白等炎症指标。
根据临床实践表明，对于脓毒症患者而言，出现休克之后，患者的病死率随着抗生素药物的应用时间延长而提高，因此在临床治疗过程中，对于经验性抗生物药物而言，其治疗疗程为3 d到5 d之间，而临床建议的疗程而为7 d到10 d之间，另外对于出现金黄色葡萄球菌菌血症、真菌感染、病灶引流不通、免疫抑制疾病等症状患者而言，其治疗疗程可以根据患者病情来延长，根据实验结果得知，如果脓毒症患者的血清PCT指标在0.5 ug/L之下，则需要立即停用抗生素药物，但是对于持续性PCT检测而言，随着抗生素药物的延长，其梭菌感染的概率明显增加，但是与患者的病死率无关，对于抗感染治疗而言，其治疗时间也无法仅仅依据PCT指标的变化而变化，应当结合患者临床症状以及其他炎症指标来决定疗程。
2.5液体疗法。对于脓毒性休克患者而言，在临床治疗当中，是选取晶体液还是胶体液在临床时间中一直备受争议，在实践应用过程中发现，晶体液的应用与4%的白蛋白的效果相当，并且也证实晶体与胶体的复苏效果不存在差异，在新的治疗规范中发现，天然胶体、人工胶体以及晶体液都可以起到液体复苏的治疗效果，但是如果两者要想达到同样的治疗目标[4]，晶体液的应用量要明显高于胶体液，而在对于血容量不足的情况下，患者进行液体冲击时，在30 min内就需要应用至少1000 mL的晶体液，同时也需要应用500 mL左右的胶体液。而对于脓毒症患者而言，在器官灌注不足患者当中，所需要的液体治疗剂量更高，且给予患者持续补液治疗，当患者血流动力学得到改善后方能停止补液[5]。
2.6血管加压药物治疗。对于血管活性药物的应用而言，在临床上一般都倾向于应用甲肾上腺素，而在临床药物的应用过程中[6]，对于甲肾上腺素、肾上腺素以及多巴胺药物对于脓毒性休克患者的治疗效果而言，临床实践表明去甲肾上腺素的药物作用与多巴胺药物相当，但是对于肾上腺素药物而言，会直接对脓毒性休克患者的内脏循环造成影响，但是这种药物如何能与低剂量多巴胺药物联合应用，还能增加胃肠黏膜血流灌注，进而提高患者的组织氧耗[7]，近年来，部分学者还对血管加压素药物进行了研究，并且该类药物与去甲肾上腺素的治疗效果进行对比，结果表明，在治疗过程中，根据患者血压指标来对药物剂量进行调节，小剂量的持续性输注能够更好的预防患者出现冠状动脉缺血疾病，并且建议将去甲肾上腺素作为临床首选治疗药物，而肾上腺素、抗利尿激素药物则不宜作为首选药物，而如果去甲肾上腺素与多巴胺药物的应用效果不佳，则需要将肾上腺素作为临床首选药物[8]。
2.7血液制品的只用。对于严重的脓毒症患者而言，患者的血红蛋白水平为一种衡量疾病的重要指标，相对于血红蛋白指标在100 g/L到120 g/L之间的患者而言，血红蛋白指标在70 g/L到90 g/L之间的患者病死率更高，而对于脓毒症患者而言，对患者进行红细胞输注，能明显增加患者的氧输送，但是不会增加患者的氧耗。根据相关研究可得，对于凝血因子缺乏的脓毒症患者而言[9]，或者存在活动性出血患者，在进行外科手术治疗过程中，应当提前输注新鲜血浆，另外如果患者出现轻度凝血酶原时间异常，但并未出现出血症状患者而言，仅仅输注新鲜血浆往往无法对凝血酶原时间进行纠正，如果患者并不存在低氧血症、心肌缺血、紫绀型心脏病等疾病，则建议在患者血红蛋白为70 g/L以下时进行红细胞输注，让患者的血红蛋白指标始终控制在70 g/L到90g/L之间，对于脓毒症严重患者而言，如果患者血小板计数在5000/mm3（5×109/L）以下，则无论患者是否出现出血症状，都需要进行血小板的输注，当患者血小板计数在5000/mm3（5×109/L）到30000/mm3（5×109/L）之间时，出血危险性更大，因此需要考虑输注血小板[10]。
3结论
脓毒症和脓毒性休克的危害性均较高，诊断这两种疾病的有效指标为降钙素原，并且适用于抗感染疗程决策中。SOFA与qSOFA评分适用于筛查脓毒症和判定器官功能障碍中。乳酸清除率及血乳酸能对机体循环状态进行合理评估。在治疗方面，尽管早期液体复苏与抗感染已成为共识，但仍需更深入地研究探讨复苏的具体目标及相关药物的应用。
参考文献
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[2]兰超,史晓朋,郭楠楠,等.血清miR-155-5p和miR-133a-3p对脓毒症诊断及预后的评估价值[J].中华危重病急救医学,2016,28(8):694-698.
[3]赵璟,郑远征.脓毒症心肌抑制对脓毒性休克患者血流动力学和器官功能及临床预后的影响[J].现代诊断与治疗,2017,28(23):4419-4420.
[4]陈涛,臧彬.脓毒症及脓毒性休克患者T淋巴细胞亚群变化研究[J].临床军医杂志,2017,45(01):46-48.
[5]吴朝,董晓琴,赵鸿.脓毒症及脓毒性休克诊断与治疗研究进展[J].中华实用诊断与治疗杂志,2018,32(11):92-94.
[6]张井晓,欧阳修河.乳酸在脓毒性休克患者早期诊断及治疗中的应用价值研究[J].中外女性健康研究,2017(2):127-128.
[7]周旖旎.儿童严重脓毒症及脓毒性休克的治疗策略[J].临床医药文献电子杂志,2017,4(65):12716-12717.
[8]李傲航,苏建荣.人血清穿透素-3对脓毒症的诊断意义及预测价值研究[J].临床和实验医学杂志,2017,16(07):665-669.
[9]赵璟,郑远征.脓毒症心肌抑制对脓毒性休克患者血流动力学和器官功能及临床预后的影响[J].现代诊断与治疗,2017,28(23):4419-4420.
[10]张静静,赵红玉,陈杰.早期目标导向治疗对脓毒症或脓毒性休克疗效的Meta分析[J].新疆医科大学学报,2018,41(05):111-119.
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