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【摘要】目的:观察普萘洛尔联合生长抑素治疗肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血(EGVB)患者的效果。方法:选取 102 例肝硬化伴 EGVB 患者作为研究对象,按照随机数字表法分为对照组与研究组各 51 例。对照组使用生长抑素治疗,研究组在对照组基础上联合普萘洛尔治疗。比较两组治疗 3 d 后临床疗效,治疗前和治疗 3 d 后血流动力学指标 [ 中心静脉压(CVP)、门静脉压(PVP)、门静脉血流量(PBF)] 水平、血管活性物质指标 [ 一氧化氮(NO)、血管紧张素转化酶(ACE)] 水平、胃肠激素指标 [ 胃动素(MTL)、胃泌素(GAS)、生长抑素(SS)] 水平,以及不良反应发生率。结果:研究组治疗总有效率为 90.20%,明显高于对照组的 72.55%,差异有统计学意义(P<0.05);治疗后,研究组 PVP、PBF、NO、ACE、MTL、GAS 和 SS 水平均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);两组CVP 水平和不良反应发生率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。结论:普萘洛尔联合生长抑素治疗肝硬化伴 EGVB 患者,可提高治疗总有效率,改善血流动力学指标水平,降低血管活性物质指标和胃肠激素指标水平,其效果优于单纯生长抑素治疗。
【关键词】 肝硬化;食管胃底静脉曲张破裂出血;生长抑素;普萘洛尔;血流动力学;血管活性物质;胃肠激素
0 引言
食管胃底静脉曲张破裂出血(esophageal gastric variceal bleeding,EGVB)是肝硬化晚期患者的常见并发症,是导致失代偿期肝硬化患者死亡的主要原因 [1]。目前,药物治疗仍是临床上治疗肝硬化伴EGVB 患者的主要手段 [2]。生长抑素是临床治疗门静脉高压及 EGVB 的主要药物,但单一使用效果不够理想 [3]。普萘洛尔可有效减少心脏排血量,促使内脏血管收缩,减少门静脉血流量,降低门静脉高压 [4]。本文观察普萘洛尔联合生长抑素治疗肝硬化伴 EGVB 患者的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取 2018 年 1 月至 2019 年 9 月本院收治的 102 例肝硬化伴 EGVB 患者作为研究对象。纳入标准:符合《肝硬化门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血的诊治共识(2015 版)》中的诊断标准 [5];经 B 超、CT 及胃镜检查确诊肝硬化伴 EGVB;出血量 >500 mL;意识清晰。排除标准:上消化道严重出血需行急诊手术者;食管狭窄及扭曲者;心肾功能不全者;肝癌或其他恶性肿瘤者;血液系统疾病者;严重肝衰竭者;对本研究所用药物过敏者;孕妇或哺乳期患者。按照随机数字表法分为对照组与研究组各 51 例。研究组男 30 例,女 21 例;年龄 39~75 岁,平均(55.87±7.76)岁;病因:乙型肝炎 30 例,丙型肝炎 5 例, 酒精性肝硬化 16 例;肝功能 Child Pugh 分级:A 级 17 例,B 级 22 例,C 级 12 例; 出血量 500~1500 mL, 平均(1285.36±137.21)mL。对照组男 28 例,女23 例; 年龄 38~75 岁, 平均(55.26±7.62) 岁; 乙型肝炎 32 例,丙型肝炎 6 例,酒精性肝硬化 13 例;肝功能 Child Pugh 分级:A 级 18 例,B 级 23 例, C 级 10 例;出血量 500~1500 mL,平均(1327.49± 141.52)mL。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),有可比性。
1.2 方法 两组常规禁食禁饮,积极治疗原发病, 给予调血压、血糖,止血、保肝、补液、营养支持及预防感染等治疗。在此基础上,对照组采用生长抑素治疗。首次静脉注射注射用生长抑素(北京双鹭药业股份有限公司,国药准字 H20064017,0.25 mg)0.25 mg(以 1 mL 0.9% 氯化钠注射液配制),继以 0.25 mg/h(以 0.9% 氯化钠注射液配制) 持续静脉泵入。用药期间监测患者血压、心率,根据患者实际情况调整剂量,使患者静息下心率下降25%,≥ 60 次 /min,最小剂量≥ 5 mg。
研究组在对照组的基础上口服盐酸普萘洛尔片(山西云鹏制药有限公司,国药准字 H14020768, 10 mg)治疗。10 mg/ 次,3 次 /d,密切监测患者心率、血压等生命体征。两组均治疗 3 d。
1.3 观察指标 (1)比较两组临床疗效,根据患者生命体征、出血控制情况评估 [6]。治疗 1 d 内出血停止,患者呼吸、脉搏等生命体征平稳,为显效;治疗 3 d 内出血停止,生命体征较为平稳,为有效;治疗 3 d 后仍有活动性出血,需更改止血方案,为无效。符合下列 1 项即判为出血停止:①呕血停止,肠鸣音恢复正常,胃管抽出物无新鲜血;②大便颜色由黑转黄,大便隐血试验转为阴性;③内镜检查未见喷射样出血、活动性渗血。(2)比较两组血流动力学指标水平。治疗前后采用多普勒超声诊断仪[ 通用电气医疗系统(中国)] 探查患者门静脉主干,测量中心静脉压(central venous pressure,CVP)、门静脉压(portal venous pressure,PVP)和门静脉血流量(portal vein blood flow,PBF)。(3)比较两组血管活性物质指标水平。 治疗前后采用硝酸还原酶法检测一氧化氮(nitric oxide,NO)水平,采用比色法检测血管紧张素转化酶(angiotensin converting enzyme,ACE)水 平。(4)比较两组胃肠激素指标水平,包括血清胃动素(motilin,MTL)、胃泌素(gastrin,GAS)和生长抑素(somatostatin,SS)。治疗前后采用酶联免疫法吸附法检测。(5)比较两组用药期间不良反应发生率。
1.4 统计学方法 应用 SPSS 19.0 软件进行统计学分析,计量资料以(x—±s)表示,采用 t 检验,计数资料以率(%)表示,采用 χ2 检验,以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较 研究组治疗总有效率为90.20%(46/51),明显高于对照组的72.55%(37/51),差异有统计学意义(P<0.05)。见表 1。
2.2 两组治疗前后血流动力学指标水平比较 治疗前,两组 CVP、PVP、PBF 水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组 CVP 水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后, 两组 PVP、PBF 水平均明显低于治疗前,且研究组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表 2。
2.3 两组治疗前后血管活性物质指标水平比较 治疗前,两组 NO、ACE 水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组 NO、ACE 水平均明显低于治疗前,且研究组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表 3。
2.4 两组治疗前后胃肠激素指标水平比较 治疗前,两组 MTL、GAS、SS 水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组 MTL、GAS、SS 水平均明显低于治疗前,且研究组低于对照组, 差异有统计学意义(P<0.05)。见表 4。
2.5 两组不良反应发生率比较 研究组出现腹痛腹泻 6 例,恶心呕吐 3 例,低钠血症 2 例,不良反应发生率为 21.57%(11/51);对照组出现腹泻 4 例, 恶心呕吐 2 例,低钠血症 2 例,不良反应发生率为15.69%(8/51);两组不良反应发生率比较,差异无统计学意义(χ2=0.582,P=0.445)。
3 讨论
据统计,每年有 5%~15% 的肝硬化患者会发生 EGVB,初次出血后 6 周内死亡率高达 20%,且肝功能越差,死亡率越高,有效控制出血是降低肝硬化伴 EGVB 患者死亡率的关键 [7]。生长抑素是治疗 EGVB 急性出血患者的一线药物,但随着药物剂量的增加,生长抑素降低门静脉压的作用并未增强, 全身动脉压和血管阻力也无明显变化,提示应用生长抑素时无法通过增加剂量提高疗效,需考虑综合治疗方案 [3]。
普萘洛尔是非选择性 β 受体阻滞剂,可通过对心脏 β1 受体的阻滞作用,减慢心率,降低心输出量及内脏循环血容量,从而减少门静脉血流量, 降低门静脉压力,进而降低曲张静脉内压力而防止再出血[8-9]。已知NO 可舒张血管,增加肝内血阻力, 使门静脉压力增大;肝受损后机体对 ACE 的清除减少,导致门静脉高压 [10-11]。肝硬化患者门静脉压增高、侧支循环建立并开放以及门体分流等致使胃肠激素难以进入肝脏而直接释放入血,肝硬化伴EGVB 患者血清中胃肠激素 MTL、GAS、SS 水平显著升高 [12]。本研究结果显示,研究组治疗总有效率高于对照组,PVP、PBF、NO、ACE 水平均低于对照组,这一结果与文献报道相吻合 [13-14]。分析原因可能是生长抑素和普萘洛尔可通过不同路径促进内脏血管收缩,减少曲张静脉血流量,降低门静脉压力,具有协同增效作用,止血效果更佳,且可减轻胃食管静脉曲张程度,降低胃肠激素指标水平。本研究结果同时显示,治疗后,两组 CPV 水平比较, 差异无统计学意义,提示普萘洛尔联合生长抑素在降低门静脉压的同时对中心静脉压无明显影响。本研究结果还显示,治疗期间两组不良反应发生率比较,差异无统计学意义,提示该联合用药方案未增加安全风险。
综上所述,普萘洛尔联合生长抑素治疗肝硬化伴 EGVB 患者,可提高治疗总有效率,改善血流动力学指标水平,降低血管活性物质指标和胃肠激素指标水平,其效果优于单纯生长抑素治疗。
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