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摘要：对糖尿病患者进行常规糖尿病足高危因素筛查，用Wanger糖尿病足分级法进行分级，对于不同级给与相应的处理意见，借助信息管理平台对糖尿病族患者实施分级管理，形成糖尿病足分级管理路径。目的是降低糖尿病病人足部溃疡发生率、致残率。
关键词：糖尿病足；高危因素；筛查；路径
本文引用格式：陈良,吴春莲,阿荣其其格,等.糖尿病患者糖尿病足高危因素筛查与管理路径的探讨[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(66):74-75.
0引言
糖尿病足是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一。阎丽等[1]研究表明，我国糖尿病足截肢率约为16%，糖尿病足截至后预后差，并且截肢后病人病死率高，达1.00%~13.00%。EURODIALE研究结果显示，糖尿病足患者存在下肢动脉病变同时合并下肢动脉病变者占47.5%，这些患者溃疡愈合率明显低于无下肢动脉病变者，且合并感染时是溃疡不愈合和大截肢的危险因素[2]。美国2007年糖尿病医疗费用高达1160亿美元，2010年我国糖尿病足的截肢病人住院费用约为2.6万元[3]。糖尿病足住院费用近几年逐年上涨，这给国家、社家庭带来沉重的经济负担，给个人带来灾难性心理负担。国际糖尿病中心2011年就提出：通过早期诊断和积极管理，45%~85%的足溃疡是可以预防的[4]。本研究探讨通过信息平台，对糖尿病患者进行糖尿病足高危险因素分级筛查并通过智能平台就行分级随访干预管理，最终达到糖尿病足患者的三级预防。
1糖尿病足的危险因素
目前大量文献报道糖尿足的危险因素有病史、神经病变、血管病变、皮肤改变、骨/关节、鞋袜不合适、代谢控制差、抽烟等[5-11]。足溃疡是造成下肢截肢的高风险因素，26.9%的糖尿病足溃疡发展为下肢截肢，而71.9%所有下肢截肢前期都是由足部溃疡开始[12]。黄洁微运用糖尿病足护理单对580例糖尿病患者进行筛查，其中328例患者存在着糖尿病足的危险因素，筛查出的糖尿病足的相关危险因素有：鞋或袜不合适、足部异常感觉麻木/疼痛/瘙痒、趾甲过长/增厚/嵌甲/灰甲最常见[9]。张志通过对284例糖尿病足患者病例资料的回顾性分析发现糖尿病足多发生在血糖控制差、病程长、年龄在50岁以上的糖尿病患者，其发生常有诱因和病原菌感染[10]。有学者指出20%的糖尿病足溃疡发展为下肢截肢，截肢后一年内的死亡率为13-40%，3年内为35-65%，5年内为39-80%，透析患者17%的死因归于足部并发症[13]。大多数研究表明造成下肢截肢的潜在危险因素有年龄、性别、糖尿病史、周围血管病变和神经病变、血糖控制、肾脏并发症等。糖尿足治疗会产生一定程度的社会经济影响，个人和社会脱节，工作丢失丧失了社会生产力，同时也因为个人自尊和自我价值受到损害影响社会生活[14]。
2糖尿病足分级
在众多国家糖尿病足分级管理研究中，Wanger分级法、Cavin's加权法、美国糖尿病协会（ADA）高危因素分级法在我国最常用。Wanger分级法分为0级、1级、2级、3级、4级、5级共计６个级别，对糖尿病足进行分级，是目前应用最广泛的分级法。Cavin's加权法是加权值相加即得积分，按不同的危险程度分为低、中、高危，积分越高危险程度越高，低危积分１分~3分，中危积分4分~8分，高危积分9分~13分[15]。美国糖尿病协会将糖尿病足进行了危险系数的分级，0级、1级、2级、3级共四级，0级无保护性感觉缺失、无外周动脉疾病、无畸形，1级保护性感觉缺失伴或不伴，2级保护性感觉缺失伴或不伴外周动脉疾病畸形，3级有溃疡史或截肢史，高危足处在1级和2级。目前Wanger分级法仍然是使用最广泛的，此法适用高危足和已经发生了溃疡的足。
3糖尿病足危险因素筛查的方法及其意义
3.1外观及询问病史
糖尿病足基础筛查包（10克尼龙丝、128赫兹音叉、大头针、足护理液）定期检查糖尿病患者足部，评估患者是否存在糖尿病足高危因素。评估患者鞋袜选择是否合适，足部有无浮肿、皲裂、足癣及有无皮肤感染，足部皮温皮色是否正常，足部动脉搏动情况，足部有无肌肉萎缩和畸形，趾甲有无畸形、是否变厚、变色，有无合并灰指甲，另外，同时询问患者血糖、血压控制情况，是否有吸烟史，下肢有无刺痛感，足部是否有麻木感等高危因素。
3.2足部血管病变
对糖尿病患者常规进行四肢动脉血管多普勒检测，可早期诊断、早期治疗下肢血管病变，能有效预防和延缓糖尿病足的发生和发展。告知患者一旦出现肢端皮肤变色、发凉，应立即就医。对于检查出血管狭窄或闭塞患者需尽早进行下肢血管造影并给予球囊扩张治疗，防止病情进一步发展。
3.3足部神经病变检测
振动感觉阈值联合神经病变症状检查、足外观、温度觉、痛觉及触觉5种简易检查方法，其操作简单、易行且可靠性好，是门诊及住院糖尿病周围神经病变的初步筛查适用方法。密歇根神经病变筛查量表(MNSI)也广泛运用在诊断糖尿病周围神经病变(DPN)诊断中。
除上诉方法外，还有很多方法，神经传导功能(NCS)检查，定量感觉检查，形态学诊断方法，还有一些新方法：神经纤维微血管系统检查，神经内膜氧张力测定，欧米诺汗印法，神经超声，这些方法很少用于糖尿病神经病变的筛查。
3.4足底压力检测
由于糖尿病病人常合并神经病变、关节活动受限、足畸形、胼胝等因素，使病人行走过程中足着地、姿势改变，震动缓冲能力下降，足底高压区的缓解或压力重分配能力下降，导致糖尿病病人容易发生足底压力异常检测糖尿病患者的足底压力对糖尿足的防治有重要的临床意义。足底压力测试和步态分析是一项国际先进技术。它基于生物力学原理，客观评估及预估未来足部疾病和行走，提供科学康复治疗方法。足底压检测对患者无任何损伤或痛苦，每次需时约20分钟。发达国家已开展正常人和病态足底压力检测多年，积累了大量经验。我国近年才开始足底压的检测，相信在不久的将来，足底压检测将成为糖尿病患者的常规检查项目之一。
4糖尿病足高危因素智能分级方法高危因素筛查
4.1糖尿病足部高危因素管理路径
糖尿病足高危因素筛查路径包括足筛查、足管理两部分。对于糖尿病足患者按Wanger分级，利用信息平台对这些病人施以分级管理，分级管理包括处理措施、建议治疗方案（详见表1）。为规范足部高危因素病人的管理路径，将所有糖足患者纳入病案管理库。
4.2应用现状
医护患三方通过信息平台便捷迅速交流，患者有关疾病疑问可以通过手机APP端传递给医护，医护会通过诊疗端给予患者最及时、专业的指导。医护与患者保持稳定的联系关系，长期对患者进行全方位监测，包括定期的生化检查结果、体重、饮食等等。医生通过平台监测患者各项指标，对于异常情况给予指导甚至干预。
糖尿病足分级是静态系统，而患者足变化是动态的，医护需要根据患者每次回访情况，重新对患者就行评估分级，从而相应的干预措施也随之变更。糖尿病足高危因素筛查与管理路径的实施，使风险级别高的转为低风险，大大降低足溃疡和截肢的发生率，降低患者经济负担，提高患者生活质量。
参考文献
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