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摘 要：目的 探讨小腿内侧穿支皮瓣交腿治疗糖尿病足底溃疡的临床疗效。方法 选取自 2014 年 4 月至 2017年 1 月收治的 27 例糖尿病足患者，采取小腿内侧穿支交腿皮瓣给予创面修复。结果 27 例患者手术后观察皮瓣血运良好，皮瓣全部成活。其中 29 例患者供、受皮区伤口一期愈合良好，1 例患者受皮区伤口愈合欠佳，经过二期清创后伤口愈合良好。结论 小腿内侧穿支交腿皮瓣治疗糖尿病足，简单有效，临床效果良好。
关键词： 小腿内侧；糖尿病；足底溃疡
本文引用格式：张延祠 , 张建华, 王浩汀, 等. 小腿内侧穿支皮瓣交腿治疗糖尿病足底溃疡的临床试验研究 [J]. 世界最新医学信息文摘 ,2018,18(70):61-62.
0引言
近年来随着人们生活水平的提高糖尿病的发病率逐渐升高，并且不仅其本身会影响患者生命健康，而且糖尿病还会引起多种并发症，糖尿病足便是其中一种 [1]。糖尿病足作为糖尿病的一种严重并发症，常会引起肢体溃疡，严重时导致截肢或引起死亡，具有很强的致残性和致死性。因此，对糖尿病足的治疗至关重要，随着显微外科的发展，正确的治疗不仅可以降低截肢平面或避免截肢，更重要的是可以挽救生命 [2]。我科针对糖尿病足溃疡采取健侧小腿内侧穿支皮瓣交腿治疗，均取得良好的临床疗效，现报到如下。
1资料与方法
1.1一般资料。选取自 2014 年 4 月至 2017 年 1 月收治的 27例糖尿病足溃疡患者。所有病例均符合 2 型糖尿病诊断标准（WHO）。患足均符合糖尿病足 Wagner 分级法 4 级。并且患者患侧下肢CTA 显示血管条件差，不适合切取同侧皮瓣。其中男 12 例，女 15 例。
1.2术前准备。术前请我院糖尿病管理中心医师会诊，指导患者控制饮食、根据患者情况选择口服降糖药物或者皮下注射胰岛素，使空腹血糖控制在 6-9 mmol/L，餐后 2 小时血糖控制在 12 mmol/L 以下，肝肾功能、凝血四项等各项生化检查正常或基本正常，老年患者为防止麻醉意外，术前查心电图、胸片等，请相关科室会诊提高患者心肺功能。取患足伤口交界区分泌物做细菌培养+ 药敏，可连续取药敏2-3 天， 药敏回报之前，应用 2 代头孢菌素类抗生素，待药敏回报后足量、足疗程应用敏感抗生素。
1.3手术设计。设计皮瓣前用多普勒超声血流测定仪确定胫后动脉穿支的部位，以穿支部位为皮瓣蒂部旋转点；以胫骨内侧髁后与内踝、跟腱连线中点的连线为皮瓣轴线；深筋膜深层为皮瓣解剖平面。
1.4手术操作。患者采取连续硬膜外或者全麻，患肢不驱血， 抬高 3-5 min 后气囊止血带控制下手术。彻底清创，清除坏死组织及死骨、外露肌腱组织，双氧水冲洗伤口，稀释碘伏浸泡伤口 10 min。按皮肤缺损大小、形状设计皮瓣布样。重新消毒后，于健侧小腿内侧按布样放大 2 mm 及设计线切取皮瓣。将皮瓣转移至患侧，与患侧创缘缝合。于同侧或者对侧大腿前内用取皮刀取中厚皮片植于供皮区，沙包加压固定皮片。用皮片闭合皮瓣桥皮肤。对于局部伤口感染较重伴有骨髓炎患者，将皮瓣设计为肌皮瓣，带部分肌组织，填塞骨髓炎潜腔，并且植入抗生素骨水泥链珠。根据细菌培养结果， 革兰氏阳性菌或者没有培养出细菌者应用万古霉素链珠，革兰氏阴性菌应用妥布霉素水泥链珠。术后患者两腿之间垫纱垫，选择绷带弹性固定，术后 2 周后行夹蒂实验，术后 3 周断蒂。
2结果
27 例患者手术后观察皮瓣血运良好，皮瓣全部成活。其中 26 例患者供、受皮区伤口一期愈合良好，1 例患者受皮区伤口愈合欠佳，经过二期清创后伤口愈合良好。术后随访12-18 个月，受皮区恢复良好，皮瓣地质弹性好，无明显臃肿， 受皮区皮肤感觉恢复可，无糖尿病足复发。
3讨论
3.1小腿内侧穿支皮瓣解剖特点及优缺点
3.1.1小腿内侧穿支皮瓣解剖特点：小腿内侧穿支皮瓣包括胫后动脉中段穿支皮瓣和内踝上动脉穿支皮瓣，都是以胫后动、静脉为蒂的穿支皮瓣，皮瓣血供来自胫后动脉发出的肌间隙皮动脉，肌皮穿支和骨膜皮穿支。小腿内侧中下部的皮肤血供直接来源于胫后动脉的肌间隙皮动脉的皮肤分支。在内踝尖上 9-12 cm、17-19 cm、22-24 cm 处恒定 3 对较大的穿支存在，且各部位的皮支互相吻合成网。选择上中下任何一肌间隙皮动脉为蒂，均可在小腿内侧切取较大面积的筋膜皮瓣，从而为胫后动脉内踝上皮支皮瓣的成活提供可靠的解剖学基础。
3.1.2小腿内侧穿支皮瓣优点：小腿内侧穿支皮瓣部位隐蔽， 质地好，皮瓣切取面积大，抗感染能力强，同时可避免损伤主要动脉。该皮瓣解剖关系较恒定，血管变异少，皮瓣分离容易。设计较随意，不受长宽和形状的限制，厚薄适中，外形美观 [3-5]。
3.2交腿皮瓣给患者生活带来一些不便，并且该术式通常在健侧肢体切取皮瓣，影响健侧肢体的美观及功能。但由于糖尿病足主要血管病变，血管条件欠佳，在主要血管周围出现代偿血管，切取皮瓣有可能破坏代偿血管，进而会影响肢体远端血运，糖尿病足末梢神经敏感增高，同侧皮瓣术后疼痛因素刺激引起血管痉挛，血管痉挛进一步引起神经缺血缺氧， 加速缺血病变。交腿皮瓣有效减轻同侧下肢创伤引起疼痛， 减轻患肢血管痉挛，提高手术成功率。并且由于糖尿病足周围血管病变使微血管及微循环存在不同程度障碍，在下肢血管病变较重时，有可能影响皮瓣成活。所以我们设计并应用交腿皮瓣修复患侧血管堵塞较重的糖尿病足。交腿皮瓣我们使用绷带弹性固定，术后在保持健患侧小腿相对固定情况下， 在一定范围内可以进行下肢关节功能锻炼，能较为自由翻身， 及在床上大小便。未发现影响皮瓣血运的蒂部扭转。皮瓣断蒂术后，皮瓣切取侧肢体通过逐步的功能锻炼，关节功能、肌力均在 2 周内恢复术前水平。供皮区皮瓣切取后的形成的凹陷，在植皮加压包剪除后逐渐变平，术后 6 周凹陷基本消失， 半年后供区外观饱满。
3.3术后皮瓣与创缘愈合较非糖尿病足患者愈合较慢，有的患者需要经过清创才能愈合。交腿皮瓣不像其他局部转移带蒂皮瓣，断蒂后皮瓣蒂部血运阻断后。皮瓣有两个血液来源只有：①皮瓣创缘与周围组织建立血管吻合；②皮瓣与创面基底深部组织建立血液循环。由于断蒂后皮瓣血运来源，必须保证两种途径血运畅通，其一、皮瓣前必须彻底清创，彻底清除伤口内外露肌腱、死骨等异物，并且应用抗生素骨水泥链珠，严格控制术后感染，保证皮瓣底部血运建立。其二、皮瓣与伤口创缘缝合时严把皮肤缝合质量，一定对皮良好， 杜绝皮肤内翻。断蒂时机选择至关重要，为了保证皮瓣成活， 断蒂之前应该进行皮瓣夹蒂实验，根据皮瓣血运情况逐步增加夹蒂时间，当夹蒂时间达到 15 min，皮瓣血运良好时，行断蒂手术。确保皮瓣成活。
参考文献：
[1]王俊玲, 霍华春 , 黄春燕, 等.下肢血管重建联合皮瓣移植修复糖尿病足的护理 [J]. 实用医药杂志 ,2013,21(5):455-456.
[2]杜冬, 庄永清, 䯱小宽 , 等. 糖尿病足的显微外科治疗 [J]. 中华显微外科杂志 ,2006，29（6）:429-431.
[3]李舒琳 , 陆九州, 蒋军健，等. 三种交腿皮瓣修复小腿严重软组织缺损的临床疗效比较 [J]. 骨科,2016,7(1):27-30.
[4]苏峰, 张春林 , 马朋朋. 糖尿病足神经病变与血管病变的病理学研究[J]. 河北医药 ,2012,34(22):3426-3428.
[5]王鲁云，郭林 . 小腿内侧逆行皮支皮瓣交腿应用的体会 [J]. 中国骨与关节损伤杂志 ,2015，30(2):184-187.
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