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摘要：介绍马宏博教授治疗药流不全的临证经验。马宏博教授认为药流不全的主要病因病机为瘀血阻滞胞宫，阻碍妊娠物的排出，故在治疗上应以活血化瘀，消癥散结为主要原则，善用莪术、三棱等破血消癥药，并加以川芎等血中气药，以活血下胎，达到治疗目的。为广大药流不全的女性提供了帮助，使她们免于遭受清宫的痛苦，保护其生殖健康。
关键词：马宏博；药流不全；血瘀；治疗经验
本文引用格式：石卉,马宏博.马宏博治疗药流不全经验浅谈[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(52):233-234.
0引言
当今社会，计划外妊娠的发生率逐年增高，药物流产作为用药物而非手术终止早孕的一种避孕失败的补救措施，因其损伤小、痛苦少等优势为多数计划外妊娠女性所青睐。目前药物流产临床应用的药物为米非司酮和米索前列醇，前者使子宫蜕膜变性坏死、宫颈软化，后者使子宫兴奋、子宫收缩，促使胚胎排出。两者配伍应用终止早孕完全流产率达90%以上[1]。但是，一旦出现药流不全，宫内存有残留物，患者仍需接受清宫治疗，遭受双重伤害，甚至出现宫腔感染、宫颈粘连、慢性盆腔炎等并发症，严重者甚至影响生育。而中医中药对于药流不全往往能够取得不错的临床效果。导师马宏博教授从事中医临床工作多年，经验丰富，对于药流不全的中医中药治疗颇有研究。现将导师经验总结于下。
1药流不全的病因病机
在中医妇科相关的古籍中，并未出现“药流不全”的明确病名及相应的病因病机，马宏博教授认为，此病的病因病机及治疗应归属于癥瘕，妇人规中云：“瘀血留滞作癥，惟妇人有之。其证或由经期，或由产后，凡内伤生冷，或外受风寒，或奎怒伤肝，气逆而血留，或忧思伤脾，气虚而血滞。或积劳积弱，气弱而不行，总由血动之时，余血未净，而一有所逆，则留滞日积而渐以成癥矣。”[2]故其主要病机为瘀血阻滞胞宫，药流后的胚胎残留物无法顺利排出宫腔。其病因或为素体气虚，无力推动血液运行以致血瘀；或因平素情绪抑郁，气机不畅而致血瘀；亦或因感受寒邪，寒凝则血瘀。
1.1气虚血瘀
患者素体虚弱，元气本就不足，复因药流后出现阴道流血，流血时间长、血量大，导致患者气虚血亏，运血无力而血瘀，瘀血阻滞胞宫，药流后阻碍胚胎残留物顺利排出体外。
1.2气滞血瘀
患者平素情绪抑郁，肝气不舒，气机不畅而无法顺利推动血液运行，导致血瘀，瘀血阻滞胞宫，阻碍药流后胚胎残留物无法顺利排出体外。
1.3寒凝血瘀
患者或曾经期冒雨、涉水、贪凉饮冷，寒邪内侵；又或素禀阳虚，阴寒内盛，冲任、胞宫失于温煦，寒凝血脉，组织胞宫、冲任，阻碍药流后胚胎残留物顺利排出体外。
2药流不全的治法治则
马宏博教授认为，基于瘀阻胞宫的病因病机，在中医治疗上应以活血化瘀为主，主要治则为活血化瘀，消癥散结，而《妇人规》有云：“然血必由气，气行则血行，故凡欲治血，则或攻或补，皆当以调气为先。”[3]所以辅以调气行气药以助血下行，再配以清热泻下及止血药物，以在促使残留的妊娠物排出体内的同时，缓解阴道流血及腰腹疼痛等不适，自拟逐盘汤：三棱、莪术、桃仁、红花、赤芍、当归、川芎、丹皮、丹参、川牛膝、土鳖虫、大黄、蒲黄、益母草、蒲公英、肉桂、香附、没药。全方由18味药组成，其中，三棱、莪术攻削逐瘀，为化瘀峻药；当归、桃仁、红花活血通经，祛瘀止痛；大黄及土鳖虫出自《金贵要略》中的大黄蛰虫丸，二者同用，破积滞，行瘀血；蒲黄具有止血化瘀的功用，为止血化瘀的良药；益母草清热解毒活血调经，对于药流不全后阴道流血有较好的治疗作用，兼以收缩子宫，助妊娠残留物排出；肉桂通血脉，《药性论》云“:主治几种心痛，杀三虫，主破血，通利月闭，治软脚，痹，不仁，胞衣不下……”；川芎为“血中气药”，同香附配伍在诸多活血药中共奏行气之功；没药散瘀定痛，川牛膝破血下行。几位药同用，促使残留在胞宫的妊娠物排出，再根据患者是否有寒凝、气滞、气虚等症状加以温经、行气、补气等中药。
在西医的治疗上，马宏博教授认为，米非司酮属于受体拮抗剂的一种，该药物可竞争性的与内源性孕酮受体结合，有利于促进子宫兴奋，对诱发宫缩有重要帮助。[4]当患者药流后HCG仍高于正常值时，予米非司酮口服以降低血液中的HCG值往往能取得很好的疗效。而对于在治疗期间月经迟迟未复潮或月经欠规律的患者，在其子宫内膜厚度大于1.0cm时，马宏博教授常辅以孕激素使内膜彻底剥落，从而促进残留物顺利排出宫腔的效果。
3药流不全的辨证论治
3.1气虚血瘀
此类患者发生药流不全后，常伴阴道流血不止，甚至大量出血，腹痛阵作；舌淡黯，苔薄白，脉沉细无力。分析其原因，是由于气血虚弱，气虚运送无力，故妊娠物无法完全排出体外，冲任不固，所以阴道流血，死胎内阻，瘀血留滞胞宫，所以腹痛振作，其余如舌淡黯，苔薄白，脉沉细无力等症状，均为气虚血瘀之证的表现。对于此种证型的治疗，应以补气活血，祛瘀下胎为主，在逐盘汤中重用当归、黄芪等补气药物，以补气活血，助胎下行。
3.2气滞血瘀
此类患者发生药流不全后，常伴小腹胀满，或胸胁、乳房胀痛不适，精神抑郁，时欲太息；舌质黯，苔薄白，脉弦涩。分析此类患者病情，平素情志内伤，气机郁结，血为气阻，冲任不畅，运行迟滞，则药流后的妊娠物无法完全排出体外；气机阻滞，气血运行不畅，则小腹胸胁乳房胀满疼痛，情志不遂，气机不利，故精神抑郁，时欲太息；而舌质黯，脉弦涩亦为气滞血瘀之征象。对于此类病症的治疗，应在逐盘汤的基础上加重柴胡、木香、砂仁等开郁行气等药物的使用，以行气活血，祛瘀下胎。
3.3寒凝血瘀
此类患者发生药流不全后，常伴阴道流血，量少，色紫黯，小腹冷痛，腰膝酸冷疼痛，四肢不温，恶寒怕风，苔白，脉细或沉紧。分析此类患者症状，寒湿之邪重浊凝滞，客于冲任、胞宫与妊娠物搏结，故使妊娠物残留于胞中，血为寒凝，故阴道流血量少，色紫黯，而苔白，脉沉紧或细，均为寒凝血瘀的表现。在治疗上，应在逐盘汤的基础上重用小茴香、肉桂、艾叶等温经药物，以温通经脉，活血化瘀。
4病案举隅
患者孙某某，女，29岁。
初诊：2018年8月8日。患者于2018年7月2日口服米索前列醇联合米非司酮行药物流产。2018年10月12日测HCG示：
497.30 mIU/mL；2018年10月16日行妇科B超示：宫腔内探及一高回声光团，大小约4.0 cm×2.2 cm×4.8 cm，边界模糊，内回声欠均，CDFI：内部探及条状血流信号。现阴道少量流血，色时黯时红，偶夹有少量血块，无腹痛，偶有腰膝酸软。舌质黯，苔薄白，脉涩。诊断为药流不全。予米非司酮口服，50 mg bid；中药治以活血行气，祛瘀下胎，处方如下：桃仁12 g、红花12 g、醋莪术30 g、醋三棱15 g、当归12 g、川芎12 g、赤芍15g、川牛膝15 g、土鳖虫12 g、天花粉15 g、生蒲黄15 g、醋香附12 g、蒲公英15 g、益母草40 g、制没药12 g、牡丹皮15 g、丹参15 g，共14剂，日1剂，水煎200 mL，早晚饭后半小时温服。嘱避风寒，禁食辛辣刺激食物，若阴道出血或腹痛加重，及时就诊。
二诊：2018年8月22日。患者2018年8月22日复查HCG示：
147.40 mIU/mL。现无明显腹痛，阴道少量褐色分泌物，平素乏力倦怠，手足不温，口干，纳可，眠浅易醒，舌黯红，苔白，脉沉细。予米非司酮继服。中药上方加黄芪30 g、珍珠母15 g、首乌藤12 g、艾叶12 g，共14剂，每日1剂，早晚温服。
三诊：2018年9月5日。患者2018年9月5日复查HCG示：
59.63 mIU/mL。2018年9月5日复查妇科B超示：宫腔内探及一高回声光团，大小约2.0 cm×1.2 cm×2.0 cm，边界模糊，内回声欠均，CDFI：内部未探及明显血流信号。现无明显腰腹疼痛等不适，无阴道流血。平素手足不温，乏力改善，无口干口苦，纳可，眠改善，大便质稀，日3-4行，小便调。舌红，苔白，脉沉细。予米非司酮继续服用；中药上方去大黄，14剂，日1剂，早晚分服。
四诊：2018年9月19日。患者2018年9月18日复查HCG示：
30.77 mIU/mL。患者自行药流后月经未复潮，现无腰腹疼痛不适，阴道无流血，平素手足不温，乏力。纳眠可，二便调。舌红，苔白，脉涩。予黄体酮胶囊100 mg，bid，中药上方继服。
五诊：2018年10月5日。患者2018年10月4日复查HCG示：
17.34 mIU/mL。于2018年10月3日月经复潮，量多，色黯，血块较前多。现无腰腹疼痛不适，平素手足不温，乏力。纳眠可，二便调。舌红，苔白，脉弦细。予自拟滋阴养血汤口服：生地10g、麦冬12 g、丹参15 g、枸杞子12 g、炒川楝子10 g、桃仁12g、红花12 g、赤芍15 g、黄芩15 g、丹皮15 g、酒萸肉10 g、酒女贞子12 g、紫石英30 g、桑寄生15 g、菟丝子24 g、阿胶6g、鹿角霜10 g、醋龟甲6 g。共14剂，日1剂，早晚分服。嘱月经8-9天复查B超。
六诊：2018年10月19日。患者2018年10月15日行妇科B超示：内膜厚3 mm，宫内未见明显异常回声。患者无明显不适。总结：马宏博教授对于药流不全的治疗，中药以自拟逐盘汤为主，活血化瘀，消癥散结，再根据患者是否有气虚、气滞、冲任虚寒等症状辨证论治，加以补气、行气、温经等药物。在西医治疗上辅以米非司酮口服，对于降低患者HCG值往往能取得较好的疗效。而对于在治疗期间月经迟迟未复潮的患者，马宏博教授常配合使用孕激素，使治疗期间子宫内膜得以彻底剥落。中西医相结合，为广大患者减少痛苦，省去再次清宫等不必要的伤害。
参考文献
[1]谢幸,苟文丽.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2013:384-385.
[2]张仲景.妇人规[M].北京:中国医药科技出版社，2017:90.
[3]张仲景.妇人规[M].北京:中国医药科技出版社，2017:90.
[4]肖丽.米非司酮联合戊酸雌二醇及地屈孕酮治疗稽留流产药流不全的药效分析[J].中国医药指南,2018,16(3):116-117.
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