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摘要：总结马宏博教授治疗肉芽肿性乳腺炎的经验。马教授认为本病主要病机是乳络不通，加之肝气不舒，气滞血瘀郁于乳络，日久酿生脓毒。将本病分为典型的三期--肿块期、成脓期、恢复期，分期辨治，以瓜蒌牛蒡汤为基础方剂，清热解毒,活血消肿的同时注重疏肝理气，多方合用，临床效果显著，复发率少，也使患者免于手术创伤维持了外形美观。.
关键词：马宏博；肉芽肿性乳腺炎；治疗经验
本文引用格式：徐晓涵,马宏博.马宏博治疗肉芽肿性乳腺炎临证经验[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(76):257,264.
0引言
肉芽肿性乳腺炎（granulomatous mastitis）又称为肉芽肿小叶性乳腺炎、特发性肉芽肿性乳腺炎，是一种局限于乳腺小叶、以非干酪样坏死、肉芽肿为主要病理特征的慢性无菌性炎症性疾病。本病好发于30-40岁经产妇，多有母乳喂养史，目前西医学对本病病因病机尚无明确定论，有学者[1]认为本病是一种自身免疫性疾病，妊娠、哺乳、高催乳素血症、口服避孕药、乳房局部创伤、吸烟等被认为是触发因素，少数患者可伴发结节性红斑或关节炎也支持了病因学中的自身免疫学说。西医治疗目前主要是以糖皮质激素配合手术，但本病虽然是良性疾病，却具有恶性疾病的特点，临床多见脓肿形成、破溃，甚至逐渐形成瘘管和窦道，病情复杂、缠绵难愈，手术治疗影响乳房美观，并且本病易复发，严重影响了女性的身心健康。因此配合中医药治疗，可发挥其独特的作用与优势。马宏博教授，第四批全国优秀中医临床人才，全国老中医药专家学术经验继承人，师承李克勤教授，从事妇科临床数载，对本病的治疗颇具心得，且疗效独特。笔者有幸跟随其临证学习，兹就马宏博教授治疗肉芽肿性乳腺炎验案将经验总结介绍如下。
1病因病机
本病是一种特殊类型的乳腺炎，发病机制复杂，病因尚未明确，多数学者认为该病是由各种原因导致的乳腺导管或小叶内分泌物聚积、分解，刺激局部组织发生超敏反应和免疫反应所致[2]。在中医古籍中未有明确记载，依据其临床症状及体征，可将其归属于“粉刺性乳痈”、“乳漏”等范畴。《女科精要》中提到“故乳房属足阳明胃经，乳头属足厥阴肝经。妇人不知调养，有伤冲任，且忿怒所逆，郁闷所遏，浓味所酿，以致厥阴之气不行，阳明之血热甚，或为风邪所客，则气壅不散，结聚乳间，或硬或肿，疼痛有核……”因此乳房疾病与肝、胃等脏腑密切相关。若先天禀赋不足，乳络发育不良，加之肝气不舒，或冲任失调、外伤碰撞，气滞血瘀郁于乳络，乳络不通日久，因阳明经乃多气多血之经，极易郁而化热，热盛肉腐，酿生脓毒。本病虽与急性化脓性乳腺炎、浆细胞性乳腺炎在发病机制上存在差异，但是在急性期同样有红、肿、热、痛的表现，因此在此期治疗上马教授注重“异病同治”，以清热解毒为主，佐以和营行气通络之品，从而使热毒得清，气血通畅，而在肿块期重视疏肝理气散结，恢复期注重整体，治则以行气活血散结为主辅以补气温阳养血，预后较为理想。
2分期辨治
2.1肿块期
此期乳房包块略硬，伴轻微疼痛，局部微红无热，一般不伴有明显的全身症状如发热、头痛等，分析由乳腺内异物郁积，阻滞乳络导致，肝郁气血运行不畅，治以疏肝清热、理气散结，以自拟消增汤治之，并加入皂角刺、连翘等散结消肿托毒之品，加鸡内金等健固脾胃以防寒凉药物过多损伤胃气。
2.2成脓期
肿块后期，包块开始软化，脓肿形成，局部出现红肿热痛，分析气滞血瘀日久，郁而化热，热盛肉腐，肉腐则为脓，方剂改用瓜蒌牛蒡汤加减，常以瓜蒌通过清胃热通乳络以消肿散结；蒲公英、夏枯草、连翘等清火解毒散结；黄芩清热解毒，导火下行、郁金、皂角刺消肿排脓；局部红肿，脓液渐聚，可配伍赤芍、丹皮等凉血活血散瘀之药物，并服用西黄丸以达到脓透肿消。气血得温则行，若单用寒凉之药来清热解毒，邪毒积聚难化肿块凝结不散，故在切开引流脓液减少病情稳定之后减寒凉之药，加入微温之桔梗开提气血，通窍宣滞，性温之芥子以化痰散结通洛，促进脓液排出。对于伴发双下肢红斑结节的患者可稍佐徐长卿调节免疫，乳房病灶的症状减轻，全身症状也会随之好转。
2.3恢复期
病程后期脓液已消，包块缩小范围逐渐局限，此时治疗重点为扶助正气、软坚散结，佐少量辛热之物防寒凉太过而滞邪。常用咸温之鹿角霜以助阳，大量黄芪以补益中气，促进机体修复组织损伤。
3典型病例
宋某，女，28岁，回乳10天，2017年12月13日初诊主诉：左乳包块3月余。患者3个月前自查左乳发现2个包块，质硬，局部灼热，无发红疼痛，大者约5×2 cm，小者约2×2 cm。未经系统治疗。平素畏寒，易口干、乏力，脾气急躁易怒，易感冒，纳可，眠差易醒，大便日一行，质干，小便调。舌质红有瘀点，苔薄白，脉弦细。辅助检查：乳腺B超（2017.11.09）：1.哺乳期乳腺2.左乳低回声区（左乳12点位及1点位腺体边缘探及低回声区，范围分别约4.9×4.2×1.6 cm，2.7×2.7×1.2 cm），考虑炎性，建议复查3.左侧腋窝淋巴结肿大，大者约1.4×0.8 cm。病理诊断示（2017.11.14）：送检少许乳腺组织纤维组织增生，小叶伴多量慢性炎细胞及少许多核巨细胞浸润，符合炎性病变，结合临床考虑肉芽肿性小叶性乳腺炎。西医诊断：肉芽肿性乳腺炎；中医诊断：粉刺性乳痈。辨证为肝郁气滞、热毒内结，中药治以疏肝散结、解毒消痈，方用消增汤加减。处方：柴胡12 g，醋莪20 g，盐橘核15 g，郁金15 g，醋香附12 g，王不留行10 g，蒲公英15 g，漏芦15 g，白花蛇舌草30 g，浙贝母15 g，夏枯草15 g，路路通15 g，川楝子15 g，醋延胡索12 g，半枝莲15 g。一周后复诊，包块质仍略硬，无明显疼痛，乳头无溢液，双下肢出现散在结节性红斑，质硬有压痛，无关节麻木酸痛，纳眠可，二便调。舌红苔薄脉弦。在上方基础上去半枝莲，加徐长卿12 g，丝瓜络12 g，皂角刺9 g，连翘15 g，鸡内金6 g，猫爪草15 g。三诊：2018年01月17日，左乳内侧包块边界欠清，活动度差，范围约6×5cm，顶软有波动感，无疼痛，穿刺处仍有少量脓液及血性渗出物，乳头无溢液。舌红苔薄，脉细数。此时已近成脓期，改用瓜蒌牛蒡汤加减。处方：瓜蒌20 g，桔梗12 g，炒芥子10 g，炒牛蒡子10 g，浙贝母15 g，蒲公英15 g，连翘15 g，牡丹皮12 g，赤芍15 g，丹参15 g，皂角刺10 g，白芷15 g，盐橘核15 g，路路通15 g，醋莪术20 g，夏枯草15 g，郁金15 g，漏芦15；配合西黄丸1次3 g，1日2次。并予脓腔低位行脓肿切开引流，让脓液流尽，用探针向脓腔方向探查，可探及一条深约10cm的脓腔，其深部与周围窦道相通，取病变组织送检，放置紫草油纱持续引流，金榆软膏外敷肿块处，外加绷带加压绑扎，每日换药。
四诊：2018年02月12日，切口尚未愈合，无明显脓液渗出，包块较前缩小，略硬，无疼痛，乳头无溢液。双下肢红斑较前好转，轻微压痛，口不干，纳眠可，二便调。舌质红苔薄白，脉细。辅助检查：病理诊断报告（2018.01.31）：纤维脂肪组织及大量炎性肉芽组织。继予消増汤，方中加黄芪30 g，鹿角霜10 g，1月后复查切开处愈合良好，无渗出红肿，切口上方可触及一大小约1.0×1.0 cm包块，质较前软，伴轻微压痛。予前方巩固2月后复查乳腺B超（2018.8.29）：双侧乳腺组织增生。并下肢结节基本消退。
总结：本病以病情复杂、缠绵难愈、易反复发作、治疗困难为特点，好发于育龄经产妇女。病因尚不明确，外科手术治疗病程较短但创伤较大，而且仍存在复发风险，不仅破环乳房外形影响美观，也无法做到“一劳永逸”，因此不易被广大女性患者接受。中药治疗本病将其病程主要分为三期：肿块期、成脓期、恢复期，前期注重清热解毒、消肿散结，脓液渐成时注意透脓托毒外出,配合中医外治可彻底清理坏死组织，脓尽后注意扶助正气，与外科内治三法“消托补”的理论基础基本一致。将辨病、辨期与辨证相结合，分期论治，内外结合，因人制宜，尽可能做到从整体调节人体内环境，控制疾病的反复发作，疗效令人满意。
参考文献
[1]Pandey TS,Mackinnon JC,Bressler L,et al.Idiopathic granulomatous mastitis:a prospective study of 49 women and treatment outcomes with steroid therapy[J].Breast J,2014,20:258-66.
[2]ALDAQAL S M.Idiopathic granulomatous mastitis[J].Saudi Med J,2009,30(1):49.
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