【摘要】肝癌患者易发生营养不良，且营养不良贯穿疾病的整个病程，多学科医疗团队共同合作的全程营养管理对肝癌患者来说十分重要。本文从肝癌患者全程营养管理中多学科团队的构成和应用现状两方面进行综述，包括肝癌患者全程营养管理多学科团队组成、多学科团队在肝癌患者的营养筛查和营养评定、个性化营养支持治疗及营养随访管理中的应用现状。本文可为制定适宜我国肿瘤患者营养管理多学科团队运作模式提供借鉴，建议未来将患者的参与纳入多学科团队中，同时为患者提供出院和家庭营养支持的延伸管理，进一步提高患者的临床疗效，实现高效、优质、长期、全周期的营养管理。
【关键词】多学科团队,肝癌,全程,营养管理
根据世界卫生组织国际癌症研究机构2020年发布的最新全球癌症负担数据，全球有91万例肝癌新发病例，位居第6位，死亡病例数83万例，高居第3位。2022年2月，我国国家肿瘤临床医学研究中心赫捷院士等人发布的最新中国癌症数据显示，肝癌新发病例在我国常见癌症中位列第4位，而在死亡病例中高居第2位[1]。肝癌患者常常预后较差，根据全球癌症生存趋势监测（CONCORD-3）的最新数据，2010—2014年中国肝癌患者的5年净生存率仅为14%左右[2]。研究发现，肝癌患者易出现营养不良，其发生率高达80%[3]，营养不良贯穿整个病程。2019年《终末期肝病临床营养指南》[4]指出，营养不良与感染、腹水、肝性脑病等并发症密切相关，是终末期肝病（包括肝移植）患者生存的独立预测因素，建议将营养不良视为与腹水、肝性脑病同等重要的并发症。因此，多学科医疗团队共同合作的全程营养管理对肝癌患者来说十分重要。本文对多学科团队（MDT）在肝癌患者全程营养管理中的应用进行综述，以期为临床医务人员提供参考。
1 MDT的定义
MDT是由两个或两个以上相关学科组成的多学科团队，由工作组定期对特定疾病进行临床讨论和会诊，从而制定全面的临床诊疗方案[5]。其核心理念是以患者为中心，MDT针对特定疾病制定标准化、个性化、持续改进的诊疗方案，确保最佳治疗效果。20世纪90年代末，美国医学研究中心的学者Wagner将这种模式引入慢性病管理领域。后来，美国、英国等发达国家也运用这一模式实现了对慢性病患者的全过程管理，取得了良好的效果[5]。MDT护理服务模式也被证明可以增加医疗服务数量，从而提高护理服务质量，降低医疗成本。国内从20世纪80年代初，华西医院成立了第一个结直肠癌多学科合作团队以后[6]，MDT诊疗模式即被应用在肿瘤科、呼吸内科、代谢外科、神经外科等学科，并取得了一定的效果[7]。其在护理领域的应用也日渐增多，目前已在乳腺癌、食管癌、肺癌、结直肠癌、心力衰竭等患者的护理中得到有效应用[8-12]。
2肝癌患者全程营养管理MDT组成
国外研究指出，营养管理MDT也称营养支持小组（NST），它的组成在不同的医院是不同的，但可能至少包括一名临床医生、营养护理专家（NNS）和营养师[13-14]。其中，临床医生全面负责，协调小组成员，确定采用肠内营养或肠外营养，或是两者结合，同时负责与患者保持联系，了解患者的基础疾病并给予相应治疗。营养护理专家放置或协助放置肠内和肠外喂养导管，教导和监督导管的使用，进行导管护理，识别和处理并发症，同时指导患者或家属出院后对营养导管的管理。营养师进行营养评估，计算需求，设计营养方案，监测营养和液体状态，负责提供肠内营养和无菌肠外营养液，优化成分，并就配伍/稳定性问题和药物/营养相互作用提出建议。
在国内，《终末期肝病临床营养指南》[4]建议成立由临床医生、营养师、主管护士甚至临床药师参与的MDT对患者的营养状况进行评估，制定和实施个性化营养支持计划。同时，通过对患者进行健康教育，讲解营养支持的相关知识，提高患者营养治疗的依从性，可以提高存活率，改善生活质量[15]。其中，临床医生负责制定肝癌患者各项治疗方案，营养医师负责营养诊断、营养治疗、营养评价及团队人员培训，主管护士一方面对肝癌患者进行初步营养评估和筛查，发现患者有营养风险时进行报告并记录；另一方面负责患者的基础和专科护理，以及营养治疗计划的沟通、建立营养档案、营养处方实施、营养状态动态监测、营养相关并发症的观察和处理，并对整个营养管理过程进行监督和质量控制。
3 MDT在肝癌患者全程营养管理中的应用现状
肝癌患者MDT全程营养管理是一种精细、全面、连续的营养支持模式，是根据患者营养状况、饮食状况及疾病专科特点，多学科合作给予患者以下营养管理策略：（1）营养筛查和营养评定；（2）个性化营养支持治疗；（3）动态监测营养状况，调整干预方案，并进行营养随访管理。
3.1肝癌患者的营养筛查和营养评定
3.1.1营养风险筛查对于肝癌患者，可采用欧洲临床营养与代谢学会[16]和中华医学会肠外肠内营养学分会[4]推荐使用的营养风险筛查2002（NRS 2002）来对肝癌患者的营养状况进行筛查，初步确定患者是否有营养风险。当NRS 2002≥3分时，认为患者存在营养风险，建议给予营养支持以改善患者临床预后。
3.1.2营养评定如果发现患者存在营养风险或营养不良的风险，则需要进行进一步的营养评估，以确定营养不良的类型和程度，并为制定有针对性的营养支持计划提供基础。在营养支持过程中，应持续进行动态评价，评价营养支持的疗效，判断预后。由MDT进行营养评定，包括：人体成分评估[体重指数（BMI）、上臂围、白蛋白、前白蛋白等]、能量代谢检测、综合评分工具、膳食摄入评估等。建议采用中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会和美国营养师协会推荐的主观整体评估量表（PG-SGA）对肝癌患者入院后48 h内的营养状况进行评估。内容由两部分组成：一是患者的自我评估（体重、食物摄入、症状、体力活动），二是医护人员的评估（疾病、应激状态、体检）。PG-SGA评分越高，营养不良程度越严重。
陈颖君等[17]改变肝癌患者营养评估工作流程，由MDT门诊护士使用NRS 2002进行肝癌患者营养风险初步评估，而后由外科病房的营养师进一步进行营养指标测量和PG-SGA评估，研究指出这两种工具可以有效识别肝癌患者的营养风险，对制定合理有效的围手术期营养支持策略有很大帮助，MDT门诊护士在肝癌患者的营养风险筛查和随后的准确营养评估中发挥着重要作用。刘丽英等[18]建立跨专业多学科的营养管理小组进行射波刀治疗原发性肝癌患者围手术期营养筛查的循证护理实践，提高了护士的积极主动性，有利于加强多学科间的合作，也有利于提高该类患者围手术期营养护理管理质量。
3.2肝癌患者个性化营养支持治疗
3.2.1肝癌切除患者围手术期的营养支持对于严重营养不良的肝癌患者，术前应纠正营养不良，降低手术风险，术前7~14 d应进行营养干预[19-20]。建议每日能量供给量为30~35 kcal/kg，每日蛋白质供给量为1.2~1.5 g/kg。肝性脑病患者应酌情减少蛋白质摄入。建议肝癌患者围手术期实施加速康复手术理念[21]，麻醉前禁水2 h，禁食6 h，避免过早分解代谢状态。肝切除术后，如无特殊情况，患者术后第1天可饮水，术后12 h可进食流质食物。若术后早期口服营养摄入不足，肠内营养支持可酌情使用胃管/空肠管，当肠内营养不适宜或不能满足需要时，可增加肠外营养，但不建议单纯的葡萄糖输入[22]，支链氨基酸（BCAA）已被证实有助于改善肝癌治疗后肝功能（主要是白蛋白水平），减少腹水和水肿，改善生活质量，但其在降低死亡率和肿瘤复发率方面的作用尚不确定[23]。
3.2.2经导管动脉化疗栓塞（TACE）或局部消融治疗患者的营养支持，目的是改善营养状况和肝功能，并增加患者对可能需要的各种治疗的耐受性，提高生活质量和延长生存时间。TACE除了损害肝功能外，还会影响机体对营养物质的吸收和代谢，如腹痛、发热、恶心、呕吐、食欲不振等，影响患者进食。此时，如果患者没有得到及时的营养干预，营养不良可能进一步加重。国内研究发现，肠内营养治疗可促进原发性肝癌TACE术后肝功能、凝血功能和肠屏障功能的恢复，提高患者免疫力[24]，减少术后并发症。研究还表明，夜间进食或长期使用富含支链氨基酸的营养制剂可促进射频消融或TACE治疗后肝功能恢复[25-26]。
李萍等[27]成立由医师、营养师和护理工作人员组成的个体化健康干预小组，为肝癌TACE围手术期患者行个体化营养干预，有效改善了患者营养状态、生活质量和肝功能。杨碧惠等[28]对行部分切除术肝癌患者实施医护一体化管理联合营养干预，促进了患者术后肠胃功能恢复，观察组患者术后第3天进食量较对照组显著较多，术后白蛋白、前白蛋白等实验室指标较对照组明显升高。庞增粉[29]基于快速康复理念在肝癌患者围术期实施营养精准化管理：入院2 d后，责任护士对患者进行多系统评估，营养师通过营养风险筛查等营养工具对患者进行全面、系统的评估，将营养评估报告提交给主管医生，由主管医生根据结果计算患者的营养需求，制定合理的营养干预方案，对有营养风险的患者进行术前肠内营养干预，结果显示该措施有利于避免营养风险的发生，缩短了住院时间，减少了并发症的发生。
3.3肝癌患者营养状况监测及营养随访管理
动态地对肝癌患者的营养状况进行监测和评估，是评价营养干预效果的重要手段，故肝癌治疗后MDT应动态观察其营养状况，可参照指南中终末期肝病患者的营养筛查-评估-支持治疗-随访管理流程图来进行[4]。对于没有营养筛查风险的患者，也建议在住院期间定期重新检测。对于出院患者，临床护士应提前做好出院指导，内容包括对导管护理、营养液输注、鼻饲操作流程等，需对患者及家属提前进行培训及考核，保证其有充足时间熟悉掌握。在出院患者的门诊随访中，同样建议定期筛查和评估患者的营养状况和营养风险。同时，应根据患者营养不良的类型和程度，结合肝癌进展、肝功能等因素，制定下一步治疗计划，且该治疗计划中应包括营养支持。
4小结与展望
肝癌患者摄入能量及营养素减少，而抗肿瘤治疗使消耗增加，营养不良的发生率非常高，并贯穿于肝癌患者的全病程。患者的营养状况与肿瘤的发生、发展、预后及抗肿瘤治疗效果是密切相关的，一直是人们关注的焦点。因此，科学、合理地对肝癌患者进行“营养筛查-评定-干预及监测”全程营养管理对于改善患者的预后及生活质量具有积极作用。由经过专业培训的营养师、临床医生、护士等组成的MDT，充分参与整个营养管理过程的各个环节，有利于改善肝癌患者的营养状况，使其最大限度地耐受抗肿瘤治疗，提高生活质量，改善预后。
欧洲乳腺癌专家协会要求“每个患者都必须充分了解诊断和治疗过程中的每一步”，并且必须有足够的时间考虑替代方案，并做出明智的决定。在澳大利亚、意大利、比利时等国，患者参与、考虑患者需求和患者引导都被认为是MDT诊疗模式的关键要素[30-31]。因此，对肝癌患者的营养管理来说，未来可将患者的参与纳入MDT中，以更好地为患者提供连续、有效的诊疗服务。同时，还应为患者提供出院和家庭营养支持的延伸管理，以提高患者的临床疗效，从而给予肝癌患者优质、长期、高效且全周期的营养管理。
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