基于OTO模式的社区健康管理在2型糖尿病患者中的应用效果论文

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　　【摘要】 目的：探讨基于线上到线下(OTO)模式的社区健康管理在 2 型糖尿病患者中的应用效果。方法： 选取 2021 年 3 月至 2023 年 4 月靳岗街道社区卫生服务中心收治的 120 例 2 型糖尿病患者进行前瞻性研究， 根据随机数字表法将其分为对照组和观察组各 60 例。 对照组采取常规社区健康管理，观察组采取基于 OTO 模式的社区健康管理。比较两组干预前后血糖指标 [ 空腹血糖(FBG)、餐后 2 h 血 糖(2hPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)] 水平、负性情绪 [ 抑郁自评量表(SDS)、焦虑自评量表(SAS)] 评分及糖尿病患者自我管理行为 量表(SDSCA) 评分。 结果： 干预 3 个月后， 观察组 FBG、2hPG、HbA1c 水平及 SDS、SAS 评分均低于对照组， 饮食、运动、血糖监测、 足部管理、服药等维度 SDSCA 评分均高于对照组，差异有统计学意义(r<0.05)。 结论： 基于 OTO 模式的社区健康管理用于 2 型糖尿病 患者中有利于降低患者血糖水平，提高其自我管理能力，减轻其焦虑、抑郁情绪，效果优于常规社区健康管理。

　　2 型糖尿病是慢性代谢性疾病，若不遵医服药难以控制血糖，易导致多种并发症，严重影响患者的生命质量 [1]。社区健康管理可促进糖尿病患者控 制血糖，降低并发症发生率，但目前社区卫生服务 存在发展不均衡、随访难度大、患者失访率高等问 题 [2]。线上到线下(online-to-offline，OTO) 模式 通过在线支持、线下体验的方式为患者提供健康管 理，可充分运用信息化管理，增进社区人员与患者 的沟通交流，提高糖尿病社区健康管理效果 [3] 。本文探讨基于 OTO 模式的社区健康管理在 2 型糖尿 病患者中的应用效果。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选取 2021 年 3 月至 2023 年 4 月 靳岗街道社区卫生服务中心收治的 120 例 2 型糖尿 病患者进行前瞻性研究。纳入标准：符合《中国 2 型糖尿病防治指南(2017 年版) 》[4] 中相关诊断标 准;血糖基本稳定，符合社区康复标准;本中心辖 区居民，具备随访条件，会使用智能手机;病程≥ 1 年。排除标准：伴有认知、语言功能障碍;合并 恶性肿瘤;研究期间发生急性并发症或血糖过高需 住院治疗。本研究经医学伦理委员会批准通过(批准文号：20201214)。根据随机数字表法将其分为 对照组和观察组各 60 例。对照组：男 36 例， 女 24 例; 年龄 31~70 岁， 平均(48.54±2.08) 岁; 体质量指 数 18.24~25.37 kg/m2 ， 平 均(21.44±1.19)kg/m2; 病程 1~10 年， 平均(4.38±0.67) 年。观察组： 男 35 例， 女 25 例;年龄 32~70 岁， 平均(48.69±2.16) 岁; 体质量指数 18.17~25.46 kg/m2 ，平均(21.57± 1.24) kg/m2;病程 1~10 年， 平均(4.52±0.61) 年。 两组一般资料比较， 差异无统计学意义(P>0.05)， 有可比性。

　　1.2 方法 对照组采取常规社区健康管理。患者 来社区卫生服务中心就诊时向其发放糖尿病血糖控 制知识手册，包括用药、饮食管理、体重管理、并 发症预防等，为患者进行基础体检，记录血糖值， 医护人员与患者互留联系方式，定期电话随访，询 问血糖管理情况，并嘱患者定期来本中心复诊。

　　观察组采取基于 OTO 模式的社区健康管理。 (1)构建 OTO 健康管理平台。在上级医院及本中 心医师指导下，由技术人员设计 OTO 健康管理小 程序， 分为医护端和患者端， 包括健康档案(血糖、 胰岛功能、合并症、并发症、既往史等) 、生活管 理(饮食习惯、自我管理行为量表、疾病认知量表、 心理量表等) 、服务指导(健康教育、心理干预、 在线问诊、生活指导)等模块。医护人员可以通过 医护端查看患者信息，并进行上传健康教育资料、 开具医嘱、解答患者疑问等操作;患者可通过患者 端更新本人健康档案、上传血糖记录、学习疾病知 识及自我管理方法。(2)组建 OTO 健康管理小组。 由主治医师 1 名、责任护士 2 名、营养师 1 名、心理 医师 1 名及社区工作志愿者 5 名组成。主治医师负 责疾病诊断、用药、并发症防治等工作，同时与营 养师共同制订患者饮食方案，心理医师负责对患者 进行心理评估和心理指导，责任护士负责患者沟通、 随访、健康教育、病情监测、行为管理等， 同时与 社区工作志愿者共同负责患者上门随访。(3)社 区健康管理具体方案。①在患者来本中心就诊时让 其下载 OTO 健康管理平台，教会患者正确使用该 平台，让患者填写自我管理行为量表、疾病认知量 表、心理量表，检测患者血糖、胰岛素水平，并指 导其掌握自我血糖监测方法;根据患者病历和上级 医院意见为患者制订社区康复方案;营养师根据患 者饮食习惯为其制订个性化食谱，并上传至 OTO 健康管理平台。②通过平台定期向患者推送糖尿病相关知识，主要包括血糖监测、用药指导、饮食指 导、运动指导、并发症预防、心理调节等;患者可 在平台预约线上心理咨询和饮食咨询，获得心理医 师、营养师的专业指导;要求患者每日自测血糖， 上传三餐前后及睡前血糖值，平台设置预警阈值， 血糖超过阈值后小程序会自动向患者提醒，并向健 康管理小组发送预警信息，主治医师与责任护士获 得信息后应第一时间联系患者，询问患者近期饮食 及用药情况，必要时让其来院检查。③定期召开线 下交流会，让血糖管理良好的患者分享经验，并给 予表扬，对血糖管理较差者，帮助其分析原因，鼓 励其之后加强自我健康管理;患者可在 OTO 平台 申请线下服务，责任护士收到申请后联系志愿者进 行上门随访，了解患者病情和需求，将随访发现的 问题反馈给医护人员，指导患者调整治疗或饮食方 案，纠正不良行为，如患者出现急性并发症应帮助 其尽快到上级医院就诊。

　　两组均于干预 3 个月后评价效果。

　　1.3 观察指标 (1)比较两组干预前后血糖指标 水平。采用血糖仪检测患空腹血糖(FBG)、餐后 2 h 血糖(2hPG)水平，采用全自动生化分析仪检 测糖化血红蛋白(HbA1c)水平。(2)比较两组 干预前后负性情绪评分。分别采用焦虑自评量表 (SAS)、抑郁自评量表(SDS)评估焦虑、抑郁 程度，均为 20 个项目，总分 0~80 分，分值越高代 表焦虑、抑郁程度越高。(3)比较两组干预前后 自我管理能力评分。采用糖尿病患者自我管理行为 量表(SDSCA)[5]，包括饮食(28分)、运动(14分)、 血糖监测(14 分)、足部管理(14 分)、服药(7 分)5 个维度，分值越高表示自我管理能力越好。

　　1.4 统计学方法 应用 SPSS 20.0 软件进行统计学 分析，计量资料以( x±s )表示，采用 t 检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。
 

　　2 结果

　　2.1 两组干预前后血糖指标水平比较 干预前， 两组 FBG、2hPG、HbA1c 水平比较， 差异均无统 计学意义(P>0.05); 干预后， 两组 FBG、2hPG、 HbA1c 水平均低于干预前，且观察组低于对照组， 差异有统计学意义(P<0.05)。见表 1.

　　2.2 两组干预前后负性情绪评分比较 干预前， 两组 SDS、SAS 评分比较，差异均无统计学意义 ( P>0.05); 干预后， 两组 SDS、SAS 评分均低于 干预前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义( P<0.05)。见表 2.

　　2.3 两组干预前后自我管理能力评分比较 干预 前，两组 SDSCA 各维度评分比较，差异均无统计 学意义(P>0.05) ;干预后，两组饮食、运动、血 糖监测、足部管理、服药等维度 SDSCA 评分均高 于干预前，且观察组高于对照组，差异有统计学意 义(P<0.05)。见表 3.
 

　　3 讨论

　　2 型糖尿病是一种需要长期服药控制的慢性疾 病，此外，患者血糖水平还与饮食、运动、生活方 式等因素有关，社区健康管理在患者血糖控制中具 有重要作用 [6]。常规社区健康管理虽然能够提供用 药指导、血糖监测等服务，但缺乏全面、科学的健 康管理措施和随访方案，无法保证患者依从性 [7]。 OTO 模式充分利用“互联网 +”理念，让患者不受 时间、空间的限制，在居家治疗期间也能接受健康 管理，实现了医院 - 社区 - 家庭的三方联动，合理 运用医疗资源，提高慢性病管理效果 [8]。

　　本研究结果显示，干预 3 个月后，观察组 FBG、2hPG、HbA1c 水平及 SDS、SAS 评分均低于 对照组，饮食、运动、血糖监测、足部管理、服药 等维度 SDSCA 评分均高于对照组。分析原因：基 于 OTO 模式的社区健康管理可整合上级医院、社 区医护人员、营养师、心理医师、社区工作志愿者 等资源， 为患者提供全面、长期的健康管理服务 [9]。 患者可通过 OTO 平台上传血糖数据，一旦超出预 警阈值，社区医护人员可及时联系到患者，为其调 整治疗方案，并及时上门体检或安排其到上级医院 就诊， 有利于患者的血糖控制， 预防并发症发生 [10]。 利用 OTO 平台的健康教育板块，患者能够在线学 习服药、饮食、运动等健康知识，有助于提高患者 疾病认知和自我管理意识，还可以预约线上心理咨 询接受专业的心理干预，从而减轻负性情绪，提高 治疗依从性 [11]。此外， 通过定期召开线下交流会和 预约上门随访，患者可以及时与医护人员、病友交 流，帮助患者树立康复的信心，也可及时发现并纠正患者不良行为，从而提高患者服药、饮食、运动 等方面的依从性，更好地控制血糖水平 [12]。

　　综上所述，基于 OTO 模式的社区健康管理用 于 2 型糖尿病患者，有利于降低患者血糖水平，提 高其自我管理能力，减轻焦虑、抑郁情绪，效果优 于常规社区健康管理。

　　参考文献

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