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【摘要】重症肺炎是肺实质的急性炎症， 危害严重， 死亡率高。老年人为重症肺炎的主要发病群体， 做好老年重症肺炎的诊治工作， 有利于改善患者预后，降低老年人病死率。现就老年重症肺炎的致病因素、诊断及治疗相关研究进展进行综述，以期为老年重症肺炎的 诊治工作提供可靠依据，减轻疾病对患者机体造成的损害，促使患者快速康复。
【关键词】重症肺炎; C- 反应蛋白; 降钙素原; 老年; 危险因素
肺炎是一种常见的多发感染性疾病，临床表现主要 有发烧、咳嗽、多痰、胸痛等，重症者伴有喘气急促、呼 吸困难，可危及生命。相较于年轻人群体，老年人发生重 症肺炎的风险更高，主要是由于老年人自身的肺部纤毛摆 动功能减弱，肺泡巨噬细胞具备的防御作用衰退，同时老 年人常合并多种基础疾病，在以往疾病治疗中，由于抗生 素的反复应用，使得患者机体对于抗感染治疗的敏感度降 低，容易出现多重耐药 [1-2]。老年重症肺炎易诱发或伴有 多种并发症，如急性呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭等，对患 者的生命安全构成威胁 [3-4]。本文针对老年重症肺炎的疾 病危险因素、致病微生物、辅助检查方法、诊断标准以及 治疗措施进行综述，以期为临床诊治老年重症肺炎提供依 据，改善患者的疾病预后。
1 影响老年重症肺炎疾病发生、发展的危险因素
多种因素会对老年患者的疾病发生与发展产生影响， 掌握相关的危险因素有利于疾病得到及时诊断，并预测疾 病预后情况，为患者提供针对性的治疗干预。谢仁女等[5] 研 究结果显示， 年龄大、合并慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、多 脏器功能受损及出现意识障碍是导致老年重症肺炎发生的 独立危险因素，在对老年肺部感染重症进行防范与干预时， 可通过上述因素入手。郭小芙等 [6] 开展回顾性分析， 选取 117 例老年重症肺炎合并脓毒症休克患者，发现对于患者 的预后产生影响的因素主要包括患者年龄超过 70 岁、二氧 化碳分压低于 35 mmHg（ 1 mmHg=0.133 kPa）、降钙素原 （PCT）水平达到 4 ng/mL 及以上、乳酸超过 2 mmol/L、急性生理与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHE Ⅱ)评分达 到 21 分及以上， 在为患者开展救治时， 若患者存在上述危 险因素，需开展针对性干预及治疗，降低患者的病死率。
2 老年重症肺炎的诊断和辅助检查方式
2.1 老年重症肺炎的诊断 在诊断老年重症肺炎时，参 考标准为： 呼吸频率达到 30 次 /min， 氧合指数不足 250 mmHg，为患者开展 CT 检查后，显示其出现多个 肺叶浸润，发生氮质血症，意识障碍，血小板水平不足 10 × 109/L，白细胞水平不足 4× 109/L，体温低于 36 ℃,需 为患者开展液体复苏治疗。在评估老年重症肺炎患者的病 情严重度时，可通过应用肺部感染评分、APACHE Ⅱ评分、 肺炎严重程度指数及肺炎吞咽能力评估量表等评估系统， 可有效评估老年重症肺炎患者的病情程度，并在患者的预 后预测中提供一定的参考价值 [7-8]。
2.2 老年重症肺炎的辅助检查方式
2.2.1 生物标志物在老年重症肺炎中的应用 老年重症肺 炎病理、生理机制复杂，为提升老年重症肺炎的疾病诊断 效率，防止过度诊断或诊断实效性差，就需要合理应用生 物标志物。生物标志物是监测老年重症肺炎的有效方式， 可有效评估老年重症肺炎的严重程度，对患者的疾病治疗 效果进行评价，预测老年重症肺炎的发生风险，为疾病 治疗方案调整提供依据；目前临床上在辅助诊断老年重症 肺炎时，常用的生物标志物包括 C- 反应蛋白（CRP）与 PCT [9-10] 。细菌内毒素会诱导 PCT 的生成，因此在机体受 到感染后的 2~3 h 内，血清 PCT 的水平就开始升高，在感染后的 6 h，PCT 的水平就会达到峰值，因此在对感染性疾 病进行诊断时，PCT 检测可作为有效的诊断指标之一 [11]。 更重要的是，局部发生的单纯炎症反应，通常不会使患 者的血清 PCT 水平一直维持在高水平状态，而当患者发 生全身范围的感染后，才会导致 PCT 水平维持在高水平 状态， 因此 PCT 可作为评估全身炎症反应的有效指标之 一 [12]。但部分非感染性疾病也可能导致 PCT 水平提高， 如肝硬化、烧伤、胰腺炎、吸入性肺炎等。
在感染性疾病发生后的 4~6 h ，CRP 会开始升高，在 感染性疾病发生后的 36~50 h ，CRP 的水平会达到峰值。 由此可见， 在对感染性疾病进行诊断时， CRP 难以实现早 期预测诊断， 同时由于肝脏是产生 CRP 的场所， 因此将其 用于低蛋白血症以及肝硬化患者群体的感染性疾病诊断时 效果并不佳。陈璐 [13] 的研究分析了炎症因子水平和老年重 症肺炎患者肺部感染评分之间的相关性， 选取 74 例老年重 症肺炎患者为观察组， 42 例肺部良性病变患者为对照组， 结果显示相较于对照组，观察组 CRP 与 PCT 水平更高， 且肺部感染评分更高，预后更差的患者的 CRP 与 PCT 水 平更高，且肺部感染评分更高，表明老年重症肺炎患者自 身的 PCT 与 CRP 水平和肺部感染评分之间呈现正相关， 影响患者的疾病预后情况；同时，其可在病原菌鉴别中提 供依据，为疾病的早期治疗及预后评估提供参考。
近年来，在老年重症肺炎的诊断中，可溶性髓系细 胞触发受体 -1 （SMCTR-1）逐渐受到重视。SMCTR-1 和炎症级联反应之间存在相关性，当机体出现严重感染 后， SMCTR-1 的水平会明显提高，为患者开展肺泡灌洗 后，若发现 SMCTR-1 的存在，则可诊断肺炎的发生 [14] 。 李祥等 [15] 的研究发现，对于老年肺炎患者而言，随着 其病情的加重，机体血清 SMCTR-1、血乳酸与 PCT 水 平及 APACHE Ⅱ评分也会逐渐提高，且 3 项血清指标和 APACHE Ⅱ评分之间表现为正相关性，因此可将其用作病 情程度及预后评估。目前，APACHE Ⅱ是临床上重症监护 病房应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统，可评 定入ICU 患者的病情评定和病死率。俞淙轶等 [16] 研究报道 称，血清 SMCTR-1、PCT、APACHE Ⅱ评分可对老年重症肺 炎合并呼吸衰竭患者的预后产生影响， 当患者的 SMCTR-1 水平≥81.375 ng/L、PCT ≥ 22.220 μg/L、APACHE Ⅱ评分 ≥ 9.835 分，其普遍预后不佳。
2.2.2 CT 和透射电子显微镜检查在老年重症肺炎中的诊 断价值 CT 检查可有效评估肺叶及肺段区域的占位、支 气管征、淋巴管征等炎症情况，从而提高重症肺炎的诊 断效率。分析在老年重症肺炎预后评估中胸部 CT 表现与 中性粒细胞 / 淋巴细胞比值、PCT 的应用效果，表明胸部 CT 表现与中性粒细胞 / 淋巴细胞比值、PCT 联合应用，可对重症肺炎患者的病情严重度予以有效判定，同时也是对 患者的预后产生影响的独立因素 [17] 。透射电子显微镜可 有效检测患者肺泡灌洗液内的非细菌性病原体。谭德敏 等 [18] 的研究报告称，应用透射电子显微镜对患者开展病 原微生物形态学检查，同时为患者实施 PCT 检测， 可缩 短患者的诊断检测时间，提高患者的治疗有效率。
3 老年重症肺炎疾病的治疗
在对老年重症肺炎进行治疗时，为保障治疗效果，就 需要对致病病原微生物的种类予以明确，常见引发肺炎的 病原微生物包括肺炎支原体、乙型流感病毒、嗜肺军团菌、 肺炎衣原体等，尤其是老年细菌感染性重症肺炎患者，由 于肺脏结构及生理功能均发生不同程度的退行性改变，加 之机体免疫力的下降及耐药性问题的日益严重，其病死率 较高 [19]。
有研究显示，导致老年重症肺炎发生的病原体类型主 要包括肺炎支原体（35.82%）、乙型流感病毒（21.64%）、 嗜肺军团菌（21.64%）、肺炎衣原体（7.46%）等， 在对肺 炎支原体进行治疗时，以通常选择大环内酯类药物，如红 霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等， 对 18 岁以上的 成年人，可以选择喹诺酮类药物，如左氧氟沙星、莫西沙星等；在对乙型流感病毒治疗时比较常见的药物有奥司他 韦、扎那米韦等，还可以使用盐酸阿比多尔；治疗嗜肺军 团菌选择大环内酯类、四环素类、喹诺酮类等药物；肺炎 衣原体的治疗主要是大环内酯类的药物，比如罗红霉素， 红霉素，阿奇霉素等，最常用的就是阿奇霉素 [20]。
临床上治疗老年重症肺炎时，应用的方式主要为抗感 染、缓解患者的疾病症状为主，但取得的效果并不理想， 患者仍旧存在较高的死亡率。分析原因，主要是由于老年 人易合并多种慢性疾病，从而影响患者机体对于抗感染治 疗时的敏感度，将患者出现耐药细菌感染的风险提高。同 时革兰氏阴性杆菌导致的内毒素，会使患者出现感染性 休克，由此将患者的死亡风险提高。此外老年重症肺炎 患者容易发生混合感染，其会进一步提高诊疗难度。因此 为使患者的疾病得到有效治疗，就需要为患者选择合适的 方案。
3.1 抗菌药物治疗 在老年重症肺炎使用抗菌药物治疗 时，需采集患者呼吸道标本，并开展培养检查，根据细菌 种类为患者选择敏感抗菌药物，并开展降阶梯治疗方案。 根据美国胸科学会制定的指南提出，在治疗老年重症肺炎 时，如果患者没有出现铜绿假单胞菌感染，则可为患者应 用 β - 内酰胺类抗生素（非抗铜绿假单胞菌类）与阿奇霉 素 / 呼吸氟喹诺酮类药物进行联合用药治疗，如果患者出 现了铜绿假单胞菌感染，则在为患者使用 β - 内酰胺类抗生素（抗铜绿假单胞菌类）的基础上，根据患者自身的具 体情况，为其选择呼吸氟喹诺酮类、氨基糖苷类、阿奇 霉素进行治疗。房东东等 [21] 研究报道中选取医院获得性 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎患者 410 例，在开展细菌 培养后，将患者进行随机分组，对照组治疗药物为万古霉 素，观察组治疗药物为利奈唑胺，结果显示，医院获得性 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎患者存在严重的菌株耐药 情况，相较之下，利奈唑胺可取得比万古霉素更好的治疗 效果，且其不良反应更少。黄晓丽等 [22] 研究报道称，在 对多重或泛耐药鲍曼不动杆菌导致的重症肺炎进行治疗 时，在头孢哌酮钠- 舒巴坦钠基础上，为患者应用替加环 素，结果显示联合用药治疗的患者治疗效果更好，炎症因 子水平更低，不良反应更少，住院时间更短，表明在治疗 多重或泛耐药鲍曼不动杆菌导致的重症肺炎时，替加环素 的应用，可取得更好的治疗效果，并可减少患者由于用药 出现的不良反应。
3.2 营养支持治疗 老年重症肺炎自身的消化系统屏障 往往受损，降低了吸收营养物质的效率，因此老年重症肺 炎群体中，大多都会出现营养不良的情况。营养支持包括 肠内营养与肠外营养两种方案。肠内营养治疗的实施，是 通过导管直接输入到患者的肠道内，不但与患者的生理构 造相符，同时可使营养物质接触到胃肠道黏膜，能够防止 胃肠道黏膜萎缩，可以有效建立屏障，防止细菌移位，使 患者的胃肠道黏膜得到保护。因此与肠外营养比较，肠内 营养支持治疗的开展，得到了临床医师的广泛认可。但 在为老年重症肺炎实施肠内营养支持治疗时，不仅要符合 正氮平衡的要求，同时也要使患者机体的免疫功能得到改 善，促使其机体的器官功能能够得到有效恢复。有学者通 过研究发现，在为患者使用肠内营养乳剂进行营养支持治 疗时，无论是以持续加热泵输注，还是为患者顿服，均可 取得较好的效果，使患者的恢复速度加快 [23] 。相较之下， 持续加热泵输注仍具备多项优势，包括可将老年重症肺炎 的机体营养状态得到有效的改善，增强患者的免疫功能， 同时减弱患者机体炎性因子表达，降低患者出现瀑布式炎 症反应的风险，提高患者在接受无创通气时氧合指数以及 氧分压，缩短患者的通气时间。相较于健康人群，老年重症肺炎的患者的肠道菌群种类减少，同时关键菌群呈现出 低丰度状态，健康人群自身肠道内的厚壁菌门细菌，可生 成短链脂肪酸， 一方面起到抗炎的功效，同时维持机体肠 道的免疫功能，为肠道黏膜细胞提供能量供给 [24] 。为使 老年重症肺炎的疾病得到更为有效治疗，在提供营养支持 治疗的同时，将益生菌添加到营养液内，可以达到缓解肠 道菌群失衡的目的，有助于修复患者的肠道黏膜功能，改 善患者的机体免疫力。
3.3 对症支持治疗 无创呼吸机的使用，可扩张老年重 症肺炎的支气管，增加患者肺通气，从而缓解患者存在的 低氧血症与高碳酸血症，缓解其肺动脉高压症状 [25] 。因 此对于老年重症肺炎的治疗而言，无创呼吸机的使用是一 种常用的治疗方式。有研究报道称，盐酸氨溴索可对使中 性粒细胞与巨噬细胞内氧自由基的形成受到抑制，并对 炎症因子的释放起到控制作用，由此起到抗炎及抗氧化 的功效；在老年重症肺炎治疗中，通过应用盐酸氨溴索， 配合为患者开展支气管镜灌洗，有利于起到更好的排痰 效果 [26]。
3.4 中药治疗 陈韵等 [27] 的研究报道称，在老年重症肺 炎治疗中，将抗生素与清金化痰汤加减治疗联合应用，结 果显示观察组治疗后痰热壅肺证评分更低，治疗总有效率 更高，炎性因子水平更低，细胞免疫功能更好，表明将抗 生素与清金化痰汤加减治疗联合应用，可提升老年重症肺 炎的治疗效果。郝淑坤等 [28] 的研究表明，老年重症肺炎 （痰热壅肺型）治疗中，柴芩麻膏汤内服、灌肠治疗的加 用，相较于单独应用常规西医药物治疗，可取得更好的治 疗效果，使患者的机体炎症水平得到更为有效的控制。此 外，王丁超等 [29] 、杨燕等 [30] 等研究证实了清肺消炎汤、 千金苇茎汤在老年重症肺炎治疗中的有效性。
4 小结与展望
随着老年重症肺炎各类新型生物标志物的研究不断深 入，可为老年重症肺炎的疾病治疗与预后预测提供有效依 据。在对老年重症肺炎进行治疗时，要尤为注意炎症反应 的控制，并做好患者临床反应的持续评估工作，积极预防 并发症的出现，改善患者疾病预后。
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