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【摘要】目的 分析白内障术后患者发生干眼症的情况及相关影响因素， 为降低术后干眼症的发生提供参考依据。方法 回顾性分析 2019 年 8 月至 2022 年 1 月河西学院附属张掖人民医院收治的 120 例白内障手术患者的临床资料，根据术后 90 d 患者是否并发干眼症分 为未发生组(68 例)和发生组(52 例)。统计白内障术后干眼症发生情况，收集所有患者的临床资料，并进行单因素和多因素 Logistic 回归分析筛选白内障术后患者发生干眼症的相关影响因素。结果 120 例白内障手术患者术后 90 d 内发生干眼症 52 例， 发生率为 43.33% (52/120); 发生组年龄≥60 岁、合并糖尿病、合并干燥综合征、存在角结膜疾病、病情严重程度为重度、有翼状胬肉、泪腺功能障碍、 胰岛素分泌不足、透明角膜切口、术前 3 个月使用药物、超声乳化时间≥20 min 的患者占比均高于未发生组，发生组患者术前空腹血糖 (FPG )、糖化血红蛋白(HbA1c )、术前血清 C- 反应蛋白(CRP )水平均高于未发生组(均 P<0.05 ); 经 Logistic 回归分析显示， 年龄 ≥ 60 岁、合并糖尿病、合并干燥综合征、存在角结膜疾病、病情严重程度重度、有翼状胬肉、泪腺功能障碍、胰岛素分泌不足、 FPG 水 平高、HbA1c 水平高、透明角膜切口、术前 3 个月使用药物、超声乳化时间≥20 min 、CRP 水平高均是影响白内障术后发生干眼症的危险 因素(均 P<0.05 )。结论 年龄≥60 岁、合并糖尿病、合并干燥综合征、存在角结膜疾病、病情严重程度重度、有翼状胬肉、泪腺功能 障碍、胰岛素分泌不足、 FPG 水平高、HbA1c 水平高、透明角膜切口、术前 3 个月使用药物、超声乳化时间≥20 min 、CRP 水平高均是影 响白内障术后发生干眼症的危险因素。
白内障是高发致盲疾病，而白内障手术也是眼科学 中技术比较成熟的手术，能够有效提升患者视力，但手术 可对角结膜产生损伤，导致泪膜不稳定，多数白内障患者 在术后出现干眼症。干眼症是由于泪膜质量或者泪液动力 学发生异常所引起的泪膜不稳定及眼表损害，进而出现眼部不适或视功能障碍的疾病，因其眼表炎症反应、视功能 障碍等不良后果，能够影响患者正常驾驶、日常阅读、工 作及娱乐等诸多方面活动，使患者生活质量出现不同程度 的下降。干眼症常见临床表现包括眼部干燥、流泪、灼烧 感、刺痛感以及异物感，特别严重者甚至可导致波动性视物模糊，其发病机制可能与角膜神经横断、杯状细胞丢失 等有关 [1] 。基于此，本研究旨在分析白内障术后干眼症的 发生情况及相关影响因素，为临床预防白内障术后干眼症 的发生提供防治措施，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 回顾性分析 2019 年 8 月至 2022 年 1 月 河西学院附属张掖人民医院收治的 120 例白内障手术 患者的临床资料，根据术后 90 d 内患者是否并发干眼 症 [ 干眼症诊断标准参照《干眼临床诊疗专家共识(2013 年)》 [2] 中的相关诊断标准 ] 分为未发生组(68 例)和发 生组(52 例)。纳入标准：①符合《实用眼科学》[3] 中白 内障的诊断标准;②经光学相关断层扫描技术( OCT)影 像学明确诊断;③经超声乳化术进行治疗，且手术顺利; ④年龄 18~85岁;⑤临床资料完整。排除标准：①术中角 膜水肿;②术后合并沙眼等其他眼部疾病;③术中出现晶 体后囊破裂;④外伤性白内障。本研究经河西学院附属张 掖人民医院医学伦理委员会批准。
1.2研究方法 ①统计两组患者的一般资料，并进行 单因素分析。所有研究人员均在研究开始前接受统一培 训，采用院内自制调查问卷对患者开展调查，包括性别、 年龄、白内障病程、合并症、是否存在角结膜疾病、疾 病严重程度 [2] [ 轻度(轻度主观症状、未见角结膜荧光 素染色)、中度(中度主观症状，存在角结膜荧光素染 色)、重度(重度主观症状，角结膜荧光素染色比较明 显)]、是否合并翼状胬肉、睑板腺功能障碍 [4] 、泪腺功能 障碍 [ 泪膜破裂时间(BUT)≤5 s 或泪液分泌测定(SIt) ≤ 5 mm/5 min 则泪腺功能障碍 ]、手术切口位置(巩膜隧 道切口、角巩膜隧道切口、透明角膜切口)、术前 3 个月 使用药物(如激素、抗组织胺药、减充血剂及抗胆碱能药 物等药物)、超声乳化时间、超声累积释放能量、晶状体 核硬度(按照 Emery-little 白内障核硬度分级 [5] )等。入院 时采集患者清晨空腹静脉血 7 mL，离心后(3 000 r/min ， 10 min)取上层血清，采用双位点夹心放大酶联免疫分析 法(BA-ELISA)检测血清真胰岛素(TI)水平(正常参考 值范围 29~172 pmol/L，低于正常值为胰岛素分泌不足)， 采用免疫比浊法检测糖化血红蛋白(HbA1c )水平，采用 萄糖氧化酶法检测空腹血糖(FPG)水平，应用酶联免疫 吸附法检测 C-反应蛋白(CRP)水平。②多因素 Logistic 回归分析。对单因素分析中差异有统计学意义的指标进行 多因素 Logistic 回归分析，筛选影响白内障术后患者发生 干眼症的相关因素。
1.3统计学方法 采用 SPSS 23.0 统计学软件分析数据， 计数资料以 [ 例 (%)] 表示，行 χ2 检验;计量资料均使用 ·122 ·S-W 法检验证实服从正态分布，以 ( x ±s) 表示，行t 检 验;危险因素分析采用多因素 Logistic 回归分析。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1术后干眼症发生情况 120 例白内障手术患者术后发 生干眼症者 52 例，发生率为 43.33%(52/120 )。
2.2白内障术后发生干眼症的单因素分析 发生组年龄 ≥ 60 岁、合并糖尿病、合并干燥综合征、存在角结膜疾 病、病情严重程度重度、有翼状胬肉、泪腺功能障碍、胰 岛素分泌不足、透明角膜切口、术前 3 个月使用药物、超 声乳化时间≥20 min 的患者占比均高于未发生组;发生 组患者 FPG、HbA1c、CRP 水平均高于未发生组，差异均 有统计学意义(均P<0.05)，见表 1.
2.3白内障术后发生干眼症的多因素 Logistic回归分 析 经 Logistic 回归分析显示，年龄≥60 岁、合并糖尿 病、合并干燥综合征、存在角结膜疾病、病情严重程度重 度、有翼状胬肉、泪腺功能障碍、胰岛素分泌不足、FPG 水平高、HbA1c 水平高、透明角膜切口、术前 3 个月使用 药物、超声乳化时间≥20min、CRP 水平高均是影响白内 障术后发生干眼症的危险因素，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 2.
3 讨论
干眼症指的是泪液的质量、动力学均出现异常而导致 眼表受损、泪膜稳定性下降，继而引发眼不适症状。超声 乳化人工晶体植入术是治疗白内障的重要手段，能够提升 患者视力，但该术式会损伤角结膜，可导致泪膜不稳定， 引起干眼症。干眼症可在白内障手术立即出现，其症状最 严重时发生于术后 7 d 左右， 随着时间推移， 其症状或体征 均能够获得一定程度缓解或改善，但能够维持 3 个月，引 起患者生理、心理的不适感，但也有部分患者，其干眼症 病情持续 6 个月，严重者可出现角结膜病变，影响视力。 因此有效识别导致白内障术后发生干眼症的相关因素， 对于有效降低干眼症的发生率，提高患者生活质量意义 重大。
本次研究结果中，120 例白内障手术患者术后发生干 眼症者 52 例， 发生率为 43.33%(52/120)， 与刘铁等 [6] 的 研究结果基本相符。本次研究中， 年龄≥60 岁、合并糖尿 病、合并干燥综合征、存在角结膜疾病、病情严重程度重 度、有翼状胬肉、泪腺功能障碍、胰岛素分泌不足、FPG 水平高、HbA1c 水平高、透明角膜切口、术前 3 个月使用药 物、超声乳化时间≥20min、CRP 水平高均是影响白内障 术后发生干眼症的危险因素。分析其原因为，随着年龄的增长，角膜内皮细胞会随之减少，且角膜细胞损伤后不能 再生，当损伤超过一定限度会引起角膜内皮失代偿并发生 水肿，而水肿会加剧角膜损伤程度，导致泪膜不稳定，从 而发生干眼症 [7] 。因此，临床针对老年患者，可在术后给 予角膜保护药物，降低干眼症的发生风险。在术前存在角 结膜疾病导致患者眼部液体分泌异常，能够对角膜表面稳 定性产生一定的影响，且手术会进一步影响泪液分泌、角 膜表面稳定性，从而引起干眼症 [8] 。对于术前存在角结膜 疾病的患者需要对其进行积极治疗，改善角结膜病症。白 内障病情较重，可造成手术治疗复杂性及难度增加，手术 时间延长，这使得眼睛在手术环境暴露时间更长，有可能 提高眼表创伤及对角膜神经的感染程度，进而导致白内障 患者术后发生干眼症 [9] 。因此对于病情严重者，建议术前 评估手术方案，医师提高自身操作技术，缩短手术时间， 降低干眼症发生风险。翼状胬肉通常发生于角膜边缘，主 要是眼睑裂部球结膜及下组织发生变性增生，逐渐发展至 角膜内，后逐步覆盖瞳孔区，其会影响医师看不到眼内情 况，且会导致角膜形态以及曲率发生一定的变化，增加手 术操作难度及风险，加重手术对角膜及眼表组织的刺激， 影响泪液腺功能， 导致术后干眼症 [10]。针对此类患者， 建 议先行翼状胬肉手术，避免加大白内障手术操作难度，从 而避免术后干眼症的发生。干燥综合征是一种免疫系统疾 病，其主要特征是免疫细胞浸润并破坏各外分泌腺体，其累 及眼部时会影响泪液分泌及质量，增加术后疼痛、灼热及 视觉模糊等症状，延长愈合时间，加剧因手术引起的眼表 神经组织损伤，影响泪膜稳定性，发生干眼症，建议术前 应用润滑剂或抗炎药物等措施， 降低干眼症发生风险 [11] 。 泪腺功能障碍可导致泪液分泌量不足，眼表干燥，很容易 在术后引起干眼症，而白内障手术可能损伤手术创面的角 膜神经，手术本身也是一种眼表刺激，能够对眼表结构产 生影响， 进一步加重干眼症发生风险 [12] 。针对此类患者， 术前可采用玻璃酸钠稳定患者泪膜、减少泪液蒸发减轻患 者不适症状，从而避免术后干眼症的发生。抗胆碱药物、 含有防腐剂成分药物以及抗生素类滴眼液等药物能够影响 眼部功能，如抗胆碱药物会干扰神经末梢乙酰胆碱和胆碱 酯酶的运输和释放，负反馈作用于眼泪反馈系统，导致泪 液分泌量减少， 增加干眼症发生风险 [13]。对于术前用药患 者，应术后用糖皮质激素药物抑制炎症，定期复查，保持 良好用眼习惯，避免眼部疲劳，保持良好适度湿度，避免 干眼症的发生。
行透明角膜切口术式易伤及较多神经，使得角膜知觉 感减弱，抑制瞬目，促进泪液蒸发，并影响眼表中黏液蛋 白的分布性，导致眼表脂质层、水液层缺失，使得泪膜被 阻止重建;同时透明角膜切口可以改变眼表的形态，并且破坏角膜上皮的微皱襞、微绒毛，降低黏蛋白的附着性， 扩大泪膜外表张力，加快泪膜的破裂，增加干眼症发生风 险增加，建议临床选择对神经反射损伤较轻的巩膜隧道切 口， 降低术后干眼症发生风险 [14]。超声乳化时间过久可能 会改变眼表产生可逆性病变， 诱发干眼症 [15]。临床应尽量 减少超声乳化时间，以避免干眼症的发生。
糖尿病患者体内糖脂代谢紊乱，胰岛素是人体内唯 一能够调节血糖的激素，糖尿病就是因为一些原因造成体 内胰岛素分泌不足或者胰岛素不能发挥降糖作用造成血液 中葡萄糖含量过高。FPG 和 HbA1c 是检测患者体内血糖 水平的常用指标，其水平过高表明患者体内血糖过高，导 致眼表稳定性及眼表环境较差，泪膜稳定性下降，而术后 增加干眼症发生风险 [16] 。建议若发现患者血糖偏高，则 尽快采取针对性措施将血糖控制在正常范围内，以此降 低白内障患者术后干眼症发生风险。CRP 参与人体炎症 反应过程，CRP 水平增高，表示体内存在炎症反应，而 炎症能够导致结膜细胞损害，减少黏蛋白，导致泪膜无法 均匀分布于角膜上皮表面，眼表微循环障碍，损伤加重， 干眼症发生风险也加重，建议此类患者在术前做好抗炎 治疗 [17]。
综上， 年龄≥60 岁、合并糖尿病、合并干燥综合征、 存在角结膜疾病、病情严重程度重度、有翼状胬肉、泪 腺功能障碍、胰岛素分泌不足、FPG 水平高、HbA1c 水平 高、透明角膜切口、术前 3 个月使用药物、超声乳化时间 ≥ 20min、CRP 水平高均是影响白内障术后发生干眼症的 危险因素，临床可针对上述因素制定相应防治措施以避免 术后干眼症的发生。
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