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【摘要】目的 研究胸腔镜下亚肺叶切除术和肺叶切除术对肺部结节患者肺功能、生活质量及预后情况的影响。方法 选取 2020 年 9 月至 2022 年 8 月句容市人民医院收治的 64 例肺部结节患者， 参照随机数字表法分为对照组(采用肺叶切除术治疗) 和研究组 [ 采用亚 肺叶切除术(肺段切除术或肺楔形切除术)治疗 ]，各 32 例。所有患者出院后均随访 6 个月。比较两组患者手术指标，术前与术后 3 个 月肺功能指标，术前与术后 1 、3 、6 个月生活质量，以及术后并发症发生情况和复发情况。结果 相较于对照组，研究组患者术中出血 量、术后引流量均明显更少， 手术时间、胸腔引流管留置时间、住院时间均明显更短;与术前比， 术后 3 个月两组患者第 1 秒用力呼气容 积( FEV1 )、用力肺活量(FVC )及每分钟最大通气量(MMV )均显著降低， 但研究组显著高于对照组;与术前比， 术后 1 、3 、6 个月 两组患者健康调查简表(SF-36 )评分均逐渐升高， 且术后各时间点研究组均显著高于对照组;研究组患者术后并发症总发生率更低(均 P<0.05 )，两组患者复发率比较(对照组 3.12% 对比研究组 6.25% )，差异无统计学意义(P>0.05 )。结论 相比于肺叶切除术， 胸腔镜 手术下亚肺叶切除术能够缩短肺部结节患者手术时间，减少术中出血量，对患者肺功能影响小，术后恢复更快，术后并发症少，能够改 善患者生活质量。
肺结节指通过胸部放射发现直径 <3 cm 的实性或亚 实性肺部阴影，有时只有一个出现，有时多发。对于肺部 结节，临床主张尽早进行手术治疗，通过手术彻底切除病 灶。胸腔镜手术相比于开胸手术创伤小，具有安全性高、 术后并发症少、术后恢复好等特点，在肺部疾病的治疗中 得到了广泛的应用。目前，肺叶切除是治疗肺部结节的标 准术式，但对于老年患者来说，不能耐受肺叶切除术，且 对于分布于不同肺叶的原发病灶患者，行肺叶切除术也存 在局限性 [1] 。有研究表明，亚肺叶切除术能够保留更多的 肺组织，有利于患者肺功能的恢复，远期获益与肺叶切除 术相当 [2] 。鉴于此，本研究通过对比胸腔镜下肺叶切除和 亚肺叶切除治疗肺部结节的临床疗效，为临床研究提供依 据，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取 2020 年 9 月至 2022 年 8 月句容市 人民医院收治的 64 例肺部结节患者，参照随机数字表法 分为两组，各 32 例。对照组中男性 19 例，女性 13 例; 年龄 34~61 岁， 平均(47.76±3.24)岁。研究组中男性 20 例，女性 12 例;年龄 35~62 岁，平均(48.42±3.58)岁。 对比两组患者一般资料，差异无统计学意义(P>0.05 )， 组间可比。纳入标准：符合《肺结节诊治中国专家共识(2018 年版)》[3] 中肺部结节的诊断标准;影像学检查表现 为肺部结节直径≤3 cm ;无胸膜凹陷征。排除标准：合并 精神及认知障碍;心、脑等合并严重疾病;手术不耐受; 手术前有放疗或化疗史。研究经院内医学伦理委员会批 准，患者均签署知情同意书。
1.2手术方法 所有患者均采用胸腔镜下手术，术前均常 规进行检查，监测患者各项生命体征。全身麻醉后，于患 者双腔气管进行插管，辅助通气，手术方法为对侧通气式 三孔法手术，将患者患侧上肢于托手架固定，于患者第 7、 8 根肋骨间隙中线作一切口，作为观察孔，于第 4、5 肋骨 间隙作一切口，作为主操作孔，于第 7、8 肋间肩胛线 2 cm 处作一切口，作为副操作孔，进行辅助性手柄操作。对照 组患者进行肺叶切除术治疗，使用胸腔镜进行指导，探查 结节情况，标记好后进行肺叶切除，较细的血管使用细线 结扎，直线切割缝合器、白色钉仓处理肺组织，将切除组 织送至检验科进行检查，放置胸腔引流管，缝合切口，术 后进行常规抗感染治疗。研究组患者进行包括肺段切除 术、肺楔形切除术的亚肺叶切除术治疗。楔形切除术中， 病灶深面缘肺组织使用血管钳夹闭，靠拢血管钳尖端，保 持和病变部位的距离，楔形肺组织使用直线切割缝合器切 除;肺段切除术中，术前根据 CT 三维重建软件确定靶段 及靶段支气管、动脉、段内及段间静脉，分别予以离断，保留段间静脉，用改良膨胀萎陷法确定肺段间平面，直线 切割缝合器离断靶段肺组织;使用电切器将钉仓插入肺组 织中，小心地旋转和调整钉仓位置，确保正确固定肺叶， 肺切缘无癌残留，将标本从操作孔取出送检，常规放置胸 腔引流管引出胸腔内积气、积血及积液，缝合切口， 术后 进行常规抗感染治疗。所有患者出院后均随访 6 个月。
1.3指标观察 ①手术指标。记录两组患者术中出血量、 手术时间、胸腔引流管留置时间、术后引流量及住院时 间。②肺功能指标。对比术前及术后 3 个月肺功能指标： 使用肺功能测试系统(康尔福盛德国 234 公司;型号： MzsterScreen)检测，包括第 1 秒用力呼气容积(FEV1 )、 用力肺活量(FVC)及每分钟最大通气量(MMV)。③生 活质量。通过健康调查简表(SF-36)[4] 评估患者术前及术 后 1、3、6 个月生活质量，总分 100 分，得分越高则患者生 活质量越好。④预后情况。记录术后随访期间患者心率失 常、肺部感染、哮喘发作及支气管胸膜漏等并发症发生情 况及复发情况。
1.4统计学方法 采用 SPSS 21.0 统计学软件分析本研究 所有数据，计数资料以 [ 例 (%)] 表示，采用 χ2 检验;计 量资料均使用 S-W 法检验证实服从正态分布，以 ( x ±s) 表示，两组间比较采用t 检验，多时间点比较采用重复测 量方差分析， 两两比较采用 SNK-q 检验。以P<0.05 为差 异有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者手术指标比较 相较于对照组，研究组患 者术中出血量、术后引流量均显著减少，手术时间、胸腔 引流管留置时间、住院时间均显著缩短，差异均有统计学 意义(均P<0.05)，见表 1.
2.2两组患者肺功能指标比较 与术前比，术后 3 个月 两组患者肺功能指标水平均显著降低，但研究组降低幅度更小，研究组高于对照组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 2.
2.3两组患者生活质量比较 与术前比，术后 1、3、6 个 月两组患者生活质量评分均逐渐升高，且术后研究组升高 幅度更大，研究组显著高于对照组，差异均有统计学意义 (均 P<0.05)，见表 3.
2.4两组患者预后情况比较 两组术后并发症总发生率 相比，研究组更低，差异有统计学意义(P<0.05)，两组 复发率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表 4.
3 讨论
肺部结节大多数属于良性，但是结节会不断长大并发 生恶变影响患者的身心健康和生活质量，也会给患者和家 庭带来很大的压力，因此需要及时、积极地接受治疗。目 前多通过手术的方式进行结节切除，达到彻底治愈效果。 肺叶切除术是胸腔镜下治疗肺结节的重要手术方法，虽然可以彻底地清除肺部的病灶，但是该手术方法需要切除过 多的正常肺组织，不仅手术创伤大，疼痛感强烈，而且降 低患者肺部功能，延长术后恢复时间，心肺功能低下患者 不能耐受该手术方式 [5]。
相较于肺叶切除术，胸腔镜下亚肺叶切除术切除范围 较小，其包含解剖性肺段切除术和肺楔形切除术两种， 造成 的创伤更小，对肺组织的牵拉小，可显著缩短手术时间， 术中出血量少， 患者术后恢复更快 [6]。本研究中， 研究组患 者术中出血量、术后引流量显著少于对照组，手术时间、 胸腔引流管留置时间、住院时间均显著短于对照组，表明 亚肺叶切除术能够缩短手术时间，减少术中出血量，患者 术后恢复快。
FEV1 、FVC、MMV 是评价肺功能的常见指标，患者 肺功能越差，指标水平越低。肺部结节对于其肺功能会造 成一定的影响，在治疗过程中，由于手术造成的创伤，会 使得其肺功能在短时间内降低，但术后会随着患者的恢复 而逐渐提高。本研究中，术后 3 个月研究组患者 FEV1 、 FVC、MMV 水平均显著高于对照组，术后 1、3、6 个月 研究组患者生活质量评分均显著高于对照组，研究组术后 并发症总发生率更低，表明亚肺叶切除术对患者肺功能影 响小，有利于患者术后恢复，术后并发症少，能够改善患 者生活质量。分析其原因为，肺楔形切除术仅利用直线切 割器直接切除肿瘤及周围组织，不需对游离肺门动静脉及 支气管进行解剖，操作简单，能够减小肺部的切除面积， 同时尽可能地保护肺部的正常组织，减少对血管的损伤， 因此术后并发症少;肺段切除术虽然手术操作相对复杂， 需要对肺门动静脉及支气管先进行离断，再行超声离断， 但肺段切除术可保留更多肺组织，减少对肺组织的损伤， 因此肺部并发症少，利于患者术后肺功能恢复，生存质量 显著提高 [7-8]。
虽然胸腔镜下亚肺叶切除术可以精确地切除病变部 位，然而越小的病灶定位越困难， 而病灶越大切除越难。另 外病灶的位置、深度也会影响手术切除操作的难易程度， 可能出现切除不彻底，致使疾病复发，患者需再次行手术 治疗 [9]。本研究中， 两组患者复发率相比， 差异无统计学意 义，可能与本研究随访时间短有关，这也是本研究的不足 之处。
肺段切除术和肺楔形切除术虽然对肺部结节具有较 好的治疗效果，可以较为精确地切除病变部位，但肺段切 除术符合肺部解剖学特点，需要单独处理肺段的动脉与静 脉，尤其是支气管部分的动脉与静脉，对其进行精确解剖 和处理，手术操作难度大，对术者要求较高。术中对切除 肺段边界的确定是手术的关键，其手术难点在于肺段血管 间的变异及段与段之间无明显断裂使得术中肺段区分相对困难。肺楔形切除不需区分肺段，是一种不符合肺部解剖 学特点的手术，操作相对简单，术中直接对病变部位进行 楔形切除，但难以保证切缘阴性。当切除范围较小时，可 能无法达到根治肺结节的目的，当增加切除范围时，则对 肺组织的损伤加大， 不利于患者术后肺功能的恢复 [10] 。所 以，在采用胸腔镜下亚肺叶切除术治疗肺部疾病时，要对 患者的手术适应证进行全面掌握，应该以病灶的大小、深 度、实性成分比例等为依据，来制定手术方案。在肺楔形 切除术中，要注意明确病变范围、确定切线、准确切除病 变，并尽量降低对残存肺脏的损害。
综上，相比于肺叶切除术，胸腔镜手术下亚肺叶切除 术能够缩短手术时间，减少术中出血量，对患者肺功能影 响较小，更有利于患者术后恢复，且术后并发症少，能够 改善患者生活质量。但本研究随访时间相对较短，未来还 需延长随访时间，进一步验证不同手术的复发情况，以明 确手术的应用价值。
参考文献
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