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摘要： 目的 探讨胸腔镜下亚肺叶切除术联合临床护理路径干预早期非小细胞肺癌对患者肺功能、肿瘤标志物及生活质量的影 响， 以便为临床寻找出更有效的治疗方案。 方法 选取南京市高淳人民医院 2018 年 1 月至 2020 年 9 月收治的 92 例早期非小细胞肺癌患 者进行前瞻性研究， 以随机数字表法将其分为对照组与观察组。对照组( 46 例) 患者接受胸腔镜下肺叶切除术治疗， 观察组( 46 例) 患 者接受胸腔镜下亚肺叶切除术治疗， 并于围术期予以两组患者临床护理路径干预， 术后均随访 3 个月。比较两组患者手术相关指标(手术 时间、术后住院时间、术中出血量及闭式引流时间)， 术前与术后 10 d 两组患者肺功能指标、肿瘤标志物水平， 术前及术后 10、30、90 d 两组患者生活质量评分变化情况。 结果 相较于对照组， 观察组患者手术时间、术后住院时间、闭式引流时间均显著缩短， 术中出血量显 著减少。与术前比， 术后 10 d 两组患者每分钟最大通气量占预计值百分比( MVV% )、第 1 秒用力呼气容积占预计值百分比( FEV1%)、 用力肺活量占预计值百分比( FVC% ) 及血清癌胚抗原( CEA ) 、糖类抗原 50 ( CA50 ) 、细胞角质蛋白 19 片段抗原 21- 1 ( CYFRA21- 1 ) 水平均显著降低， 且观察组的 MVV% 、FEV1% 、FVC% 水平均显著低于对照组(均 P<0.05 ) ;但两组间血清 CEA 、CA50 、CYFRA21- 1 水平比较，差异均无统计学意义(均 P>0.05 ) 。与术前比，术后 10~90 d 两组患者生活质量核心问卷(QLQ-C43 )评分均呈先降低后升 高趋势，且术后各时间点观察组均显著高于对照组(均 P<0.05 )。 结论 相较于胸腔镜肺叶切除术，采用胸腔镜下亚肺叶切除术联合临 床护理路径干预早期非小细胞肺癌患者，可在减少肿瘤标志物的基础上，优化手术指标，保留更多健康的肺组织，从而利于患者术后肺 功能的恢复，提高生活质量。
关键词： 非小细胞肺癌,胸腔镜下亚肺叶切除术,胸腔镜下肺叶切除术,临床护理路径,肺功能,肿瘤标志物
非小细胞肺癌是一种临床较为常见的呼吸系统恶性肿 瘤，其在发病早期多表现为咳嗽、咯血等症状，恶性程度 相对较低。已有临床研究证实，早诊断、早治疗有利于改 善患者预后 [1] 。现阶段，胸腔镜下肺叶切除术是临床治疗 早期非小细胞肺癌常用的方式之一，具有较高的安全性， 且相较于传统的开胸肺叶切除术，其具有切口小、疼痛 轻、术后恢复短的优势，已被广泛应用于临床 [2] 。胸腔镜 下亚肺叶切除术是一种较为新兴的治疗手段，其在彻底切 除病灶的基础上，最大限度保留健康的肺组织，从而减小 手术对患者健康肺组织产生的功能的影响，具有良好的临 床效果 [3] 。研究显示，对非小细胞肺癌患者术后采取有效 的护理干预，可加快患者术后的康复进程，减少并发症的 发生，使得手术效果得以保证 [4] 。临床护理路径干预属于 一种先进的护理管理模式，其主要是通过对患者实施标准 化、科学化的护理流程，进而提升治疗及护理效果 [5] 。基 于此，本研究旨在探讨胸腔镜下亚肺叶切除术联合临床护 理路径干预早期非小细胞肺癌对患者肺功能的影响，现报 道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取南京市高淳人民医院 2018 年 1 月 至 2020 年 9 月收治的 92 例早期非小细胞肺癌患者进行 前瞻性研究，以随机数字表法分为对照组与观察组。对 照组(46 例)中男、女患者分别为 29、17 例;年龄 45~80 岁，平均(66.85±9.47 )岁;肿瘤直径 6~20 mm ，平均 ( 13.84±1.48 ) mm ;病灶位置：左、右侧分别为 24、22 例。观察组(46 例)中男、女患者分别为 30、16 例;年龄 46~80 岁，平均(66.73±9.35 )岁;肿瘤直径 5~20 mm， 平均( 13.78±1.52 ) mm ;病灶位置：左、右侧分别为 25、21 例。比较两组患者一般资料，差异无统计学意义 (P>0.05)，组间具有可比性。纳入标准：符合《中国原发 性肺癌诊疗规范(2015 年版)》[6] 中关于早期非小细胞肺 癌的诊断标准者;经病理检查确诊者;临床病理分期 [7] 为 T1N0M0 期者;术前未进行放、化疗及靶向治疗者;未 见远处及淋巴结转移者;无明显胸腔镜手术禁忌证者等。 排除标准：肺中叶肿瘤者;既往有开胸手术史者;广泛性 胸膜粘连者等。患者均已签署知情同意书，南京市高淳人 民医院医学伦理委员会已批准本研究。
1.2 手术与护理方法
1.2.1 手术方法 术前，两组患者均实施常规检查(血常 规、尿常规、影像学检查等)，并全面了解病情相关情况。 若患者术前有合并症，则予以其对症治疗。两组患者术中 均取健侧卧位，予以全身麻醉(双腔气管插管静脉复合)， 健侧单肺通气。手术采用三孔操作法，切口位置及大小根 据肿瘤情况适当调整。
对照组患者使用胸腔镜肺叶切除术进行治疗：对胸 腔情况进行探查，明确是否存在胸膜、肺内转移、胸膜粘 连及种植结节;待患侧肺充分萎陷后，根据患者肿瘤实际 情况，在胸腔镜显示器下进行肺叶切除术;常规按照肺静 脉、叶间裂、肺动脉、较粗的肺动脉，以及肺裂进行肺内 直线型切割缝合处理，后将病灶所在的肺叶装入标本袋中 送检;同时清扫肺门与纵隔淋巴结，行电凝止血，待无活 动性出血、肺组织无漏气后，冲洗胸腔，并进行常规留置 引流管。
观察组患者使用胸腔镜亚肺叶切除术进行治疗，术前 明确病变位置深度及是否存在胸腔粘连，选择手术切除方 式：①胸腔镜肺段切除术。首先对病灶所在位置与肺段进行 探查，并将肺门、目标肺段动静脉及支气管充分暴露;针 对肺裂发育良好者，预先离断肺裂内相关肺段动脉并进行 结扎，而后解剖、游离相关段支气管，明确拟切除肺段及 肺段边缘;针对肺段发育不佳者，则充分暴露肺叶静脉， 并解剖、离断肺段静脉。随后根据肺段静脉走向，对肺段 支气管与肺段动脉进行解剖处理，并将靶病灶肺段组织切 除，后对其行病理检查;若为恶性病变，且冰冻病理学检 查显示淋巴结发生转移，则行肺叶切除及淋巴结清扫。② 胸腔镜楔形切除术。明确肿物位置后，使用无损伤抓钳或 无齿卵圆钳夹持肿物及周围组织， 在距离肿块边缘2 cm部 位使用切割吻合器进行楔形切除，取出病灶组织后进行病 理学检查;若结果为阳性，则于术中行纵膈淋巴结清扫。 术后止血、冲洗胸腔、留置引流管同对照组。两组患者术 后均随访 3 个月。
1.2.2 护理方法 两组患者围手术期均予以临床护理路径 干预：①成立护理小组。组员：医师、护士长、护士，由 组员查询早期非小细胞肺癌相关手术治疗的病例资料与文 献，并根据患者实际情况，制定针对性的临床护理路径 表。②临床护理路径表内容。入院时，为患者进行详细地 护理评估，并对其讲解疾病知识、手术治疗方案及注意 事项等;术前疏导患者负面情绪;术后根据临床护理路 径表进行护理。于手术当天，护理人员应严密监测患者 的生命体征，并根据患者实际情况，予以呼吸机辅助通 气，以便改善和监测患者的呼吸功能;于患者清醒后第 2 天，遵医嘱进行用药，密切观察患者术后并发症及身体不 适情况，以及时报告医师进行处理;术后第 3~7 天，根 据患者机体恢复情况，指导患者进行适量康复运动;并进 行健康教育、饮食指导、并发症预防等护理措施。③填 写临床护理路径表。临床护理路径表填写均由专门护理 人员根据患者实际完成情况进行填写，对于未完成或病 情突变不能根据原定路径实施护理的，予以个性化干预 措施。
1.3 观察指标 ①手术相关指标。统计两组患者手术时 间、术后住院时间、闭式引流时间及术中出血量。②肺 功能。分别于术前及术后 10 d，使用肺功能仪(北京麦 邦光电仪器有限公司，型号：MSA100)检测两组患者每 分钟最大通气量占预计值百分比(MVV%)、第 1 秒用 力呼气容积占预计值百分比(FEV 1 %)、用力肺活量占 预计值百分比(FVC%)。③肿瘤标志物。分别于术前 及术后 10 d，采集两组患者空腹静脉血(约 5 mL)， 待 其凝固后，置入离心机中，设置 3 000 r/min 的转速，离 心 10 min，取血清，使用免疫放射法检测血清糖类抗 原 50 ( CA50)、癌胚抗原(CEA)水平，使用电化学发 光免疫分析法检测血清细胞角质蛋白 19 片段抗原 21- 1 ( CYFRA21- 1 )水平。④生活质量。分别于术前及术后10、30、90 d，使用生活质量核心问卷(QLQ-C43 ) [8] 评估 两组患者生活质量水平，满分 100 分，分数越高，则代 表生活质量越好。
1.4 统计学方法 采用 SPSS 22.0 统计学软件分析数据， 计量资料(手术相关指标、肺功能、肿瘤标志物、生活质 量评分)均经 K-S 法检验证实符合正态分布，以 (x ±s) 表示，两组间比较采用 t 检验。以P<0.05 为差异有统计学 意义。
2 结果
2.1 两组患者手术相关指标比较 观察组患者手术时间、 术后住院时间、闭式引流时间均较对照组显著缩短，术 中出血量较对照组显著减少，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 1.
2.2 两组患者肺功能指标比较 术后 10 d 两组患者的MVV%、FEV1%、FVC% 水平均较术前显著降低，但观察组 较对照组显著升高，差异均有统计学意义(均P<0.05)， 见 表 2.
2.3 两组患者肿瘤标志物指标比较 术后 10 d 两组患者 血清 CEA、CA50、CYFRA21- 1 水平均较术前显著降低，差 异均有统计学意义(均 P<0 .05 );但两组间上述各肿瘤 标志物水平比较，差异均无统计学意义(均 P>0.05)， 见 表 3.
2.4 两组患者生活质量评分比较 与术前比，术后 10~90 d 两组患者 QLQ-C43 评分均呈降低后升高趋势，且观察组均 较对照组显著升高，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表 4.
3 讨论
非小细胞肺癌主要是指由吸烟、环境、职业、遗传 等因素导致的支气管黏膜上皮或肺泡上皮发生恶性肿瘤病 变的一种病症，其早期病变范围较小，病变未侵扰胸腔内 重要的器官，也未发生远处转移，通过手术治疗患者可获 得良好的预后。胸腔镜肺叶切除术是治疗早期非小细胞肺 癌的安全术式，相较于开胸手术，其能够利用胸腔镜光源 扩大术野，保留胸廓完整性，且对胸壁损伤小，具有切口 小、术后恢复周期短等优势;但该术式术中除了需要解剖 游离肺门动静脉及支气管外，还需解剖游离叶间隙，对肺 部健康组织损伤较大，因此对患者免疫功能及肺功能要求 较高 [9- 10]。
相较于常规胸腔镜肺叶切除术，胸腔镜下亚肺叶切除 术为肺功能较差且无法耐受肺叶切除的患者提供了手术的 机会。胸腔镜下亚肺叶切除术主要是通过小范围切除病变 组织来达到治疗目的，有助于减少手术创伤，优化手术指 标，减轻对肺功能的影响， 利于患者术后功能的快速恢复， 从而改善预后， 提高生活质量 [11]。临床护理路径干预主要 是基于循证医学理论，通过设定临床护理路径表，强化医 护人员的职责感，将患者围术期各项护理内容细化，且有 明确的记录以备查询，在护理期间贯穿健康教育、心理辅 导，提高患者护理依从性， 通过循序渐进的护理方式， 促进 患者术后肺功能、呼吸功能恢复， 提高手术效果 [12] 。本研 究中，相比于对照组，观察组患者手术时间、术后住院时 间、闭式引流时间均显著缩短，且术中出血量显著减少， 表明采用胸腔镜下亚肺叶切除术联合临床护理路径干预可 减少对患者肺部的创伤，从而减少术中出血量，加快术后 恢复。
同时，本研究中，与术前比，术后 10 d 两组患者的MVV%、FEV1%、FVC% 水平均显著降低， 但观察组显著 高于对照组，表明两种手术方式均可对肺功能产生一定的 影响，但相较于胸腔镜肺叶切除术，早期非小细胞肺癌患 者应用胸腔镜下亚肺叶切除术联合临床护理路径干预，对 其肺功能的影响更小。分析原因可能为，两种手术方案作 为侵入性操作，均会对患者的肺功能产生不利影响，但相较于胸腔镜下肺叶切除，胸腔镜下亚肺叶切除术中所需解 剖、游离肺门动静脉及支气管的操作较少，方式简单，能 够减轻对肺功能的损伤，对血管损伤风险小，更利于患者 恢复，保护患者肺功能;此外，胸腔镜下亚肺叶切除术手 术期间不需要解剖游离肺门动静脉及支气管，可在完全切 除肿瘤的基础上保留更多健康的肺组织，利于术后肺功能 的恢复 [13]。
血清 CEA 、CA50 、CYFRA21- 1 均为典型的肿瘤标志 物， 其中血清 CEA 在癌胚性肿瘤组织呈高表达水平， 对鉴 别肿瘤的准确度较高;CYFRA21- 1 与 CA50 均与肺鳞、腺 癌的恶性程度密切相关，其水平越高，恶性程度则越高。 由于早期非小细胞肺癌病灶较小，因此应用胸腔镜下亚肺 叶切除术与肺段切除手术均可较好地清除肿瘤病灶，降低 肿瘤标志物水平 [14] 。本研究结果显示，与术前比，术后 10 d 两组患者血清 CEA 、CA50 、CYFRA21- 1 水平均显著 降低，但两组间比较，差异均无统计学意义，表明对早期 非小细胞肺癌采用胸腔镜下亚肺叶切除术或胸腔镜肺叶切 除术均可有效切除患者体内病灶组织，抑制肿瘤标志物的 释放， 治疗效果相当。此外， 本研究中， 术后 10~90 d 两组 患者 QLQ-C43 评分均呈降低后升高趋势， 且观察组均显著 高于对照组，提示采用胸腔镜下亚肺叶切除术联合临床护 理路径干预早期非小细胞肺癌，可提高患者生活质量。可 能是由于相较于胸腔镜肺叶切除术，胸腔镜下亚肺叶切除 术可保留更多的肺部组织，更利于术后的恢复，提高生活 质量。此外，围手术期联合临床护理路径的干预过程中是 通过事先制定针对性临床护理路径表，将患者术后各项护 理内容细化到每天、每项的护理工作中，并遵循“定人、 定时、定质和定量”的工作原则，将以患者为中心的护理 主题贯彻落实入每项护理方式中，从而更大程度上促进了 患者术后恢复，提高了患者的生活质量 [15]。
综上，相较于胸腔镜肺叶切除术，采用胸腔镜下亚肺 叶切除术治疗早期非小细胞肺癌患者，可在减少肿瘤标志 物的基础上，优化手术指标，且因术中保留更多健康的肺 组织，加之联合临床护理路径干预，从而利于术后肺功能 的更快恢复，提高患者生活质量。但鉴于本研究术后随访 时间较短，未对两种手术方案的生存率进行比较，因此，建议临床进一步的观察研究。
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