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【摘要】目的 分析肺结节定位针应用于肺部小结节行亚肺叶切除术术前定位的效果及患者并发症发生情况， 总结肺结节定位针进行 术前定位发生并发症的相关危险因素。方法 选取乐山市人民医院2021 年 7 月至2023 年 3 月收治的 82 例择期进行肺部小结节亚肺叶切除 术患者， 根据术中患者使用不同的穿刺针定位分为两组， 对照组患者（41 例）采用 Hook-wire 定位法进行术前定位， 观察组患者（41 例） 采用肺结节定位针进行术前定位， 对比两组患者定位时间、病灶距肺边缘距离、手术时间、手术出血量及并发症与病灶一次性切除率。根 据患者定位后是否发生并发症分为并发症组和无并发症组， 对两组患者的临床资料进行单因素分析， 并对其中差异有统计学意义的因素进 行 Logistic 多因素回归分析， 筛选出影响患者定位穿刺后发生并发症的危险因素。结果 观察组患者肺小结节病灶定位时间、病灶距肺边 缘距离、手术时间均显著短于对照组， 手术出血量显著少于对照组， 观察组患者并发症总发生率显著低于对照组；并发症组患者进针次数 >2 次、进针深度 >30 mm、病灶距肺边缘距离 >20 mm、有慢性阻塞性肺疾病（COPD ）病史占比均显著高于无并发症组（均 P<0.05 ）； 多 因素分析显示， 进针次数 >2 次（OR=1.968 ）、进针深度≥30 mm（OR=2.065 ）、病灶距肺边缘距离 >20 mm（OR=2.591 ）、存在 COPD 病史（ OR=1.754 ）均为影响患者定位穿刺后并发症发生的危险因素（均 P<0.05 ）。两组患者病灶一次性切除率比较，差异无统计学意义 （P>0.05 ）。结论 肺结节定位针应用于肺部小结节行亚肺叶切除术术前定位相比于 Hook-wire 定位法更有利于术中准确切除病灶， 保障 手术的顺利实施， 提高手术成功率及安全性， 缩短手术时间， 促进患者康复。此外， 进针次数 >2 次、进针深度≥30 mm、病灶距肺边缘 距离 >20 mm、存在 COPD 病史均为影响患者定位穿刺后并发症发生的危险因素， 临床上可采取相应干预策略来预防并发症出现， 改善患 者的预后。
【关键词】肺部小结节亚肺叶切除术; 肺结节定位针; Hook-wire 定位法; 并发症; 危险因素
根据 2020 年美国国立综合癌症网络肺癌筛查指南的 推荐，当肺小结节存在恶性病变可能时，需行穿刺活检 或外科手术切除活检以明确肺小结节良恶性，从而指导 后续随访与治疗 [1] 。肺结节术前定位技术能帮助术中快速 找到肺部小结节，进行亚肺叶切除时，在能保证安全切缘 的前提下尽量保留更多的正常肺组织。目前临床应用较多 的方法是 CT 引导下 Hook-wire 定位法，经皮肤穿刺进入 肺组织内，并固定在结节周围，具有操作简单、成功率高 的特点；但其主要缺陷是在于容易发生钩线脱钩或移位等 并发症，以及定位后需要及时地完成手术，时间灵活性 不强等 [2] 。近年来基于 Hook-wire 定位法改良的一次性使 用肺结节定位针得到应用，通过肺结节定位针释放柔性定 位线，刚性穿刺针即时退出，定位后无移位，避免对正常 组织造成损伤，减少术中中转开胸的发生，降低术后并 发症发生率；且定位后正常活动，其疼痛较轻，相比于 Hook-wire 定位法要求的定位后 1~3 h 内行外科手术，肺结节定位针定位后手术时间较为自由（定位后 24 h 内）[3]。 基于此，本研究旨在分析肺结节定位针应用于肺部小结节 行亚肺叶切除术术前定位的效果及并发症发生情况，并分 析并发症发生的危险因素，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取 2021 年 7 月至 2023 年 3 月乐山市人 民医院收治的 82 例择期进行肺部小结节行亚肺叶切除术 的患者，根据使用不同的穿刺针定位分为两组，各 41 例。 对照组患者中男性 22 例，女性 19例；年龄 42~76 岁，平 均（63.23±3.16 ）岁；结节直径 8~20 mm ，平均（13.52± 1.63 ）mm ；结节数量：单发者 28 例，2 个及以上者 13例； 结节位于右肺上叶者 10 例、中叶者 2 例、下叶者 7 例，左 肺上叶者 11 例、下叶者 11 例； 混杂性结节 8 例， 纯实 性结节 9 例，磨玻璃样结节 24 例。观察组患者中男性 21 例，女性 20 例；年龄 43~74 岁，平均（63.85±3.44）岁；结节直径 9~18 mm，平均（13.53±1.59）mm ；结节数量： 单发者 31 例，2 个及以上者 10 例；结节位于右肺上叶者 9 例、中叶者 3 例、下叶者 8 例，左肺上叶者 13 例、下叶 者 8例；其中混杂性结节 6 例，纯实性结节 7 例，磨玻璃 样结节 28 例。两组患者上述资料比较，差异无统计学意义 （P>0.05），组间可比。纳入标准：①肺小结节最大直径为 8~20 mm ，存在 1 个或多个肺小结节，且并与器官层胸膜 间距至少在 10 mm 以上；②由放射科、胸外科医师多学 科讨论后考虑患者为完全电视辅助胸腔镜术中定位较困 难；③符合进行亚肺叶切除手术指征，拟进行肺部小结节 亚肺叶切除术。排除标准：①术前 1 月内发生严重性感染 疾病；②结节位置靠近肺门附近或位置过深；③存在凝血 功能障碍，有严重出血倾向。本研究经院内医学伦理委员 会审批，患者均签署知情同意书。
1.2 手术方法 予以对照组患者 Hook-wire 定位法手 术治疗，使用乳腺定位针（爱琅医疗器械公司，型号： AccuraBLN2110）进行术前定位。使用 X 射线计算机 体层摄影设备 [ 飞利浦医疗（苏州）有限公司，型号： Philips CT Big Bore] 对患者进行 CT 平扫以确定穿刺路径 及穿刺距离，避开气管、血管，确定好穿刺点后进行常规 消毒，使用盐酸利多卡因注射液（上海朝晖药业有限公 司，国药准字 H31021071，规格： 20 mL ∶0.4 g）进行局 部麻醉。确定进针的角度和深度，嘱咐患者屏气后，将乳 腺定位针定位于肺结节周围 10 mm 内，避免对肺结节直 接穿刺。再次进行 CT 扫描确定针尖位置，若不需要进行 调整则退出套管，释放钩丝，将定位针尾部的金属丝折 弯。经 CT 扫描查看有无出血、气胸等情况发生。定位术 后 2 h 内将患者送至手术室，进行肺部小结节亚肺叶切除 术，术中根据定位指引将病灶切除。将切除病灶送病理检 验，若为良性则结束手术，若为恶变则根据病变情况进行 相应切除及淋巴结清扫。
予以观察组患者一次性使用肺结节记忆合金定位针 （宁波胜杰康生物科技有限公司，型号：SS510-10）进行 术前定位。穿刺进行 CT 平扫，观察肺结节位置及周围组 织结构毗邻情况，确定体表入刺点及进针角度（要求预留 5 mm 空间供弹簧圈头端释放），对穿刺点区域进行消毒、 麻醉（消毒、麻醉步骤同对照组）。使用一次性使用肺结 节记忆合金定位针穿刺至皮下软组织，使用 CT 扫描观察 定位针空间位置情况， 然后穿刺到病灶 10 mm 内区域（针 道不穿过目标结节），拔出穿刺针针柄塞，并立即用手指 按住穿刺针尾部，防止空气进入。准备好推送杆松开手指 立即插入推送杆，推送至标记位置，此时弹簧圈的前端释 放并锚定在肺结节附近。推送杆保持不动，将穿刺针针座 口退至推送杆手柄，待到弹簧圈尾端完全释放。整体拔出穿刺针，定位线推至胸膜腔内，定位结束。定位结束后手 术及其他操作同对照组。
1.3 观察指标 ①统计两组患者定位时间及病灶距肺边缘 距离、手术时间及出血量。②统计两组患者穿刺期间并发 症（气胸、肺出血、脱钩）发生情况与病灶一次性切除率。 ③统计并发症患者与无并发症患者的基线资料并进行单因 素分析，主要包括性别、年龄、进针次数、进针深度、体 位、定位时间、病灶距肺边缘距离、是否有慢性阻塞性肺 疾病（COPD）病史。④将单因素分析中差异有统计学意义 的指标纳入多因素 Logistic 回归模型，筛选影响患者定位 穿刺后发生并发症的危险因素。
1.4 统计学方法 采用 SPSS 22.0 统计学软件分析数据， 计数资料以 [ 例 (%)] 表示，采用χ2 检验；使用 S-W 法检 验证实计量资料均服从正态分布，以 ( x ±s) 表示，采用 t 检验；危险因素筛选采用多因素 Logistic 回归分析。以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者定位时间及病灶距肺边缘距离、手术时间 及出血量比较 较对照组，观察组患者肺小结节病灶定位 时间、病灶距肺边缘距离、手术时间均更短，手术出血量 更少，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表 1。
2.2 两组患者并发症发生情况与病灶一次性切除率比 较 观察组患者并发症总发生率显著低于对照组，差异 有统计学意义（P<0.05）；两组患者病灶一次性切除率比 较，差异无统计学意义（P>0.05），见表 2。
2.3 影响患者定位针穿刺后发生并发症的单因素分析 发 生并发症组患者进针次数 >2 次、进针深度 >30 mm、病灶 距肺边缘距离 >20 mm、有 COPD 病史占比均显著高于无 并发症组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表 3。
2.4 影响患者定位针穿刺后发生并发症的多因素 Logistic回归分析 多因素非条件 Logistic 回归模型，分析结果显示，进针次数 >2 次（OR=1.968）、进针深度≥30 mm（OR=2.065）、病灶距肺边缘距离 >20 mm（OR=2.591 ）、存在 COPD 病史（OR=1.754）均为导致穿刺并发症发生的危险因素，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表 4。
3 讨论
随着肺癌筛查的普及，以及低剂量CT 的临床的广泛开 展，越来越多的肺小结节被发现。目前胸腔镜手术是诊治肺小结节的有效手段，但相关研究表明，对直径≤ 10 mm 的且距离胸膜超过 5 mm 以上的小结节，应用胸腔镜进行 治疗的患者中有 50% 患者因主刀医生触诊失败而中转开 胸 [4] 。因此术前对结节进行准确定位，了解病灶与周围组 织的解剖关系，合理选择肺段切除的位置，对提高治疗效 果，改善患者预后具有十分重要的意义。
目前用于肺小结节的定位技术有磁导航定位、CT 虚 拟 3D 辅助定位、CT 引导下经皮穿刺等。CT 引导下经皮 穿刺定位常用定位方式有经皮植入 Hook-wire、弹簧圈， 经皮注射医用胶、亚甲蓝等。亚甲蓝定位是临床应用最早 的一种方式，但存在易扩散的弊端，容易导致术中定位困 难；Hook-wire 定位法最早是用于乳腺结节的定位， 后被应 用肺结节的定位中， 并在实践中得到认可 [5]。但 Hook-wire 定位法容易出现钢丝移位、脱落、气胸、肺实质出血等并 发症。本研究发现，观察组患者肺小结节病灶定位时间、 病灶距肺边缘距离、手术时间均显著短于对照组，手术出 血量显著少于对照组，并发症总发生率显著低于对照组， 可见肺结节定位针应用于肺部小结术前定位能缩短定位时 间，定位更加精确，且能减少并发症发生。
肺结节定位针是在 Hook-wire 定位法的基础上改良而 来的， 由穿刺针、推送装置， 锚爪、定位线和保护鞘等部分 所组成；同轴针标有刻度，有利于术前进行定位时，通过 CT 扫描了解肺结节的深度 [6]。锚爪连接的定位线由一种可 吸收的材料所构成， 其上面的三种颜色均标有不同的刻度， 能够有助于术者在手术过程中通过观察定位线的颜色来判 断锚爪的深度。研究表明，这种锚爪能大大减少移位、脱 落的发生情况 [7] 。Hook-wire 定位法要求定位术后 1~3 h 内 行外科手术，而肺结节定位针定位后与胸腔镜手术间隔时 间可达 24 h，相比亚甲蓝和 Hook-wire 定位法， 允许的时间 间隔明显延长，因此胸腔镜术前肺结节定位针定位时间更 灵活 [8]。由于锚爪能承受较大的牵引力， 因此术者能通过拉 动肺组织来将结节切除，使得正常肺组织得到最大程度的 保护。
CT 引导下经皮穿刺中疼痛、出血、气胸是最为常见的 并发症，本研究中所有患者均没有发现严重并发症。本研究 Logistic 回归分析显示， 进针深度≥30 mm、进针次数>2 次、 病灶距肺边缘距离 >20 mm、COPD 是影响定位穿刺后并发 症发生的危险因素。分析原因可能是由于反复穿刺可能导 致病灶周围血管出现破裂情况， 从而增加出血症状；穿刺时间过长则可能扩大穿刺针运动范围，加重胸膜损伤，是导 致气胸、定位后疼痛的重要因素 [9]。穿刺过深则可能对肺周 周组织造成一定创伤，导致胸膜炎或气胸的发生；此外病 灶距肺边缘距离越远，病灶位置越深，穿刺引发的创伤越 大，更容易引发气胸、出血等并发症的发生 [10] 。故提示当患者结节位置越深时，其发生气胸、出血的可能则越大。因此进行定位之前，需对患者相关影像学资料进行认真观察、分析， 选择恰当的穿刺部位和路径， 穿刺过程中对 CT图像进行仔细观察，准确操作，缩短操作时间，避免穿刺血管，从而减少并发症发生，提高手术成功率及安全性。
综上，肺结节定位针应用于肺部小结节行亚肺叶切除术术前定位有助于术中对肺结节的精确定位，更有利于术中准确切除病灶，保障手术的顺利实施，提高手术成功率及安全性，缩短手术时间，促进患者康复；进针次数 >2次、进针深度≥30 mm、病灶距肺边缘距离 >20 mm、存在COPD 病史均为影响定位穿刺后并发症发生的危险因素，临床上可采取相应干预策略来预防并发症出现，改善患者的预后。
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