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【摘要】目的 探究 Scarf 截骨术 +Akin 截骨术治疗中重度拇外翻的疗效， 以及其对患者的足功能与骨代谢指标的影响。方法 回顾 性分析嘉峪关市中医医院 2019 年 4 月至 2022 年 4 月收治的 40 例中重度拇外翻患者的临床资料， 据治疗方式是否合并 Akin 截骨术将其分 为对照组( 20 例， Scarf 截骨术治疗)与联合组( 20 例， Scarf 截骨术 +Akin 截骨术治疗) ，两组患者术后均随访 6 个月。比较两组患者 术前与术后 6 个月视觉模拟疼痛量表( VAS )、美国足踝外科协会( AOFAS )踝与后足评分系统评分、胫侧籽骨位置， 第 1 、2 跖骨间角 ( IMA )，拇外翻角( HVA )，远端关节面固有角( DMAA )，以及骨代谢指标 [ Ⅰ型前胶原氨基端前肽( PINP )、Ⅰ型胶原羧基端肽 β 特殊序列(β‐CTX )、骨钙素( OC )] 水平变化; 比较两组患者随访期间并发症发生情况。结果 与术前比， 术后 6 个月两组患者 VAS 评分、胫侧籽骨位置、 IMA 、HVA 、DMAA 均显著降低， 且联合组显著低于对照组;AOFAS 踝与后足评分系统评分均显著升高， 且联合 组显著高于对照组;与术前比， 术后 6 个月两组患者血清 PINP 、β-CTX 水平均显著降低(均 P<0.05 );而两组患者术前与术后 6 个月的 PINP 、β-CTX 、OC 水平及并发症总发生率比较，差异均无统计学意义(均 P>0.05 )。结论 Scarf 截骨术 +Akin 截骨术在中重度拇外翻 治疗中拇趾纠正效果显著，可有效改善患者拇趾外翻情况，并改善患者足部功能，减轻患者疼痛，且不会增加并发症及对患者骨代谢的 影响，安全性良好。
【关键词】Scarf截骨术,Akin截骨术,拇外翻,足功能,骨代谢
拇外翻是常见的一种足部畸形，主要由遗传因素与 长期的不良穿鞋习惯等因素造成，使患者出现拇趾向足的 外侧过度倾斜，导致患者出现疼痛、拇囊炎等症状，严 重影响其日常生活。目前，对于轻度拇外翻患者，临床常 采取穿戴拇外翻护垫以缓解患者疼痛，但对于绝大多数中 重度拇外翻患者，仅行保守治疗无法改善其临床症状，因 此，需要进行手术治疗 [1]。Scarf 截骨手术是目前常用的手 术方式，其能够改变拇外翻患者足部骨性结构，且其固定 稳定性较好;但相关研究表明，单一的手术方法往往不能 达到理想效果，且多数患者会存在术后拇趾仍有残留外翻 现象 [2] ;而 Akin 截骨术是通过近节趾骨的外翻截骨来增 加拇外翻的矫正力，但单独使用并不能矫正跖骨内翻，因 此，常与其他截骨术联合使用 [3] 。目前关于 Scarf 截骨术 联合 Akin 截骨术与单纯 Scarf 截骨术治疗拇外翻的对比 研究尚不多见，基于此开展本研究，旨在探讨 Scarf 截骨 术联合 Akin 截骨术对中重度拇外翻患者足功能与骨代谢 指标的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 回顾性分析嘉峪关市中医医院 2019 年 4 月至 2022 年 4 月收治的 40 例中重度拇外翻患者的临床 资料，按治疗方式不同将其分为对照组(20 例)与联合组(20 例)。对照组患者中女性 11 例，男性 9 例;年龄 36~70 岁， 平均(50.46±1.56)岁; 病程 9~47 个月，平均 (25.35±2.47)个月。联合组患者中女性 10 例，男性 10 例;年龄 35~69 岁，平均(50.47±1.54 )岁;病程 10~46 个月，平均(25.34±2.46)个月。两组患者一般资料比 较，差异无统计学意义(P>0.05)，组间可比。纳入标准： 符合《拇外翻治疗专家共识》 [4] 中的相关诊断标准者;经 临床影像学检查确诊为拇外翻者;拇外翻角度在 20°~40° 者等。排除标准：合并手术禁忌证者;外伤性因素导致的 拇外翻者;二次足部手术者等。研究经院内医学伦理委员 会审核批准。
1.2手术方法 给予对照组患者 Scarf 截骨术治疗，患 者入院后需进行常规检查，测量拇外翻角(HVA)、第 1、 2 跖骨间角(IMA)及胫侧籽骨位置，记录美国足踝外科 协会(AOFAS)踝与后足评分系统评分 [5] ，并在患者检查 无异常情况后安排患者次日手术。取患者仰卧位，行全 麻或椎管内麻醉，常规消毒后，在第 1、2 跖骨位置处作 一 2 cm 纵向切口，找出拇收肌止点并将其切断松解，并 将第 1 跖趾关节外侧关节囊及籽骨间韧带纵行切开，后将 拇趾内翻，松解外侧关节囊。而后在第 1 跖骨内侧再作一 约 7 cm 纵行切口，暴露关节囊，在保护趾背内侧神经的 基础上“L”形切开关节囊，并切除跖骨头内侧骨赘。而后行 Scarf 截骨，在第 1 跖骨内侧沿跖骨干纵行作“Z”形 截骨，并在两侧横行截骨，将跖骨远端向外侧推移并旋转 以减小跖骨间角，在跖骨背侧中线斜行向位于跖侧方向的 骨块中置入导针，并经 X 线透视下确认置入角度是否满 意，满意后打入 2 枚双螺纹加压螺钉固定，并将内侧多余 骨质切除，透视及外形均满意者可直接冲洗并缝合切口。 联合组给予 Scarf 截骨术 +Akin 截骨术治疗。Scarf 截骨术 方式同对照组，若 Scarf 截骨术后透视拇趾仍存在外翻现 象，行 Akin 截骨，其需向远端延长切口，并将第 1 近节 趾骨基底充分暴露，在平行趾骨基底进行近侧端截骨，后 在拇趾跖趾关节面 6~8 mm处横行截断趾骨，保留外侧骨 皮质，第 2 次截骨约平行拇趾甲缘，去除楔形骨块，骨 块基底 2~3 mm，并尽可能将外侧骨皮质保留，后在患者 远侧切下三角形薄骨片(内宽外窄)，在闭合截骨处利用 1 枚双螺纹加压螺钉进行固定，并经过 X 线检查，保证固 定位置满意后将切口逐层关闭。术后随访 6 个月。
1.3观察指标 ①术前与术后 6 个月的视觉模拟疼痛量 表(VAS )[6]、AOFAS 踝与后足评分系统评分、胫侧籽骨 位置，VAS 评分总分为 10 分，分数越高，痛感越强烈; AOFAS 踝与后足评分系统评分总分为 100 分，分数越高， 足部功能越好;分别于术前与术后 6 个月行患足负重正侧 位 X 线检查，记录胫侧籽骨位置，其中胫侧籽骨位于第 1 跖骨中轴线的内侧且不与其接触为 1 级，胫侧籽骨的外 侧缘刚好与第 1 跖骨中轴线接触为 2 级，介于 2 级与 4 级 之间的为 3 级，胫侧籽骨刚好被第 1 跖骨的中轴线平分 为 4 级，介于 6 级与 7 级之间的为 5 级，胫侧籽骨内侧缘 刚好与第 1 跖骨的中轴线接触为 6 级，胫侧籽骨位于第 1 跖骨中轴线的外侧且不与其接触为 7 级 [7] 。②术前与术 后 6 个月的 IMA、HVA、远端关节面固有角(DMAA )，均采用患足负重正侧位 X 线检查统计。③术前与术后 6 个月骨代谢指标，分别采集两组患者空腹静脉血 5 mL， 以 2 500 r/min 离心 10 min 提取血清，均采用电化学发光 法检测血清Ⅰ型前胶原氨基端前(PINP)、Ⅰ型胶原羧基 端肽 β 特殊序列(β‐CTX)、骨钙素(OC)。④统计两组 患者随访期间并发症发生情况，主要包括跖骨头缺血坏 死、术后感染、截骨延迟愈合等。
1.4统计学方法 应用 SPSS 24.0 统计学软件分析本研究 数据，计数资料采用 [ 例 (%)] 表示，行 χ2 检验;经 K-S 法检验证实计量资料符合正态分布，以 (x ±s) 表示，两组 间比较采用t 检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者 VAS、AOFAS踝与后足评分系统评分及胫 侧籽骨位置比较 与术前比，术后 6 个月两组患者 VAS 评分、胫侧籽骨位置均显著降低，AOFAS 踝与后足评分系 统评分均显著升高，且联合组上述指标变化幅度均较对照 组更大，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表 1.
2.2两组患者 IMA、HVA、DMAA比较 与术前比，术后 6 个月两组患者 IMA、HVA、DMAA 均显著降低，且联合 组显著低于对照组，差异均有统计学意义(均 P<0.05 )， 见表 2.
2.3两组患者血清骨代谢水平比较 与术前比，术后 6 个月两组患者血清 PINP、β-CTX 均显著降低，差异均有 统计学意义(均 P<0.05);而两组患者术后 6 个月 PINP、 β-CTX、OC 水平及手术前后两组血清 OC 水平比较，差异 均无统计学意义(均P>0.05)，见表 3.
2.4两组患者并发症发生情况比较 两组患者并发症总 发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表 4.
3 讨论
目前， 临床常用的拇外翻截骨术有很多种， 其中 Scarf 截骨术是一种“Z”形截骨，可在三维空间内通过旋转或 平移来矫正畸形，其截骨面比较宽阔，且稳定性较好，但 单一 Scarf截骨可能会出现矫正不充分、拇趾长度长于第二 趾等现象，因此，在实际操作过程中，术者可根据患者的 具体症状表现，采用多术联合的方式进行治疗 [8]。
Akin 截骨术可在增大 DMAA 的同时轻度纠正跖骨近 端关节面固有角;当患者在进行 Scarf 截骨术期间，完成 第 1 跖骨截骨治疗后并未获得满意的理想效果时，则可进 行 Akin 截骨术， 其通过楔形截骨基底大小 2~3 mm，同时 在截骨时保留趾骨外侧皮质骨，从而增加截骨稳定性，且 截骨位置距跖趾关节面远端 6~8 mm，安全性较高 [9] 。本 研究中，术后 6 个月联合组患者 VAS 评分、胫侧籽骨位 置、 IMA、HVA、DMAA 均显著低于对照组，AOFAS 踝 与后足评分系统评分显著高于对照组，从而证实了 Scarf 截骨术 +Akin 截骨术较单一 Scarf 截骨术，可提高对拇 外翻患者的纠正效果，从而减轻疼痛，改善患者的足部 功能。
PINP、β-CTX 可反映骨丢失状态， OC 是骨形成的特异 性指标， 其水平可直接反映骨形成和骨更新状态 [10] 。本研 究中， 与术前比， 术后 6 个月两组患者血清 PINP、β-CTX 均显著降低， 但两组患者术后 6 个月的 PINP、β-CTX、OC 水平比较，差异均无统计学意义，说明两种术式均会在一 定程度上抑制患者的骨形成能力， 但联合Akin 截骨术并不 会增加抑制作用， 这可能是由于， Akin 截骨术是在近节趾 骨进行的， 因此其对血运的影响较小， 且本研究在行 Akin 截骨术与 Scarf截骨术联合治疗时， 多注意第 1 跖趾关节外 侧关节囊松解及切断拇收肌时血运的保护， 以及暴露 Akin截骨部位时周围软组织的保护，从而减少对骨代谢的影响， 同时也避免出现跖骨头缺血坏死或截骨延迟愈合等并发症 的发生。故本研究中，两组患者并发症总发生率比较，差 异无统计学意义，也进一步证明了 Scarf 截骨术 +Akin 截 骨术的安全性。
综上， Scarf 截骨术 +Akin 截骨术在中重度拇外翻治疗 中拇趾纠正效果显著，可有效改善患者拇趾外翻情况，并 提高患者足部功能，减轻患者疼痛，此外，还不会增加并 发症且不影响患者的骨代谢水平，安全性良好。但本研究 样本量较少，且为回顾性研究，建议临床增加样本量进一 步深入研究，以证实本研究结果。
参考文献
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