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【摘要】目的 探讨经腓骨后外侧入路内固定术对旋后- 外旋型踝关节创伤骨折患者骨折恢复情况、围术期指标及踝与后足功能的影 响。方法 回顾性分析南京同仁医院 2021 年 1 月至 2022 年 12 月收治的 68 例旋后- 外旋型踝关节创伤骨折患者的临床资料， 据不同入路 方式分为两组， 其中一组为腓骨入路组（34 例， 经腓骨入路行内固定术） ，另一组为腓骨后外侧入路组（34 例， 行经腓骨后外侧入路行 内固定术）。两组患者术后均持续随访 6 个月。比较两组患者术后 6 个月骨折愈合情况， 围术期指标， 术后 6 个月踝关节各项关节活动度 （ROM ）参数，术前及术后 1 、3 、6 个月美国足踝外科协会（AOFAS ）踝 - 后足功能评分。结果 相比腓骨入路组，腓骨后外侧入路组 患者骨折愈合总优良率及踝关节旋前、旋后、伸、屈活动度升高，术中出血量及踝关节内翻、外翻活动度降低，手术、住院及骨折愈合 均缩短；相比术前， 术后 1 、3 、6 个月两组患者 AOFAS 踝- 后足功能评分升高， 与腓骨入路组比， 腓骨后外侧入路组高（均 P<0.05 ）。 结论 经腓骨后外侧入路内固定术治疗旋后- 外旋型踝关节创伤骨折患者， 可改善手术指标， 促使踝与后足功能恢复， 加快骨折端愈合。
【关键词】旋后- 外旋型踝关节创伤骨折; 内固定术; 腓骨后外侧入路; 腓骨入路; 踝- 后足功能
踝关节创伤骨折多是由间接暴力导致踝关节扭伤后 发生，是骨科的常见疾病，依据患者足部在受伤时的位置 和暴力方向将骨折分为旋后- 内旋型、旋后- 外旋型、旋 前- 外展型及旋前- 外旋型，其中以旋后- 外旋型踝关节 创伤骨折最为常见。由于踝关节是身体的负重关节， 一 旦发生骨折后将会对患者的日常生活造成不良影响。目 前，临床对于旋后- 外旋型踝关节创伤骨折的治疗以内固 定术为主，可对骨折部位进行良好的解剖复位及固定，从 而稳定踝关节，为术后恢复提供良好基础，但不同入路方 式对患者的影响也不同 [1] 。其中经腓骨入路，其手术视野 较好，便于操作，但由于患者外踝皮肤组织较薄，导致骨 折断端血供不及时，经腓骨入路对骨折周围韧带、筋膜进 行游离时，涉及的面积较大，会增加邻近软组织损伤的风 险 [2] 。而经腓骨后外侧入路则能够减少术中对踝关节内组织 的损伤，其手术安全性更佳，且经腓骨后外侧入路可直视关 节面，便于解剖复位 [3] 。基于此，本研究旨在探讨旋后-外 旋型踝关节创伤骨折患者采用经腓骨后外侧入路内固定术 治疗，对其踝-后足功能的影响，现将详细结果、数据报道 如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析 2021 年 1 月至 2022 年 12 月 于南京同仁医院诊治的旋后- 外旋型踝关节创伤骨折患者（ 68 例）的临床资料，据不同入路方式将患者分为两组， 腓骨入路组（34 例）和腓骨后外侧入路组（34 例）。腓骨 入路组中男、女性患者分别为 20、14 例；年龄 27~65 岁， 平均（43.51±5.22 ）岁；患侧：右踝 14 例，左踝 20 例； 创伤原因：车祸外伤 11 例，高空坠落 17 例，运动或扭 伤 6 例。腓骨后外侧入路组中男、女性患者各 17例；年 龄 28~66 岁，平均（43.86±5.56）岁；患侧：右踝 15 例， 左踝 19例；创伤原因：车祸外伤 10 例，高空坠落 16 例， 运动或扭伤 8 例。比较两组患者一般资料，差异无统计学 意义（P>0.05），组间可比。纳入标准：符合《骨与关节 损伤（第 5 版）》[4] 中旋后 - 外旋型踝关节创伤骨折相关 诊断标准；外踝下胫腓平面的冠状面骨折，骨折线由前下 到后上，内踝骨折片可大可小；可耐受手术治疗；单侧骨 折；闭合性骨折。排除标准：合并其他部位骨折；存在有 无法纠正的凝血功能障碍；病理性骨折；骨折前即存在踝 关节功能障碍。本研究已经南京同仁医院院内医学伦理委 员会批准。
1.2 手术方法 所有患者均进行常规术前检查，确认可 耐受手术后依据其身体状况择期进行手术。腓骨入路组 行经腓骨入路内固定术，取平卧位，硬膜外麻醉于患侧 外踝位经腓骨作一弧形切口，长度 11 cm左右，逐层切开 皮肤、皮下组织、筋膜，使踝关节骨折部分暴露，按照 踝- 外踝- 内踝顺序，依次复位、固定骨折部位，后踝由前外向后外方向复位，固定方式使用拉力螺钉，确定复 位、固定情况，效果满意后，再缝合。腓骨后外侧入路组 行经腓骨后外侧入路内固定术，取呈俯卧位，麻醉方式 同腓骨入路组，生效后于患者患侧腓骨后方，作一切口， 长度为 8~10 cm，逐层切开皮肤、皮下组织，将腓骨短肌 与长肌后缘分离，经腓骨短肌与腓骨长屈肌间间隙进入， 使长屈肌及踝关节骨折部分暴露，按照外踝- 后踝- 内踝 顺序，复位并固定，支撑固定后踝骨折（用 T 型钢板）， 之后操作同腓骨后外侧入路组。两组患者均持续随访 6 个月。
1.3 观察指标 ①骨折愈合优良率。参照《骨科临床疗效 评价标准》[5] 拟定骨折愈合情况判定标准： 优： 术后 6 个 月，经影像学检查骨折完全愈合；良：患者经影像学检查 骨折线基本消失，且骨痂生长 >75%；可：患者经影像学 检查骨折线明显，但骨痂生长在 50%~75%；差：经影像 学检查骨折线并未发生明显变化，且骨痂生长 <50%。总 优良率 =（优 + 良）例数 / 总例数 × 100%。②围术期指标。 统计术中出血量、切口长度、手术时间及骨折愈合时间。 ③踝关节各项关节活动度（ROM）参数。于术后 6 个月以 量角器检测患者踝关节 ROM，包括旋前、旋后、伸、屈、 内翻、外翻等。④美国足踝外科协会（AOFAS）踝- 后足 功能评分。以 AOFAS 踝-后足功能评分评估患者术前及术 后 1、3、6 个月踝与后足功能，总分 100 分，分值高表示患 者踝与后足功能恢复好 [6]。
1.4 统计学方法 采用 SPSS 26.0 统计学软件分析数据， 计数资料（骨折愈合情况）以 [ 例 (%)] 表示，采用 χ2 检 验；计量资料（围术期指标、踝关节各项 ROM 参数、 AOFAS 踝 - 后足功能评分）符合正态分布且方差齐，以 ( x ±s) 表示，组间比较行t 检验，多时间点比较采用重复 测量方差，两两比较采用 SNK-q 检验。以 P<0.05 表示差 异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者骨折愈合情况比较 与腓骨入路组 76.47% 的骨折愈合总优良率相比，术后 6 个月腓骨后外侧入路组 患者的骨折愈合总优良率 94.12% 高，差异有统计学意义 （P<0.05），见表 1。
2.2 两组患者围术期指标比较 与腓骨入路组比，腓骨 后外侧入路组患者术中出血量低，手术、住院及骨折愈合 时间短，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表 2。
2.3 两组患者踝关节各项 ROM 参数比较 与腓骨入路 组比，术后 6 个月腓骨后外侧入路组患者踝关节旋前、旋 后、伸、屈 ROM 高，外翻、内翻 ROM 低，差异均有统 计学意义（均P<0.05），见表 3。
2.4 两组患者 AOFAS 踝 - 后足功能评分比较与术前 比，术后 1、3、6 个月两组患者 AOFAS 踝- 后足功能评分升高，腓骨后外侧入路组更高，差异均有统计学意义（均 P<0.05），见表 4。
3 讨论
旋后-外旋型踝关节创伤骨折是最常见的踝关节骨折 类型，主要是患者受伤时足处于旋后位，距骨受外旋应力 所致的踝关节骨折，一旦发生则会导致患者踝关节失去稳 定。内固定术是以人工材料对复位后骨折区进行连接固定 的治疗方案，其相较单纯外固定能够更好地保持骨折部分 的解剖复位，特别是针对足、踝等会进行剪式或旋转性活 动的关节。其中经腓骨入路是内固定术中常用的入路方式，可更好地暴露患者踝关节骨折部分，能够获得更好的 手术视野，从而方便对于骨折区进行复位固定，但有研究 显示，经腓骨入路会大面积游离患者韧带，损害周围软组 织，不利于术后恢复 [7]。
经腓骨后外侧入路以腓骨后缘与跟腱外缘间中央处作 为手术切口， 经肌间隙将后踝充分暴露， 相对经腓骨入路， 减少了对患者韧带、筋膜的游离，可直观检查关节面，缩 短了手术时间， 也减少了术中出血量 [8]。分析本研究结果可 知，与腓骨入路组相比， 术后腓骨后外侧入路组患者骨折愈 合总优良率更高， 围术期相关指标更优， 提示经腓骨后外侧入路内固定术旋后-外旋型踝关节创伤骨折患者接受经腓 骨后外侧入路内固定术治疗， 可改善手术指标， 促使踝关节 恢复，加快骨折处愈合。
骨折患者接受手术治疗，是为了促进骨折愈合，使自 身踝关节得到良好恢复，以期骨折不会对后续日常生活造 成不良影响，因此患者术后踝关节功能的评估则是判断术 式优劣的重要环节。踝关节活动度的测量不仅能够确定患 者关节活动受限程度，更能以此评估手术治疗效果。本研 究结果显示，与腓骨入路组比，术后腓骨后外侧入路组患 者踝关节旋前、旋后、伸、屈 ROM 及 AOFAS 踝- 后足功 能评分高，踝关节内翻、外翻 ROM 低，表明经腓骨后外 侧入路行内固定术治疗，能够更好地还原踝关节功能，并 恢复踝与后足功能。分析其原因可能是由于， 旋后-外旋型 踝关节创伤骨折患者踝关节周围皮肤组织薄弱，一旦患者 经腓骨入路行内固定，则需对周边软组织进行大范围及高 程度剥离，进而损伤临近软组织，导致术后血供不佳，进 而影响骨愈合， 降低恢复质量 [9-10]。而经腓骨后外侧入路行 内固定术则能够在保证术野的同时减轻对踝关节神经、血 管的损伤，可进一步减轻对踝关节内组织损伤；同时，能 够增加内固定稳定性，有利于促进患者踝关节功能恢复， 加快骨折愈合 [11-12]。
但在行经腓骨后外侧入路行内固定术治疗时也需要注 意：①经腓骨后外侧入路不适用于后踝骨折偏内的骨折类型；②在入路时需要对骨折周围组织、筋膜进行精确的游离，减少不必要的侵入性损伤，以降低并发症的发生风险； ③经腓骨后外侧入路需要严格控制螺钉长度出点位，防止 长度过长而对组织造成损伤。
综上，使用经腓骨后外侧入路行内固定术治疗，可改 善旋后- 外旋型踝关节创伤骨折患者手术指标，促使踝与 后足功能恢复，加快骨折端愈合，值得应用。
参考文献
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