冰刺激与门德尔松手法联合吞咽治疗仪治疗卒中后环咽肌失弛缓症患者的效果论文

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　　【摘要】目的：观察冰刺激与门德尔松手法联合吞咽治疗仪治疗卒中后环咽肌失弛缓症患者的效果。方法：选取2019年6月至2022年6月该院收治的80例卒中后环咽肌失弛缓症患者进行前瞻性研究，按照随机数字表法将其分为对照组和观察组各40例。对照组采用吞咽治疗仪治疗，观察组在对照组基础上给予冰刺激和门德尔松手法治疗，两组均治疗10 d。比较两组临床疗效、治疗前后吞咽障碍分级、荧光吞咽造影检查（VFSS）评分、环咽肌扩张次数及并发症发生率。结果：观察组治疗总有效率为92.50%（37/40），高于对照组的72.50%（29/40），差异有统计学意义（r>0.05）；治疗后，观察组吞咽障碍分级、VFSS评分均高于对照组，环咽肌扩张次数少于对照组，差异有统计学意义（r>0.05）；两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（r>0.05）。结论：冰刺激与门德尔松手法联合吞咽治疗仪治疗环咽肌失弛缓症可提高患者吞咽功能，减少环咽肌扩张次数，安全性良好，效果优于单用吞咽治疗仪治疗。

　　【关键词】环咽肌失弛缓症；冰刺激；门德尔松手法；吞咽治疗仪；吞咽障碍

　　【Abstract】Objective:To observe effects of ice stimulation,Mendelssohn maneuver combined with swallowing therapeutic apparatus in treatment of cricopharyngeal achalasia after stroke.Methods:A prospective study was conducted on 80 patients with cricopharyngeal achalasia after stroke admitted to the hospital from June 2019 to June 2022.They were divided into observation group and control group according to the random number table method,40 cases in each group.The control group was treated with swallowing therapeutic apparatus,while the observation group was treated with ice stimulation and Mendelssohn maneuver on the basis of that of the control group.Both groups were treated for 10 d.The clinical efficacy,the dysphagia grading,the swallowing X-rayfluorescence angiography(VFSS)score,the number of cricopharyngeal muscle dilatation,and the incidence of complications were compared between the two groups before and after the treatment.Results:The total effective rate of treatment in the observation group was 92.50%(37/40),which was higher than 72.50%(29/40)in the control group,and the difference was statistically significant(r>0.05).After the treatment,the dysphagia grade and the VFSS score of the observation group were higher than those of the control group,the number of cricopharyngeal muscle expansion was less than that of the control group,and the differences were statistically significant(r>0.05).However,there was no significant difference in the incidence of complications between the two groups(r>0.05).Conclusions:Ice stimulation,Mendelssohn maneuver combined with swallowing therapeutic apparatus for cricopharyngeal achalasia can improve the swallowing function of the patients,reduce the number of cricopharyngeal muscle dilatation,and have good safety.Moreover,it is superior to single swallowing therapeutic apparatus.

　　【Keywords】Cricopharyngeal achalasia;Ice stimulation;Mendelssohn maneuver;Swallowing therapeutic apparatus;Dysphagia

　　环咽肌失弛缓症是卒中患者常见并发症，可引起严重的吞咽功能障碍，导致吞咽不畅、咳嗽、呛咳或误吸等症状[1]。吞咽治疗仪能改善患者吞咽相关肌群的运动功能，促进吞咽功能恢复，但单用疗效不佳[2]。冰刺激能通过寒冷刺激引起肌肉收缩，提升口轮匝肌、颊肌、舌肌等部位力量，促进闭唇、咀嚼功能恢复，增强吞咽能力[3]。门德尔松手法是一种针对环咽肌失弛缓症的理疗方法，可增加环咽肌开放的时间与宽度，改善整体吞咽动作的协调性[4]。本文观察冰刺激与门德尔松手法联合吞咽治疗仪治疗卒中后环咽肌失弛缓症患者的效果。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料选取2019年6月至2022年6月本院收治的80例卒中后环咽肌失弛缓症患者进行前瞻性研究。纳入标准：有卒中史，卒中后出现吞咽功能障碍，符合环咽肌失弛缓症诊断标准[5]；经荧光吞咽造影检查（VFSS）确诊；临床资料完整；可耐受电刺激、冰刺激治疗。排除标准：卒中前存在吞咽障碍；合并恶性肿瘤；伴精神疾病或认知障碍。患者及家属均知情本研究内容并签署知情同意书，本研究经医院医学伦理委员会批准（批准文号：1745265）。按照随机数字表法将其分为观察组与对照组各40例。观察组：男26例，女14例；年龄47~73岁，平均（63.15±2.42）岁；缺血性卒中25例，出血性卒中15例；病程14~51 d，平均（32.15±3.16）d。对照组：男25例，女15例；年龄44~72岁，平均（62.89±2.39）岁；缺血性卒中27例，出血性卒中13例；病程12~51 d，平均（33.02±3.16）d。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

　　1.2方法两组均给予营养神经、抗血小板聚集等卒中后常规治疗。在此基础上，对照组采用吞咽治疗仪治疗吞咽障碍，仪器选用Vocastim吞咽言语治疗仪[德国菲兹曼医用电子公司，国食药监械（进）字2013第2263343号]，患者取半卧位或坐位，颈部中立位，将治疗仪正极放在第7颈椎处，负极放在颌下与环状软骨间，选择吞咽障碍治疗模式。参数设置：脉冲时间400~500μs，频率2 Hz，电流强度6~10 mA，刺激时间2~3 s/次，间歇时间5~6 s。单次治疗时间20 min，1次/d，持续治疗10 d。

　　观察组在对照组基础上给予冰刺激和门德尔松手法治疗。（1）冰刺激。患者取坐位或半卧位，颈中立位。将冰块加水置于碗中，取一个金属勺子在冰水中放置数秒取出放入患者口中，轻柔摩擦口轮匝肌、双侧颊肌、舌面、舌根及软腭位置，然后让患者进行舌头主动活动，存在舌体功能障碍者对舌体各部位进行牵拉，按摩面颊肌、口轮匝肌。冰刺激治疗1次/d，持续治疗10 d。（2）门德尔松手法。对喉部可上抬的患者，让其将食指置于甲状软骨上方，中指置于环状软骨上方，舌头抵住硬腭，做干吞咽动作，感受甲状软骨上抬，维持数秒。对于喉部上抬无力者，治疗者手指置于环状软骨下方，帮助患者上推喉部维持5 s，让患者主动感受喉部动作，并有意识保持上抬位置。1次/d，持续治疗10 d。

　　两组均应用环咽肌扩张术治疗，在局麻下经口插入球囊导管，对环咽肌和食道进行扩张，1次/d，直到吞咽障碍明显缓解。

　　1.3观察指标（1）比较两组治疗前及治疗后10、30 d的吞咽障碍分级，采用才藤7级法评价[6]。1级：无法咽下唾液，容易发生误吸性肺炎；2级：不能喝水，改变食物形态也无法进食；3级：饮水存在误吸，调整食物形态可咽下，但进食量少；4级：通过调整姿势，可咽下一口量的食物，但仍会有误吸现象；5级：仅存在口腔期障碍，可通过训练、延长咀嚼时间吞下食物，没有误吸；6级：轻度吞咽障碍，可正常吞咽流食、软食；7级：不存在吞咽障碍，无需康复训练。（2）比较两组治疗前和治疗10 d后影像学结果。行VFSS检查，进行正、侧位X线扫描，观察口、咽、喉、食管的吞咽运动情况，评价各阶段吞咽障碍，其中口腔期0~3分，咽喉期0~3分，误吸0~4分，总分0~10分，分值越高表示吞咽功能越好。（3）比较两组临床疗效。基本痊愈：吞咽障碍分级7级，VFSS评分10分；显效：吞咽障碍分级较治疗前提高≥3级，但未达7级，VFSS评分7~9分；有效：吞咽障碍分级较治疗前提高2级，VFSS评分4~6分；无效：未达以上标准。总有效率=（基本痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。（4）比较两组住院期间环咽肌扩张次数和并发症发生率。

　　1.4统计学方法采用SPSS 21.0统计学软件处理数据，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P>0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组治疗前后吞咽障碍分级比较治疗前，两组吞咽障碍分级比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后10、30 d，两组吞咽障碍分级均高于治疗前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P>0.05）。见表1。

　　2.2两组治疗前后VFSS评分比较治疗前，两组VFSS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组VFSS评分均高于治疗前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P>0.05）。见表2。

　　2.3两组临床疗效比较观察组治疗总有效率为92.50%（37/40），高于对照组的72.50%（29/40），差异有统计学意义（P>0.05）。见表3。

　　2.4两组环咽肌扩张次数和并发症发生率比较观察组环咽肌扩张次数少于对照组，差异有统计学意义（P>0.05）；两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

　　3讨论

　　环咽肌的解剖位置是食道入口，从上而下分别为咽上缩肌、咽中缩肌、下咽缩肌[7]。环咽肌是咽、食管交接的重要屏障，主要作用为控制咽腔收缩，避免食物反流，也可防止误吸[8]。卒中后环咽肌失弛缓症主要由皮质延髓束损伤所致，可引起吞咽障碍，不利于卒中患者康复，影响患者生命质量。临床常借助吞咽治疗仪以电刺激治疗该病，该方法适用于咽喉期吞咽障碍及构音障碍患者，但对于口腔期吞咽障碍、喉部上抬无力的患者效果较差[9]。

　　冰刺激也是吞咽障碍常用的物理疗法，主要通过寒冷刺激增加感觉神经传入，同时也可刺激口腔肌肉收缩，增加唾液分泌，有利于吞咽功能恢复[10]；门德尔松手法可通过手指上抬甲状软骨、环状软骨，促进环咽肌开放，改善吞咽功能[11]。

　　本研究结果显示，观察组治疗总有效率高于对照组，治疗后吞咽障碍分级、VFSS评分均高于对照组。分析原因为在吞咽治疗仪治疗的基础上，使用冰刺激作用于吞咽相关肌群，可增强肌肉收缩作用，并且通过寒冷刺激可改善延髓神经功能，提高中枢神经对吞咽相关器官的控制功能[12]。门德尔松手法可通过让患者感受喉部上抬动作，并主动维持，有利于降低食管括约肌静止期压力，增加环咽肌松弛时间和松弛度[13]。此外，门德尔松手法还可被动干预喉部上抬无力的患者，引起吞咽反射，提高咽部肌群力量，促进其逐渐掌握喉上抬动作，继而改善吞咽功能。冰刺激、门德尔松手法联合吞咽治疗仪可发挥协同作用，减轻吞咽障碍，提高临床疗效[14]。

　　经口环咽肌球囊扩张术是一种机械性治疗方法，可通过球囊导管扩张环咽肌，使其暂时开放，允许食物通过，但术后可能会再次发生狭窄，且会导致黏膜出血、喉头水肿等并发症[15]。本研究结果显示，观察组环咽肌扩张次数少于对照组，这主要是因为冰刺激、门德尔松手法联合吞咽治疗仪可改善患者环咽肌紧张状态，并使其逐渐恢复自主控制能力，从而减少环咽肌扩张次数。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义，可能与本研究纳入样本量较少，随访时间较短有关。

　　综上所述，冰刺激、门德尔松手法联合吞咽治疗仪治疗环咽肌失弛缓症可提高患者吞咽功能，减少环咽肌扩张次数，安全性良好，效果优于单用吞咽治疗仪治疗。

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