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摘要：目的 探讨吞咽治疗仪联合常规康复训练治疗脑梗死后吞咽功能障碍的临床疗效及其对患者吞咽功能、营养指标的影响。 方法 选取 2019 年 9 月至 2021 年 9 月南京江北医院收治的 52 例脑梗死后吞咽功能障碍患者作为研究对象， 按照随机数字表法分成对照组 ( 26 例) 和观察组( 26 例) 。两组患者均进行控制血压、血糖等常规治疗， 同时对照组患者采取常规康复训练治疗， 观察组患者在对照 组的基础上结合吞咽治疗仪治疗， 两组患者均连续治疗 4 周。比较两组患者治疗前后吞咽造影检查( VFSS )评分、食管上括约肌( UES ) 完全开放率、咽期通过时间( PTT ) ， 血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、转铁蛋白水平， 神经功能缺损程度量表( NDF ) 、标准吞咽功 能评价量表( SSA ) 、吞咽障碍患者生活质量量表(EDQOL)评分，以及洼田俊夫饮水试验结果。 结果 与治疗前比，治疗后两组患者 VFSS 评分与 UES 完全开放率，以及血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、转铁蛋白水平均显著升高，且观察组均显著高于对照组;两组 患者 PTT 均显著缩短，且观察组显著短于对照组;两组患者 NDF 、SSA 、EDQOL 评分均显著降低，且观察组均显著低于对照组;经洼 田俊夫饮水试验显示， 与治疗前比， 治疗后两组Ⅰ ~ Ⅱ级患者占比均呈升高趋势， Ⅳ ~ Ⅴ级患者占比均呈下降趋势， 且观察组Ⅰ级患者占 比显著高于对照组(均 P<0.05 )。 结论 脑梗死后吞咽功能障碍应用吞咽治疗仪联合常规康复训练， 可有效缓解患者的临床症状， 促进 神经功能缺损恢复，改善吞咽功能和营养状况，提高生活质量。
关键词： 脑梗死,吞咽功能障碍,吞咽治疗仪,康复训练,神经功能,吞咽功能
脑梗死是一种临床较为常见的脑血管疾病，病情严重 者可导致偏瘫、感觉异常等临床表现。因脑梗死发病后， 存活的患者多会遗留不同程度的神经功能缺损，使得吞 咽、肢体运动等功能发生障碍，其中吞咽功能障碍是脑梗 死后常见并发症之一。现阶段，常规康复训练是临床治疗 脑梗死后吞咽功能障碍常采用的方法之一，其可通过改善 患者吞咽功能，以缓解患者的临床症状，但其在临床应用 中的临床效果欠佳 [1] 。吞咽治疗仪主要是通过给予神经肌 肉电刺激，在神经肌肉接头或运动终板处诱导外周运动神 经的去极化，使肌肉群在刺激作用下产生收缩，以重建大 脑皮质的吞咽反射，进而达到治疗疾病的目的 [2] 。本研究 旨在探讨吞咽治疗仪联合常规康复训练对脑梗死后吞咽功 能障碍患者营养与功能恢复情况的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取 2019 年 9 月至 2021 年 9 月南京江 北医院收治的 52 例脑梗死后吞咽功能障碍患者作为研 究对象，按照随机数字表法分成对照组(26 例)和观察 组(26 例)。对照组患者中男性 18 例，女性 8例;年龄 44~78 岁，平均( 62.31 ± 10.23 )岁;吞咽功能障碍病程 4~25 d，平均(14.29±3.18 )d;吞咽严重程度 [3] ：轻度 7例，中度 13 例，重度 6 例。观察组患者中男性 19 例，女性 7 例;年龄 44~79 岁，平均(62.48±10.85 )岁;吞咽 功能障碍病程 3~25 d，平均( 14.52±3.56 )d;吞咽严重 程度：轻度 6 例，中度 15 例，重度 5 例。两组患者一般 资料经比较，差异无统计学意义(P>0.05)，组间具有可 比性。纳入标准：符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018》[4] 中的诊断标准且经影像学检查确诊者;初次发病 者;脑梗死病程 <7 d 者等。排除标准：其他原因致吞咽 功能障碍者;存在严重全身性疾病者;有凝血异常者等。 本研究经南京江北医院医学伦理委员会批准，所有患者或 其家属均签署知情同意书。
1.2 治疗方法 两组患者均进行常规治疗，包括控制血 压、血糖，营养神经等治疗 [5] 。予以对照组患者常规吞咽 康复训练进行治疗：使用蘸有其他味道的棉签刺激软腭、 舌头、咽后壁等部位，并指导患者进行吞咽动作训练， 30 min/ 次，2 次 /d;指导患者进行唇部运动训练，并进行 舌肌运动训练，5 min/ 次，2 次 /d;依据患者的吞咽功能情 况，对食物性状和质量进行调整;使用棉球(浸润 0.9% 氯化钠溶液)擦拭患者口腔，2 次 /d;指导患者进行发音 练习，并进行深吸气、憋气、咳嗽训练，以建立防御反射(排出气管内异物)，20 min/ 次，2 次 /d。在对照组治疗的 基础上，予以观察组患者中低频治疗仪 Stimulation current therapy unit( PHYSIOMED ELEKTROMEDIZIN AG，型 号：vocaSTIM-Master)治疗：嘱患者取坐位，于舌骨与下 颌连线中点、舌骨上缘进行放置主电极(2 块)，于等边 三角形顶点(以两电极连线为底边)放置参考电极，设置 刺激频率为 2~100 Hz，设置刺激强度为 0~100 mA，开始 触发阈值为最大强度的 90%，间歇时间为 6 s ，刺激时间 为 4 s ，依据患者的耐受程度调节电刺激强度，20 min/ 次， 1 次 /d。两组患者均由两位经过专业培训的康复治疗师展 开治疗，并连续治疗 4 周。
1.3 观察指标 ①吞咽功能相关指标。包括吞咽造影检 查(VFSS) [6] 评分、食管上括约肌(UES)完全开放率及 咽期通过时间(PTT)。治疗前后，采用造影剂(60% 硫 酸钡混悬液)对两组患者进行评分，观察患者在吞咽过 程中口部、咽部及食管的情况，对其进行评分，总分为10 分(口腔期、咽喉期评分分别为 0~3 分;误咽期评分 0~4 分)，患者得分越高，则表明其吞咽功能越好;对患 者进行吞咽造影检查，统计患者 PTT 情况，即食团从下 颌骨与舌根交界处至环咽肌上缘的时间;同时观察 UES 完全开放情况，侧位时，UES 开放最大处为咽食管交界处 的狭窄部分，位于第 4~6 颈椎椎体间，采用二分法对患 者 UES 完全开放情况进行评估，食团顺利通过 UES 且咽 部无明显狭窄为完全开放，食团未通过或部分通过 UES 且咽部有明显残留为不完全开放，计算 UES 完全开放率 ( UES 完全开放率 =UES 完全开放例数 / 总例数 ×100% )。②营养指标。分别采集两组患者治疗前后空腹静脉血约5 mL ，待其血液凝固后，进行离心(转速： 3 000 r/min， 时间： 10 min)后取得血清，采用全自动生化分析仪检测 血清白蛋白、血红蛋白、转铁蛋白、前白蛋白水平。③ 相关量表评分。包括：神经功能缺损程度量表(NDF) [7]、 标准吞咽功能评价量表(SSA ) [8] 、吞咽障碍患者生活质 量量表(EDQOL) [9] 评分。其中 NDF 评分分值范围为 0~45 分，患者得分越高，则表明其神经缺损程度越严重; SSA 评分分值范围为 18~46 分，患者得分越高，则表明 其吞咽功能越差;EDQOL 评分分值范围为 15~75 分，患者得分越高，则表明其生活质量越差。④洼田俊夫饮水试 验。分别于治疗前后，使用洼田俊夫饮水试验 [10] 对两组 患者吞咽功能进行分级，患者取坐位，记录患者饮完纯净 水( 30 mL)的呛咳症状及所需要的时间，其中Ⅰ级：无 呛噎，并可一次性饮完;Ⅱ级：无呛噎，并可 2 次及以 上饮完;Ⅲ级：有呛噎，并可一次性饮完;Ⅳ级：有呛 噎，并可 2次及以上饮完;Ⅴ级：难以全部饮完，并常常 呛噎。
1.4 统计学方法 采用 SPSS 20.0 统计学软件分析数据， 计数资料以 [ 例 (%)] 表示，两组间比较采用 χ2 检验;计 量资料数据符合正态分布，以 ( x ±s) 表示，两组间比较 采用 t 检验;等级资料组间比较采用 Mann-Whitney U 秩 和检验，组内治疗前后比较采用配对 Wilcoxon 秩和检验。 以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者吞咽功能相关指标比较 与治疗前比，治 疗后两组患者 VFSS 评分与 UES 完全开放率均显著升高， 且观察组均显著高于对照组;两组患者 PTT 均显著缩 短，且观察组显著短于对照组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 1.
2.2 两组患者营养检测指标比较 与治疗前比，治疗后 两组患者血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、转铁蛋白水 平均显著升高，且观察组均显著高于对照组，差异均有统 计学意义(均 P<0.05)，见表 2.
2.3 两组患者相关量表评分比较 与治疗前比，治疗后 两组患者 NDF、SSA、EDQOL 评分均显著降低，且观察组 均显著低于对照组，差异均有统计学意义(均 P<0.05 )， 见表 3.
2.4 两组患者洼田俊夫饮水试验情况比较 经洼田俊夫 饮水试验显示，与治疗前比，治疗后两组Ⅰ ~ Ⅱ级患者占 比均呈升高趋势，Ⅳ ~ Ⅴ级患者占比均呈下降趋势，且观 察组Ⅰ级患者占比显著高于对照组，差异有统计学意义 (P<0.05)，见表 4.
3 讨论
脑梗死主要是由动脉粥样硬化病变、心源性脑栓塞等 因素导致机体的脑组织发生供血障碍，使之缺血、缺氧,进而造成脑组织坏死、软化，并诱发相应脑功能缺损症状的 一种综合征。而吞咽障碍是脑梗死后常见的并发症之一， 其会影响患者正常进食，导致患者发生营养不良、误吸、 肺部感染等并发症，不利于患者预后。常规康复训练主要 是通过对脑梗死后吞咽功能障碍患者进行强化吞咽反射干 预，以增强其吞咽功能，但其在临床应用中具有治疗疗程 长、见效较慢等不足。
吞咽治疗仪属于一种物理疗法，其主要是通过对患 者的神经肌肉进行电刺激，使肌肉群在受刺激后进行肌纤 维收缩，形成条件反射，进而增强大脑皮质控制吞咽反射 的功能，改善吞咽肌群运动功能，并提高咽部肌肉群的协 调性;此外，吞咽治疗仪还可刺激喉返神经、舌下神经等 吞咽功能相关的神经，减轻神经元麻痹，进而加快神经功 能恢复，重建吞咽反射，改善患者吞咽功能，利于预后恢 复， 提高生活质量 [11]。本研究结果显示， 治疗后观察组患 者 VFSS 评分与 UES 完全开放率均显著高于对照组，PTT 短于对照组，NDF、SSA、EDQOL 评分均显著低于对照 组，提示吞咽治疗仪联合常规康复训练治疗脑梗死后吞咽 功能障碍临床疗效确切，可有效缓解患者临床症状，促进 神经功能缺损恢复，改善吞咽功能。
前白蛋白、血清白蛋白、血红蛋白、转铁蛋白均可作为营养检测指标，反映患者的营养状态，其中血清前白蛋 白、白蛋白、血红蛋白、转铁蛋白水平降低可提示患者营 养不良， 进而不利于其预后 [12]。吞咽治疗仪通过刺激咽喉 部肌肉、大脑高级运动中枢兴奋，以促进正常吞咽反射弧 恢复和重建，形成新的中枢至咽喉运动传导通路，利于保 障患者营养物质的摄取，改善患者营养状况。
洼田饮水试验是临床常用于评估吞咽障碍的经典方 法，具有患者易耐受、操作简单等优势， 分级明确， 在判定 脑梗死后患者吞咽功能与患者的饮食指导中有积极意义。 本研究结果显示，治疗后观察组患者血清前白蛋白、白蛋 白、血红蛋白、转铁蛋白水平均显著高于对照组，且经洼 田俊夫饮水试验评估可见，观察组患者吞咽功能改善程度 优于对照组，提示吞咽治疗仪联合常规康复训练治疗脑梗 死后吞咽功能障碍，可有效改善患者吞咽功能，进而促进 机体的营养吸收，利于患者预后。究其原因可能是，吞咽 治疗仪可通过电刺激，使患者肌肉群产生肌纤维收缩，从 而重建大脑皮质对吞咽反射的控制功能，增强吞咽肌群的 运动功能，提高咽部肌肉群的协调性，且可预防咽部肌肉 的萎缩，进而改善患者的吞咽功能。
综上，脑梗死后吞咽功能障碍应用吞咽治疗仪联合常 规康复训练，可有效缓解患者的临床症状，促进神经功能缺损恢复，改善吞咽功能及营养状况，提高生活质量，值 得临床推广应用。
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