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【摘要】右美托咪定是一种强效、高选择性的 α2 肾上腺素受体激动剂，具有镇静、镇痛、抑制交感神经兴奋等作用，常作为麻醉辅 助用药用于临床手术中，减少了阿片类药物、吸入性麻醉药及静脉麻醉药的使用，且右美托咪定诱导的镇静呼吸抑制轻，安全性较高， 可应用于老年患者。此外，右美托咪定还具有抑制炎症反应、抗氧化应激、调节血流动力学及减轻术后认知功能障碍等作用，但右美托 咪定具有低血压、心动过缓等不良反应，对老年患者进行麻醉时应遵循个体化的给药原则，选择合适的给药方案。现就右美托咪定用于 老年患者麻醉的临床进展进行综述，为临床研究提供参考依据。
老年人常伴有冠心病、高血压、糖尿病、慢性阻塞性 肺疾病( chronic obstructive pulmonary disease，COPD)等基 础疾病，同时存在多器官衰退，会导致对手术和麻醉的耐 受性降低，从而导致术中的血流动力学产生强烈波动及心 肌缺血、肺部感染等并发症发生。可乐定作为一种典型的 α2 肾上腺素受体激动剂，长期以来一直用于治疗动脉高血 压，且由于其具有镇静、镇痛作用，现已广泛用作局部麻 醉的辅助用药。右美托咪定作为一种强效、有高度选择性 的 α2 肾上腺素受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑、抑 制交感神经兴奋等作用，且呼吸抑制较轻，临床上多用于 麻醉辅助用药 [1] 。相比于可乐定，右美托咪定对 α2 肾上腺 素能受体的选择性高 8 倍，脂溶性高 3.5 倍，消除半衰期更短，鉴于其高亲脂性和短消除半衰期，右美托咪定的安 全性与有效性更高 [2] 。此外，有研究表明，右美托咪定对 器官缺血和缺氧损伤具有保护作用，包括心脏保护、神经 保护及肾脏保护 [3] 。鉴于其有效性及安全性，右美托咪定 现已广泛应用于老年患者手术麻醉中，本文旨在从右美托 咪定的药理学、药代动力学及临床用途等方面探究老年患 者应用右美托咪定麻醉的临床研究进展。
1 药理作用
右美托咪定为咪唑类衍生物，是一种高选择性 α2 肾 上腺素受体激动剂，可减少交感神经活性，稳定血流动力 学，已广泛用于围手术期患者的镇静和镇痛作用，能有效抑制应激反应，从而降低由于应激反应导致的心率异常升 高。右美托咪定的镇静和催眠作用是通过激活脑干蓝斑核 中突触前和突触后的 α2 受体介导的，而右美托咪定影响 内源性睡眠促进途径，可使患者进入自然睡眠状态。右美 托咪定的镇静作用具有浓度依赖性，当血浆浓度在 0.2~ 0.3 ng/mL 之间，可产生有效可唤醒的镇静作用，若血浆 浓度超过 1.9 ng/mL，则会产生深度镇静作用 [4]。右美托咪 定激活 α2 肾上腺素受体也具有缓解多种器官(如心脏、 大脑、肠及肺)的缺血再灌注损伤的潜力。此外，右美托 咪定也可阻断胆碱能抗炎通路，从而降低末梢神经对乙酰 胆碱的释放速度，抑制促炎症因子的产生。有研究发现， 通过右美托咪定给药可显著提高胆囊切除术后患者的自 然杀伤细胞(NK)、 B 细胞及 CD4+ T 淋巴细胞的增殖，以及 CD4+/CD8+ 和辅助性 T 淋巴细胞 1/ 辅助性 T 淋巴细 胞 2 ( Th1/Th2) 的比值 [5]。也有研究表明右美托咪定可以 直接对免疫细胞产生作用，或者通过下丘脑- 垂体- 肾上腺 轴(HPA)和抗炎途径间接减轻老年手术患者的术后免疫 抑制， 巨噬细胞表面表达 α2 肾上腺素受体， 右美托咪定可 与巨噬细胞上的受体结合并刺激白细胞介素 - 12 的分泌， 进而对 Th1/Th2 的平衡产生影响，改善免疫功能 [6]。
2 药物代谢动力学特点
右美托咪定代谢遵循零级动力学，通常通过静脉途径 给药，但现已研究出多种给药途径。通过血管外给药， 可以 避免在静脉内给药后出现的高血浆峰值水平。右美托咪定 还可通过透皮、口服或肌内途径吸收，经口服和肌内途径 吸收的平均生物利用度均较高，且可减弱该药物的心血管 不良反应。右美托咪定还可通过鼻和颊黏膜吸收，相比静 脉给药更加简便且刺激性较小，易被患者接受。右美托咪 定是一种高度结合蛋白质的药物，可在体内迅速分布，在 血浆中， 94% 的右美托咪定与白蛋白、 α 1- 糖蛋白结合， 该 药物在人体中迅速且广泛分布。右美托咪定代谢主要通过 葡糖醛酸化和羟基化被肝脏代谢为无活性或有毒代谢产物 代谢物，严重肝病患者的肝脏清除率可能会低于正常人， 因此对于肝功能不全的患者可能需要考虑适当减少给药剂 量。右美托咪定的主要排泄器官是肾脏，老年人作为特殊 人群，且多患有基础疾病，可能伴有肝肾功能不全，因此 在制定给药方案时应遵循个体化的给药原则，谨慎选择合 适的给药剂量。
3 临床应用
3.1 用于心血管系统手术中 在心血管围术期中，应激 反应是引发其发生并发症较为重要的诱因，而右美托咪定 能在降低心率的前提下，保持心肌氧的供需平衡，还可确保冠状动脉有充足的血流灌注，可预防心内膜缺血，降低 心脏围手术期如心肌梗死等心血管并发症的发生。右美托 咪定在调节血压时具有双相作用，具有一定的药物浓度和 速率效应，静脉注射时可导致高峰值的血浆浓度，当药物 浓度较大时，会对血管平滑肌上的 β2 受体产生刺激，引 起血管收缩，以致血压上升，心率下降;而缓慢低剂量 给药时，可激活突触区的 α2 受体，并能抑制去甲肾上腺 素的分泌与释放，减少交感神经的张力，增强迷走神经的 反射，导致血压和心率的减慢。所以，在连续输注过程 中，可稳定血流动力学指标。右美托咪定可降低心脏手术 后房颤(特别是高剂量)、室上性心动过速和室性心动过 速的发生率，但不影响心室颤动的发生。右美托咪定可以 通过降低脑内促炎症因子的释放以缓解中枢神经受损情 况，还能降低冠状动脉血液中乳酸脱氢酶的水平，通过抗 炎发挥保护心肌的作用，有效预防围术期发生心肌缺血的 情况 [7] 。右美托咪定联合七氟醚用于老年患者胃肠肿瘤切 除术可减少认知功能障碍，减轻炎症，降低脑组织的损 伤 [8] 。研究发现右美托咪定还具有心脏保护的作用，该药 通过激活 α2 肾上腺素能受体后发挥心脏保护作用 [9]。
3.2 用于泌尿系统手术中 右美托咪定通过对外周 α2 受 体激活而抑制儿茶酚胺的释放，因此，也抑制了促肾上腺 皮质激素的释放，但其抑制效果较依托咪酯低。临床发 现右美托咪定具有利尿作用，主要因其抑制了抗利尿激 素的释放，减弱了肾小管的作用，使心房钠尿肽的释放增 加，而加剧尿钠 [10] 。阙彬等 [11] 研究发现，在全麻下经皮 肾镜取石术患者在麻醉诱导前与围麻醉前联合使用右美托 咪定可以抑制氧化应激反应，改善肾血流动力学，有效保 护患者的肾脏，降低肾结石手术取石过程中对患者肾脏的 影响。
3.3 气管拔管 拔管在全身麻醉中属于高风险的阶段， 因老年患者的机体免疫力及手术耐受力均较低，拔管时气 管的导管会对气道产生刺激，会使交感神经兴奋，增加交 感神经活动的反射，从而使血流动力学产生波动，例如心 律失常、血压升高、颅内压升高、心肌耗氧过量等，严重 影响患者预后。右美托咪定可钝化气管插管引起的血流 动力学指标波动，更有效地控制患者心率和血压异常变 化。MUNSHI 等 [12] 研究报道，右美托咪定在老年患者行 气管拔管时能够减缓其应激反应，还可降低其苏醒期躁 动。YANG 等 [13] 报道，右美托咪定麻醉对老年胸腔镜肺癌 根治术患者围术期血流动力学影响小，可缓解应激反应。 SRINIVAS 等 [14] 报道一般麻醉时使用喉镜和气管插管会 引起有害刺激，并与高血压、心动过速和心律失常等表现 的喉交感神经刺激有关，而右美托咪定对于气管插管引起 的有害刺激较小。
3.4 脑卒中介入治疗的辅助麻醉 脑卒中是一种脑部血 液循环障碍，其临床表现通常包括永久性或短暂性脑缺血 发作，脑卒中患者通常是老年人。在老年卒中患者介入治 疗过程中维持麻醉的稳定性对于脑血运重建手术的成功至 关重要，虽然神经介入治疗是微创手术，但它要求患者保 持相对稳定的循环以避免应激反应。且脑卒中老年患者常 患有合并症，这使他们在麻醉期间更容易受到手术并发症 的影响。使用右美托咪定进行辅助麻醉可以最大程度地减 少手术过程中出现应激反应的风险。右美托咪定可以修复 血脑屏障，改善组织血液循环，促进炎症因子吸收，同时 能增强氧自由基清除能力，减轻由氧自由基引起的神经损 伤 [15]。有研究表明，对于既往合并脑卒中、术后进入重症 监护病房(ICU)的老年患者，术后预防性输注小剂量右美 托咪定可以改善患者术后的睡眠质量，降低术后谵妄的发 生，同时可以对缺血再灌注脑损伤产生保护作用 [16]。
3.5 外科手术的辅助麻醉 对于老年膝关节病，临床上 通常采用关节置换术进行治疗，因术中需进行骨折复位、 神经肌腱修补及关节置换等操作，故一般需在术中进行全 身麻醉。有研究发现，行全膝关节置换术的老年患者给予 右美托咪定后，能够延长术后镇痛时间，缓解患者的应激 反应，且不增加术后并发症 [17]。外科手术术后发生快速性 心律失常是患者围术期死亡率上升的一个重要原因，由于 右美托咪定抗交感神经特性及对心血管的负性肌力和负性 传导作用，可以减少术后心动过速的发生，有效降低术后 房颤的发生率 [18]。右美托咪定用于老年肝癌切除手术患者 可稳定患者围术期的血流动力学指标，抑制交感神经的兴 奋，利于患者术后的恢复 [19] 。在老年患者肝癌射频消融 术中，右美托咪定复合舒芬太尼可提供良好的镇静、镇痛 效果，并可减少恶心、呕吐、呼吸道梗阻等不良反应的发 生 [20] 。对于需行乳腺癌根治术的老年患者，右美托咪定 还能够促进患者白细胞介素 - 10 及干扰素 -γ 的分泌，改善 机体的免疫功能。WANG 等 [21] 研究得出，右美托咪定慢速 镇痛诱导可作为老年骨科手术患者安全的全身麻醉，术后 意识好，不良反应少，镇痛效果好。康英华 [22] 研究表明， 右美托咪定在腰- 硬联合麻醉中对老年骨科手术麻醉效果 较好，可有效稳定患者的血压，控制术后的疼痛。
4 不良反应
右美托咪定的不良反应有心动过缓、低血压、肺水肿 等，尤其是对于老年低血容量及患有糖尿病患者手术麻醉 中的使用，易发生低血压或心动过缓，严重者甚至导致窦 性停搏等严重的不良反应。WANG 等 [23] 研究表明，右美 托咪定的主要不良反应是心动过缓。因此，对于老年心脏 病患者使用右美托咪定需时刻谨慎，而对于伴有心室功能不全及传导阻滞的老年患者来说， 不推荐使用。 PAL 等 [24] 通过对右美托咪定与心脏手术患者术后谵妄(POD)发生 率降低和不良结局相关的研究发现，术中右美托咪定使用 率为 25.5%，其使用与 POD 发生概率增加相关， 第 3 天的 平均疼痛评分略高，术后插管 / 再插管的概率增加，出院 时平均疼痛评分稍低，术后右美托咪定与出院时稍高的平 均疼痛评分相关和较高的30d 死亡率都表明右美托咪定的 使用与 POD 的发生有关。
5 小结与展望
右美托咪定是一种强效、高选择性的 α2 受体激动剂， 具有镇痛、镇静及抑制交感神经兴奋的作用， 呼吸抑制轻， 但是，右美托咪定具有低血压、心动过缓等不良反应，尤 其对于某些特殊患者，如老年人、心脏异常、房室传导阻 滞、低氧或低血容量、接受脊柱或硬膜外麻醉的患者，过 量使用右美托咪定可能更容易产生不良后果。给药过量可 能导致一级或二级房室传导阻滞，与右美托咪定给药相关 的不良事件大多发生在给予负荷剂量期间或之后，需根据 患者的个体情况作出准确判断。尽管许多临床研究表明老 年患者应用右美托咪麻醉存在诸多优点，但是多数研究纳 入样本量较少，一定程度上会影响结果的可靠性，后续需 扩大样本量进行进一步研究。
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