集束化护理在维持性血液透析患者动静脉内瘘维护中的应用效果论文

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　　【摘要】 目的：探讨集束化护理在维持性血液透析(MHD)患者动静脉内瘘维护中的应用效果。方法： 回顾性分析 2019 年 8 月至 2021 年 8 月在该院行 MHD 治疗的 88 例慢性肾衰竭患者的临床资料， 按护理方法不同分为对照组与观察组各 44 例。对照组实施常规护理， 观察组实施集束化护理。护理 3 个月后， 比较两组内瘘功能障碍发生率、并发症发生率、舒适度和生命质量 [ 健康状况调查简表(SF-36) ] 评分。 结果： 观察组内瘘功能障碍发生率为 4.55%(2/44)， 低于对照组的 20.45%(9/44)， 并发症发生率为 4.55%(2/44)， 低于对照 组的 22.73%(10/44)， 差异均有统计学意义(P<0.05) ;护理后，观察组舒适度、SF-36 各维度评分均高于对照组，差异有统计学意义 ( P<0.05)。 结论： 集束化护理用于 MHD 患者中有助于降低内瘘功能障碍发生率和并发症发生率，提高患者舒适度和生命质量。

　　【 Abstract 】 Objective: To explore application effects of cluster nursing on arteriovenous fistula of maintenance hemodialysis patients (MHD). Methods: The clinical data of 88 patients with chronic renal failure who underwent MHD treatment in this hospital from August 2019 to August 2021 were retrospectively analyzed. According to different nursing methods, they were divided into control group and observation group, each with 44 cases. The control group received routine nursing, while the observation group received cluster nursing. After 3 months of nursing care, the incidence of internal fistula dysfunction, the incidence of complications, the comfort degree, and the quality of life [short form health survey (SF-36)] score were compared between the two groups. Results: The incidence of internal fistula dysfunction in the observation group was 4.55% (2/44), lower than 20.45% (9/44) in the control group; the incidence of complications was 4.55% (2/44), lower than 22.73% (10/44) in the control group; and the differences were statistically significant (P<0.05). After the nursing, the scores of comfort and SF-36 each dimension in the observation group were higher than those in the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). Conclusions: The cluster nursing for the MHD patients can reduce the incidence of internal fistula dysfunction and the complications, and improve the comfort degree and the quality of life.

　　【Keywords】 Maintenance hemodialysis; Cluster nursing; Arteriovenous fistula; Comfort; Quality of life; Satisfaction

　　维持性血液透析(MHD) 是慢性肾衰竭患者的 常用治疗方法，其通常需要永久性的血管通路以避 免反复穿刺 [1] 。自体动静脉内瘘是 MHD 患者常用 的血管通路，能够保证血液透析时血流量充足，为 治疗提供保障。由于 MHD 治疗时间较长，反复穿 刺会引起穿刺部位出血、感染等并发症，导致内瘘 功能障碍，致使动静脉内瘘的使用时间缩短，影响 MHD 治疗效果，临床需加强护理干预 [2] 。集束化 护理是集合一系列具有循证依据的干预措施，能够 提高护理效率，改善患者预后 [3] 。基于此，本文探 讨集束化护理在 MHD 患者动静脉内瘘维护中的应用效果。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 回顾性分析 2019 年 8 月至 2021 年8 月在本院行 MHD 治疗的 88 例慢性肾衰竭患者的 临床资料。纳入标准：符合 MHD 治疗指征 [4] ，透 析时间≥6个月;肾功能分期为Ⅳ期;认知功能正常。 排除标准：有严重出血倾向;合并恶性肿瘤、严重 肝胆疾病;患有精神疾病或认知障碍。所有患者均 自愿签署知情同意书。按护理方法不同分为对照组 与观察组各 44 例。对照组男 24 例， 女 20例;年龄 32~75 岁， 平均(48.59±5.32 )岁;肾病类型：肾 小球肾炎 21 例，高血压肾病 12 例，糖尿病肾病 11 例; 病程 1~6 年， 平均(3.47 ±0.83) 年; 体 质 量 指数 18.32~29.51 kg/m2. 平均(23 .35 ± 1.76)kg/m2; 文化水平：初中及以下 15 例，高中 16 例，大专及以上 13 例。观察组男 25 例，女 19例;年龄 27~73 岁， 平均(49.14±5.87 )岁;肾病类型：肾小球肾炎 23 例，高血压肾病 13 例，糖尿病肾病 8 例;病 程 0.5~6 年， 平均(3.65 ± 1.05)年;体质量指数 18.07~29.24 kg/m2. 平 均(23.66 ± 1.50)kg/m2 ;文 化水平：初中及以下 17 例，高中 15 例，大专及以 上 12 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义 ( P>0.05)，有可比性。

　　1.2 方法 两组均采用桡动脉 - 头静脉内瘘进行 MHD 治疗，仪器选用成都威力生生物科技有限公 司生产的 W-T2008-B 型血液透析机(国械注准 20173104272)，透析时间为 4 h/ 次，3 次 / 周。对照组实施常规护理： 透析前，向患者介绍 MHD、动静脉内瘘相关知识， 透析后将内瘘侧手臂 抬高 30°，悬吊于功能位;内瘘侧手臂禁止输液、 测量血压， 避免佩戴饰品， 应穿着柔软、宽松衣物; 定期检查动静脉内瘘通畅情况，嘱患者出现不适症 状立即报告医护人员。

　　观察组实施集束化护理： (1)调查分析。在 国内外文献资料库中以“维持性血液透析”“动静 脉内瘘”“护理”为关键词检索相关资料，寻找 证据，并对证据的真实性、可行性进行评价，结 合患者需求，制订护理方案。(2)护理培训。由 护士长组织护理人员参加集束化护理知识和技能的 培训，并对护士进行考核，确保其掌握 MHD、动 静脉内瘘穿刺、维护、患者宣教及心理干预等护理 技能，确保护理流程规范化。(3)患者健康教育。 采用视频、幻灯片等方式，对患者进行透析和内瘘 维护知识的宣教，让患者配合后续治疗及护理工 作， 纠正其不良生活习惯， 并耐心解答疑问。(4) 透析护理。透析前测定患者干体重，指导患者规范 饮食，严格限制水、钠摄入量，每日食盐摄入量 3~5 g，两次透析间期体重增加量不超过干体重的 5%， 如体重增加较多， 则增加下一次透析的超滤量。 (5)健瘘操。指导患者于透析间期做健瘘操，包 括抬高手臂、握拳、腕关节旋转、手捏橡皮球等， 10~15 min/ 次，3~4 次 /d。(6)并发症预防。①低 血压：透析时，密切监测患者血压，一旦发生低血 压，立即停止超滤，协助患者取平卧位，遵医嘱用 药。②感染：穿刺时严格执行无菌操作，消毒范围 为穿刺点周围 10 cm 以上，避免在皮肤破损处或血 痂处穿刺，穿刺点涂抹多磺酸粘多糖软膏，预防静 脉炎。③内瘘血栓：内瘘侧手臂禁止输液、测量血压，睡觉时避免该手臂受压，透析次日可用毛巾热 敷， 预防血栓;透析前后于内瘘近端用听诊器检查， 并触摸内瘘处，听到杂音或扪及震颤表示动静脉瘘 管通畅，如果发现声音或触感异常，需及时处理。

　　④穿刺点渗血：在内瘘成熟后方可透析治疗，首次 穿刺在医生指导下进行，穿刺前注意评估血管状 况，选择内瘘吻合口 5 cm 外区域，以扣眼法或绳 梯法穿刺，拔针后按压穿刺点 10 min，弹力带包扎30 min， 预防穿刺点渗血。(7)院外护理。患者 出院后，护理人员可通过微信、电话等方式进行远 程干预，指导患者及时汇报内瘘状态，并让家属帮 助患者完成内瘘维护，出现异常及时报告。两组持 续护理 3 个月。

　　1.3 观察指标 (1)比较两组内瘘功能障碍发生 率。内瘘功能障碍判定标准：内瘘塌陷，血管震颤 减弱或消失，血管杂音减弱或消失，血透时血流 量 <200 mL/min，彩超检查提示内瘘狭窄或血栓形 成 [5]。(2)比较两组并发症发生率。(3)比较 两组护理前后生命质量。采用健康状况调查简表 (SF-36) [6] 评估，共包含生理机能、生理职能、 情感职能、精神健康、精力、社会功能、躯体疼痛、 一般健康状况 8 个维度，总分按百分制计分，得分 越高则生命质量越好。(4)比较两组舒适度。护 理 3 个月后，采用舒适状态量表(GCQ) [5] 评估患 者透析期间内瘘侧肢体的舒适度，总分 0~100 分， 得分 96~100 分为非常舒适， 86~95 分为一般舒适， 76~95 分为不舒适， ≤ 75 分为非常不舒适。舒适度 = (非常舒适 + 一般舒适)/ 例数 ×100%。

　　1.4 统计学方法 采用 SPSS 20.0 统计学软件处理 数据，计量资料以( x(—) ±s )表示，采用 t 检验，计 数资料以率(%)表示，采用 χ2 检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 两组内瘘功能障碍发生率比较 对照组发生 内瘘功能障碍 9 例(20.45%) ，其中内瘘狭窄 5 例，内瘘堵塞 4例;观察组发生内瘘功能障碍 2 例 (4.55%) ，其中内瘘狭窄和内瘘堵塞各 1 例; 观 察组内瘘功能障碍发生率明显低于对照组，差异有 统计学意义(χ2=5.091. P=0.024 )。

　　2.2 两组并发症发生率比较 观察组并发症发生 率为 4.55%(2/44)，低于对照组的 22.73%(10/44)， 差异有统计学意义(P<0.05)。见表 1.

　　2.3 两组舒适度比较 观察组舒适度为 93.18%(41/44)， 高于对照组的 77.27%(34/44)， 差异 有统计学意义(P<0.05)。见表 2.

　　2.4 两组护理前后生命质量比较 护理前，两 组 SF-36 各维度评分比较， 差异均无统计学意义 ( P>0.05) ;护理后，两组生理机能、生理职能、 情感职能、精神健康、精力、社会功能、躯体疼 痛、一般健康状况等 SF-36 各维度评分均高于护 理前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义 ( P<0.05)。见表 3.

　　3 讨论

　　MHD 属于肾脏替代治疗，在维持终末期肾病 患者生命中意义重大。血管通路是 MHD 患者的生 命线， 其中动静脉内瘘最为常用， 具有血流量充足、 穿刺方便的优点，其功能状况与 MHD 效果息息相关，若动静脉内瘘保护不佳，可引起感染、血栓等 并发症，导致内瘘功能障碍，影响 MHD 的进行 [6]。 临床应加强对 MHD 患者动静脉内瘘的护理，预防 内瘘功能障碍发生，延长内瘘使用时间 [7]。

　　集束化护理通过将一系列经循证医学证实的护 理措施集中在一起，可有效提高护理效率，整合护 理资源， 改善护患关系， 降低患者并发症发生率 [8]。 本研究结果显示，观察组内瘘功能障碍发生率和并 发症发生率均低于对照组，舒适度和 SF-36 各维度 评分均高于对照组。分析原因：集束化护理结合循 证研究和患者病情，制订针对性的护理方案，可保 证护理措施的有效性、可行性和实用性 [9] 。通过对 护理人员进行培训，可提高护理人员对集束化护理 知识和技能的掌握程度，提高护理质量，减少护理差错的发生。对患者开展健康教育，可提高患者疾病认知和依从性，进而提高患者对后续治疗和护理 工作的配合度，有利于纠正不良生活习惯，改善预 后;在并发症预防护理中，强化血压监测，控制超滤量，能够预防低血压发生;严格无菌操作，穿刺点周围涂抹多磺酸粘多糖软膏，可有效预防感染发 生;通过毛巾热敷、健瘘操等一系列措施，能够促 进内瘘侧肢体血液循环， 降低内瘘血栓发生风险;定期用听诊器评估内瘘通畅度，可及时发现内瘘闭塞、狭窄情况， 及时予以对症处理 [10]。加强穿刺点护理，以扣眼法或绳梯法穿刺，拔针后用弹力带加 压包扎，能够预防穿刺点渗血，减轻患者疼痛，进而提高患者舒适度与满意度。对出院患者采用微信、电话进行远程干预，并让家属监督患者保持遵医行为，可提高患者自我护理能力，保持内瘘通畅和透 析的顺利进行，进而提升患者的生命质量 [11]。

　　综上所述， 集束化护理用于 MHD 患者中有助于降低内瘘功能障碍发生率和并发症发生率，提高患者舒适度和生命质量。

　　参考文献

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