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【摘要】目的 探讨经植入式鞘内给药对晚期癌痛患者的镇痛效果及对血流动力学、免疫功能的影响。 方法 以随机数字表法将 2021 年 11 月至 2022 年 10 月天津市宝坻区人民医院收治的晚期癌痛患者 72 例分为两组， 各 36 例。对照组患者静脉注射吗啡， 研究组患者鞘 内输注吗啡。两组患者均持续镇痛 7 d 后进行相关指标的评估。对比两组患者镇痛前( T0 )、镇痛 1 d 后( T1 )、镇痛 3 d 后( T2 )、镇痛 7 d 后( T3 ) 疼痛评分， T0 、T3 时免疫功能指标、疼痛指标水平， 以及镇痛期间不良反应发生情况。 结果 与 T0 时比， T1~T3 时两组患者 视觉模拟疼痛量表( VAS ) 评分呈降低趋势， 且不同时间点研究组显著低于对照组;T3 时两组患者自然杀伤细胞( NK 细胞) 及研究组患 者 CD3+ 、CD4+ 百分比均显著升高，CD8+ 百分比显著降低，且与对照组比，研究组患者 NK 细胞水平及 CD3+ 、CD4+ 百分比显著升高， CD8+ 百分比显著降低;T3 时两组患者血清缓激肽( BK ) 、前列腺素 E2 ( PGE2 )、 P 物质( SP ) 水平均较 T0 时显著降低， 且研究组显著 低于对照组;研究组患者镇痛期间不良反应总发生率显著低于对照组(均 P<0.05 )。 结论 晚期癌痛患者经植入式鞘内给药镇痛效果较 好，能够使患者免疫水平增强，减轻疼痛，安全性较高。
【关键词】 晚期癌痛,经植入式鞘内给药,血流动力学,免疫功能
疼痛是癌症患者经常会伴随的一种症状，晚期的癌症患者随着疾病的进展，机体中的肿瘤将侵犯骨骼与神经组 织，进而会引发较为剧烈的疼痛。剧烈的疼痛会对癌症患 者的身心健康与生活质量均产生较为严重的影响 [1] 。阿片 类药物是晚期癌痛患者比较常用的镇痛类药物，不过对于 顽固性癌痛患者来讲，常规口服或者静脉给药等方式依然 不能有效地缓解患者的疼痛，且长时间使用之后通常会发 生镇痛耐受的情况，需要不断将药物剂量进行增加，但是 随着剂量的增长，较多患者会出现明显的不良反应，致使 患者的生活质量严重降低;而鞘内注射给药的方式可有效 减少患者的用药剂量，避免药物产生的不良反应，逐渐成 为晚期癌痛患者的有效治疗手段 [3] 。本研究旨在探讨在对 晚期癌痛患者的镇痛中，应用植入式鞘内给药方式的镇痛 效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 以随机数字表法将天津市宝坻区人民医院2021 年 11 月至 2022 年 10 月收治的晚期癌痛患者 72 例分 为两组，各 36 例。对照组中男、女患者分别为 19、17 例; 年龄 43~78 岁，平均(61.5±3.9)岁。研究组中男、女患 者分别为 18、18 例;年龄 44~79 岁，平均(60.3±3.7)岁。 两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0 .05 )， 组间具有可比性。纳入标准：经临床病理学检测确诊 为Ⅲ ~ Ⅳ期肿瘤者;重度癌痛，且视觉模拟疼痛量表( VAS ) [4] 评分≥6 分者;预计生存时间 ≥ 1 个月者等。排 除标准：对吗啡过敏者;存在精神疾病或使用阿片类药物 成瘾者;存在镇痛禁忌证者;拟穿刺部位感染者等。患者 及其家属均签署知情同意书，本研究经院内医学伦理委员 会批准。
1.2 镇痛方法 对照组患者采用常规静脉注射盐酸吗啡 注射液(东北制药集团沈阳第一制药有限公司，国药准 字 H21021995.规格： 0.5 mL ∶ 5 mg)镇痛， 10 mg/ 次，6 次 /d。在此期间，需同时评估患者的疼痛程度，若疼痛 未缓解，则追加原剂量的 10%~20%，直至静态 VAS 评分 <3 分。研究组患者应用鞘内给药的方式，采用 ZS2 系列 植入式给药装置(北京悦通医疗器械有限责任公司，型 号：ZS2-I-Q- 1. 1/0.7- 1000)，按需给予患者注射吗啡镇痛治 疗。在术前对所有患者的基本情况进行相应的评估，患者 取侧卧位，充分暴露腰背部，采用局麻方式，选取 L2~3、 L3~4 之间为穿刺点进行常规穿刺，在穿刺过程中需要注意 控制进针力度及方向，以回抽到脑脊液为穿刺成功标志， 穿刺成功后将导管置入蛛网膜下腔，在这个过程中需要注 意患者是否发生一过性神经刺激，同时将导管的尖端留在 患者疼痛最剧烈的位置，通过 X 线确定其是否在对应节 段蛛网膜下腔中。随后作一皮下隧道，并把导管埋置在隧 道中。同时在腹部同侧肋缘下作一 3 cm 左右切口，钝性 分离皮下脂肪，建立置入输液港体囊袋，修剪导管至合适 长度，将其与港体连接，随后反复进行测试，保证导管畅通。从输液港中注入 0.1 mg 的吗啡作为试验剂量，观察 患者疼痛改善情况。之后缝合切口并进行包扎。持续鞘内 输注吗啡，初始剂量为 0.5~1 mg/24 h，之后根据患者疼痛 缓解情况每 24 h 调整输注剂量，至疼痛控制满意，镇痛 后 7d 需更换泵盒并进行疗效评估。
1.3 观察指标 ①根据 VAS 评分评估两组患者镇痛前 ( T0 )、镇痛 1 d 后(T1 )、镇痛 3 d 后(T2 )、镇痛 7 d 后 ( T3 )疼痛程度，评分总分 10 分，分数越高表明患者痛感 越强烈 [4] 。②观察并记录两组患者的免疫指标水平，其中 包含自然杀伤细胞(NK 细胞)水平及 CD3+、CD4+、CD8+ 百分比，分别采集患者 T0、T3 时空腹静脉血 3 mL，采用 流式细胞仪对其进行检测。③观察并记录两组患者 T0、T3 时的疼痛应激指标，采集血液方式同②，而后进行离心 ( 3 500 r/min，10 min)取血清， 缓激肽(BK)、前列腺素 E2 ( PGE2 )、P 物质( SP)水平以酶联免疫吸附实验法检测。 ④统计患者嗜睡、瘙痒、恶心呕吐、便秘等发生情况。
1.4 统计学方法 应用 SPSS 24.0 统计学软件分析数据， 计数资料以 [ 例 (%)] 表示，采用 χ2 检验;计量资料均经 S-W 法检验符合正态分布，以 ( x ±s) 表示，相同时间点 间计量资料比较采用 t 检验，多时间点间计量资料比较， 采用重复测量方差分析，两两比较采用 SNK-q 检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者 VAS 评分比较 与 T0 时比，T1~T3 时两组 患者 VAS评分均呈降低趋势，且不同时间点研究组显著 低于对照组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 1.
2.2 两组患者免疫指标水平比较 较 T0 时，T3 时两组患 者 NK 细胞水平及研究组患者 CD3+、CD4+ 百分比均显著 升高，CD8+ 百分比显著降低，且研究组患者 NK 细胞水平 及 CD3+、CD4+ 百分比显著高于对照组，CD8+ 百分比显著 低于对照组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 2.
2.3 两组患者疼痛指标水平比较 T3 时两组患者血清 BK、PGE2、SP 水平均较 T0 时显著降低，研究组显著低于 对照组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 3.
2.4 两组患者不良反应发生情况比较 研究组患者不 良反应总发生率显著低于对照组，差异有统计学意义 (P<0.05)，见表 4.
3 讨论
癌痛是癌症患者的常见症状，其病理机制与生理机制 较为复杂，尚未完全明确，因此临床中的相关治疗研究进展较为缓慢。常规的临床治疗通常是口服或静脉输注止痛 药，吗啡是阿片受体激动剂中的一种， 具有强效镇痛作用， 同时还可缓解因疼痛所致的焦躁、不安等负性情绪，是对 于中度癌症疼痛患者进行治疗的首选治疗方案。通常临床 中给予静脉注射，使用的过程中比较快捷、方便，有着较 为有效的血药浓度，费用也比较低，不过起效时间相对来 说比较慢，且由于用药剂量较大，不良反应相对较多，因 此整体效果仍不理想 [5]。
现阶段鞘内给药通常有吗啡、氢吗啡酮及布比卡因 等，鞘内给药能够直接在大脑和脊髓中产生直接作用，对 其中的受体和离子通道有着直接作用。与口服药物相比， 不仅能够直接避免口服药物带来的首过效应，还能够直接 穿过血脑屏障，因此鞘内给药通常会比全身给药的剂量要 低，用药安全性更高。吗啡是一种比较常用的鞘内注射类药 物，对于脊髓中的阿片受体都有着较强的亲和力，鞘内注 射吗啡会与中枢神经系统和脊髓中的阿片受体产生直接作 用，进而有着更为有效的镇痛效果;同时，对鞘内吗啡镇 痛效果产生决定的因素主要是脑脊液里吗啡的浓度，鞘内 给药不仅能够将吗啡的用量减少，还能够避免患者机体全 身的吸收，并且鞘内注射在脑脊液中有较高的浓度，因此 鞘内给药的镇痛时间更长 [6]。本研究中， 研究组患者 T1~T3 时VAS 评分及不良反应总发生率均显著低于对照组， 提示 晚期癌痛患者经植入式鞘内给药镇痛效果更好，且安全性 较高。
肿瘤发生的重要原因是免疫功能低下，NK 细胞与 T 细胞亚群在机体中的抗肿瘤免疫系统中有着较为主导的作 用， 其中 T 细胞各亚群是表现机体中免疫环境是否稳定的 重要指标，而 NK 细胞能够对 B 细胞的增殖与活化进行 调节， 参与到 B 细胞的信息传导功能中 [7]。研究发现， 口 服或皮下注射吗啡治疗癌痛具有较好的镇痛效果，但晚期 癌痛患者所需药物剂量较大，且需长时间应用，因此药物 不良反应较为明显，并易于出现耐药性;而植入式鞘内给 药可避免用药剂量大的问题，可减少对机体免疫功能的影 响，并且在患者的疼痛得到缓解后，也能够解除疼痛本身 对机体造成的免疫抑制，可在一定程度上使患者免疫功能提高 [8] 。在本研究中，与对照组比，研究组患者 T3 时 NK 细胞及 CD3+、CD4+ 百分比显著升高， CD8+ 百分比显著降 低，由此可见，植入式鞘内给药减少了吗啡对于癌症患者机体免疫功能的影响，在一定程度上能使免疫功能提高。
BK、PGE2 能够对外周神经产生持续刺激，使其发生 可塑性改变，进而使疼痛阈值降低，患者的痛觉反应增 强; SP 分布于初级神经纤维组织中， 能够传递疼痛， 神经 受到刺激后，会促进中枢端与外周端末梢分泌 SP，与相 应受体结合后起到生理作用 [9]。本研究中， T3 时研究组患 者血清 BK、PGE2 、SP 水平均显著低于对照组， 表明晚期 癌痛患者经植入式鞘内给药可有效减轻患者疼痛。原因在 于，经植入式鞘内给药能够药物对脑、脊髓中的受体直接 产生作用，药效较强，既能够对持续性疼痛具有较好的镇 痛效果，同时也可较好地解决爆发性疼痛，有效控制患者综上，晚期癌痛患者经植入式鞘内给药镇痛效果较好， 能够使患者免疫水平增强，减轻疼痛，安全性较高，值得 临床应用推广。
参 考 文 献
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