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【摘要】目的：研究曲马多与舒芬太尼在瑞芬太尼复合麻醉术后急性疼痛防治中的应用效果及对患者血流动力学水平的影响，为临 床防治术后急性疼痛提供依据。方法 以随机数字表法将南方医科大学南方医院白云分院 2020 年 1 月至 2021 年 12 月期间收治的行瑞 芬太尼复合麻醉术的患者 130 例分为对照组( 65 例，缝皮时给予曲马多)和观察组( 65 例，缝皮时给予舒芬太尼) 。对比两组患者术 后的 Prince-Henry 镇痛评分、Ramsay 镇静评分、血流动力学指标水平，以及不良反应发生情况。结果 与拔管时即刻( T0 )比，拔管后 5 min ( T1 )、拔管后 10 min ( T2 )、拔管后 30 min ( T3 )、拔管后 60 min ( T4 ) 两组患者的 Prince-Henry 镇痛评分均呈显著降低的趋势， 且 T1~T4 时观察组均显著低于对照组;Ramsay 镇静评分均降低， 但 T1~T4 时观察组均较对照组更高;从 T0 至 T4 对照组患者 HR 呈先升后 降趋势，两组患者 MAP 水平均波动显著，且观察组患者各时间点 HR 水平均显著低于对照组(P<0.05 ) ，而各时间点两组患者 MAP 水平及观察组患者HR 水平比较， 差异均无统计学意义(P>0.05 ) ;两组患者不良反应总发生率比较， 观察组更低(P<0.05 )。 结论 在瑞芬太尼复合麻醉术后急性疼痛的防治中， 舒芬太尼的镇痛、镇静效果明显优于曲马多， 且可维持术后患者 HR稳定， 不良反应较少， 用药安全性较高。
【关键词】 舒芬太尼,曲马多,疼痛,瑞芬太尼,血流动力学
瑞芬太尼是一种超短效阿片类受体激动剂，属于芬太 尼类麻醉药，注入患者体内后可在 1 min 左右迅速达到血 脑平衡，并且可迅速被水解于组织和血液中，故其具有起 效快、清除快、长时间输注无蓄积等优点;但是由于瑞芬 太尼代谢快的特点，药效维持时间短，在手术麻醉中采用 瑞芬太尼复合麻醉时，当瑞芬太尼停药后，镇痛效应也会 迅速消失，导致术后急性疼痛的发生，主要表现为患者对 疼痛的敏感性增加、疼痛范围扩大、阈值降低及所需镇痛 药物增加等 [1] 。因此，对于瑞芬太尼复合麻醉的患者，应 及早采取有效的措施加强对术后疼痛的干预。曲马多是一 种弱阿片类镇痛药物，主要作用于中枢神经系统中与疼 痛相关的特异性受体，阻抑痛觉的传递，从而起到镇痛作用，不会引起平滑肌痉挛，因此不会产生呼吸抑制，同时 其具有镇痛效果显著、耐药性低、长期应用依赖性小等优 点 [2] 。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，是一种强效镇痛药， 具有见效快、呼吸抑制作用微弱等优点，且对血流动力学 影响小，并保证足够的心肌供氧，安全性高 [3] 。在瑞芬太 尼复合麻醉术后急性疼痛的防治中，曲马多和舒芬太尼均 是常用的镇痛药物，但两种药物的镇痛效果及安全性还无 明确定论。基于此，本研究通过对比曲马多与舒芬太尼的 镇痛效果及安全性，探讨两种药物防治瑞芬太尼复合麻醉 术后急性疼痛的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 将 2020 年 1 月至 2021 年 12 月期间南 方医科大学南方医院白云分院收治的行瑞芬太尼复合 麻醉术的患者 130 例以随机数字表法分为两组。对照 组( 65 例)患者中男性 35 例，女性 30 例;年龄 28~70 岁，平均( 49.52±9.12 )岁;体质量 42~80 kg，平均 ( 58.25±5.44)kg;手术类型：胸部手术 23 例，腹部手术25 例，下肢骨科手术 17 例;麻醉时间 84~135 min，平 均( 110.45±8.48 )min;术中出血量 140~270 mL，平均 ( 205.12±13.33 ) mL。观察组(65 例)患者中男性 32 例， 女性 33 例;年龄 25~71 岁，平均(49.58±9.04 )岁;体 质量 44~80 kg，平均(58.39±5.60 )kg;手术类型：胸部 手术 25 例，腹部手术 21 例，下肢骨科手术 19 例;麻醉 时间 86~140 min，平均( 111.50±8.67 )min;术中出血量 145~276 mL，平均(205.15±13.25 ) mL。比较两组患者 一般资料，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。纳 入标准：对麻醉、镇痛药物无过敏、禁忌证者;美国麻醉 医师协会(ASA)分级标准在Ⅰ ~ Ⅱ级者;年龄在 18~75 岁之间者;无长期阿片类药物应用史者等。排除标准：合 并严重的肝肾功能障碍者;妊娠期妇女;对舒芬太尼、曲 马多有成瘾史者等。本研究经院内医学伦理委员会批准，·患者已了解本研究实施方法、权利与义务、风险和收益， 并签署知情同意书。
1.2 镇痛方法 入手术室前 30 min 给予所有患者肌注 硫酸阿托品注射液(安徽长江药业有限公司，国药准字 H34021900.规格： 1 mL ∶0.5 mg ) 0.5 mg，进入手术室 后开放静脉通路，并连接心电监护仪等。麻醉诱导：咪 达唑仑注射液(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字 H20143222.规格： 10 mL ∶ 50 mg)，丙泊酚乳状注射 液(四川国瑞药业有限责任公司，国药准字 H20030115. 规格： 20 mL ∶ 0.2 g)，注射用盐酸瑞芬太尼(江苏恩 华药业股份有限公司，国药准字 H20143315 ，规格：2 mg/ 支)，注射用苯磺顺阿曲库铵(浙江仙琚制药股份 有限公司，国药准字 H20090202 ，规格： 5 mg/ 支)静 脉注射，剂量分别为 0.06 mg/kg 体质量、1.5 mg/kg 体质量、 2 μ g/kg 体质量、1.5 mg/kg 体质量。快速麻醉诱导后气管插 管通气，维持脑电双频指数(BIS)在 40~60.呼气末二 氧化碳分压为 35~45 mmHg( 1 mmHg=0 . 133 kPa ); 麻 醉维持采用静脉泵注丙泊酚 4~6 μ g/(kg ·h)和瑞芬太尼 0.25 μ g/(kg ·min)，根据患者情况间断静脉注射阿曲库 铵。丙泊酚、瑞芬太尼分别于手术结束前 10 min、结束 后停用。对照组患者在手术结束缝皮时静脉推注盐酸曲马 多注射液(多多药业有限公司，国药准字 H10910037.规 格： 2 mL ∶50 mg)，剂量为 1.5 mg/kg 体质量。手术结束缝 皮时给予观察组患者静脉注射枸橼酸舒芬太尼注射液(宜 昌人福药业有限责任公司，国药准字 H20054171 ，规格：1 ml ∶50 μg)，剂量为 0.15 μg/kg 体质量。手术结束后停止 麻醉，并给予吸氧辅助患者呼吸，恢复自主呼吸后送入麻 醉恢复室。
1.3 观察指标 ① Prince-Henry 镇痛评分 [4] 。分别在患 者拔管时即刻(T0 )、拔管后 5 min( T1 )、拔管后 10 min ( T2 )、拔管后 30 min( T3 )、拔管后 60 min( T4 )采用 Prince-Henry 镇痛评分评估镇痛效果，评分范围为 0~4 分，得分越高表明疼痛程度越严重。② Ramsay 镇静评 分 [5]。分别在患者 T0~T4 时采用 Ramsay 镇静评分评估 患者的镇静程度，评分范围为 1~6 分，其中 1~3 分为 镇静效果好。③血流动力学指标。于 T0~T4 时采用病人 监护仪(深圳市和心重典医疗设备有限公司，国械注准 20143072056.型号：Apollo N5)监测两组患者平均动脉压 ( MAP)、心率(HR)。④统计患者恶心呕吐、躁动、嗜 睡、惊厥等的发生情况。
1.4 统计学方法 应用 SPSS 24.0 统计学软件分析数 据，计数资料以 [ 例 (%)] 表示，行 χ2 检验;经 K-S 检验， Prince-Henry 镇痛评分、Ramsay 镇静评分及 HR、MAP 水 平等计量资料符合正态分布，以 ( x ±s) 表示，行 t 检验。
以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者 Prince-Henry 镇痛评分比较 与 T0 时比， T1~T4 时两组患者的 Prince-Henry 镇痛评分呈显著降低趋 势，且 T1~T4 时两组比较，观察组更低，差异均有统计学 意义(均 P<0.05)，见表 1.
2.2 两组患者 Ramsay 镇静评分比较 T1~T4 时两组患者 的 Ramsay 镇静评分较 T0 时均降低，但观察组 T1~T4 时评 分较对照组升高，差异均有统计学意义(均 P<0.05)， 见表2.
2.2 两组患者 Ramsay 镇静评分比较 T1~T4 时两组患者 的 Ramsay 镇静评分较 T0 时均降低，但观察组 T1~T4 时评 分较对照组升高，差异均有统计学意义(均 P<0.05)， 见表 2.2.3 两组患者血流动力学指标比较 从 T0 至 T4 对照组 患者 HR 呈先升后降趋势，两组患者 MAP 水平均波动显 著，相较于对照组，各时间点观察组患者 HR 水平更低， 差异有统计学意义(P<0.05)，而各时间点两组患者 MAP 水平及观察组患者 HR 水平比较，差异均无统计学意义 (P>0.05)，见表 3。
2.4 两组患者不良反应发生情况比较两组患者不良 反应总发生率比较，观察组更低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表 4.
3.讨论
术后急性疼痛不同与生理性疼痛，是手术引起的创伤 或内脏器官损伤和刺激所致，主要由化学、机械或温度变 化，刺激损伤感受器后引起的炎症性疼痛，未及时控制则 会发展为持续性术后疼痛，甚至发展为神经性疼痛或混合 性疼痛。临床应用中发现，阿片类镇痛药在产生镇痛作用 的同时，也会提高患者的痛觉敏感性，出现阿片类药物诱导的痛觉过敏现象，该现象与内源性神经肽分泌的增加、 去甲肾上腺素受体激活及中枢谷氨酰能系统功能变化等机 制有关，而瑞芬太尼由于药效短，患者清醒后对疼痛的敏 感性升高，术后较短时间内便会发生急性疼痛，并且痛感 强烈，会增强交感- 肾上腺素能神经的兴奋性，导致心律 不齐、 HR 加快情况的发生，而且会促进儿茶酚胺的大量 释放，使生长激素和胰高血糖素水平升高，出现负氮平衡 状态，对患者术后的恢复产生不利影响 [6] 。因此选择理想 的术后镇痛方案，对于促进患者康复、减少术后不良反应 的发生具有重要意义。
曲马多主要对下行镇痛系统与阿片受体产生作用，可 阻止神经元突触再提取 5- 羟色胺和去甲肾上腺素， 使 5- 羟 色胺和去甲肾上腺素释放，提高其浓度，抑制中枢神经的 兴奋性，从而达到镇痛作用 [7] 。舒芬太尼主要作用于中枢 的阿片类受体， 通过 G 蛋白途径， 使细胞钠离子、钙离子 电流减少和钾离子电流增加，对伤害性感受器神经元活动 产生抑制作用，从而减轻患者疼痛;另外，舒芬太尼具有 较高的亲脂性，更易通过血脑屏障，与血浆蛋白结合率较 芬太尼高，而分布容积则较芬太尼小，因此虽然舒芬太尼 的消除半衰期较芬太尼短，但由于与阿片受体的亲和力较 芬太尼强，因而不仅镇痛强度更大，而且作用持续时间也 更长 [8] 。两种药物均可使伤害性刺激向神经中枢的传导被 阻断，并使患者疼痛中枢的敏感性降低，起到有效镇痛的 作用。本研究中， T1~T4 时观察组患者 Prince-Henry 镇痛评 分显著低于对照组， Ramsay 镇静评分显著高于对照组， 提 示与曲马多相比，舒芬太尼的应用能获得更好的镇痛、镇 静效果。舒芬太尼作为一种强效镇痛药物，其作用机制与 吗啡相似，镇痛效能是芬太尼的数倍，但比芬太尼导致呼 吸抑制的作用时间更短，且镇痛时间较芬太尼更长，因此 舒芬太尼是一种镇痛效果较好的镇痛药物。此外，舒芬太 尼的安全范围广，产生 2 个峰值的可能性小，即延迟作用 较小 [9] ;而曲马多则是一种弱脂溶性药物，会影响其起效 时间，导致苏醒后早期患者的疼痛程度较重，且曲马多的 生物利用度不高;而舒芬太尼的亲脂性高，能更好地穿透 血脑积液屏障，且与血浆蛋白的结合率高，分布容积小; 同时，舒芬太尼与阿片受体的亲和力高，因此与曲马多相 比， 舒芬太尼的镇痛效果更强， 且作用持续时间更长 [10]。
对于伴有心血管疾病或心血管风险的老年患者，拔管 前后维持较低的 HR 十分重要。本研究中， T0~T4 时观察组 患者 HR 水平较对照组降低，提示与曲马多相比，舒芬太 尼对患者 HR 的影响更小。这可能是因为， 孤束核、第 9、 10 颅神经核中有大量阿片受体， 与舒芬太尼结合后可对来 自咽喉部的刺激产生抑制作用，因此应用舒芬太尼防治术 后疼痛更有助于预防拔管后的 HR 波动，减轻拔管期间的心血管反应 [11]。本研究中， 对比两组不良反应总发生率， 观察组更低，表明舒芬太尼的应用安全性更高，不会引起 呼吸抑制不良反应，有利于术后康复。曲马多易引起恶心 呕吐反应可能与曲马多的阿片类因素、非阿片类因素均有 关;而且曲马多的镇痛效果比舒芬太尼差，这可能是导致 患者更易出现躁动的原因 [12]。
综上，在瑞芬太尼复合麻醉术后急性疼痛的防治中， 舒芬太尼的镇痛、镇静效果明显优于曲马多，且可维持术 后患者 HR 稳定，不良反应较少，用药安全性高，建议临床推广应用。
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