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摘要：目的 探究重复经颅磁刺激( rTMS )对脑卒中后吞咽功能障碍患者神经功能、脑干听觉诱发电位及吞咽功能的影响。 方法 选取无锡市康复医院 2021 年 2 月至 2022 年 5 月收治的脑卒中后吞咽功能障碍患者 50 例，根据随机数字表法分为对照组( 25 例，接受 常规吞咽功能训练)和观察组( 25 例，在对照组的基础上行 rTMS 治疗) ，两组患者均治疗 4 周。对比两组患者治疗前后改良曼恩吞咽 能力评估量表( MMASA )、 Barthel 指数( BI ) 、汉密尔顿焦虑量表( HAMA ) 、汉密尔顿抑郁量表( HAMD )评分，左侧脑干听觉诱 发电位及血清神经元特异性烯醇化酶( NSE ) 、神经肽 Y ( NPY ) 、脑源性神经营养因子( BDNF ) 、胰岛素样生长因子 - 1 ( IGF- 1 )水 平。 结果 与治疗前比，治疗后两组患者 MMASA 、BI 评分及血清 IGF- 1 、BDNF 水平均显著升高，观察组显著高于对照组;两组患者 HAMA、HAMD 评分及血清 NSE、NPY 水平均显著降低， 观察组显著低于对照组; 两组患者左侧脑干听觉诱发电位Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ波绝对潜 伏期，Ⅲ ~ Ⅴ、Ⅰ ~ Ⅴ波峰间潜伏期及观察组患者Ⅰ ~ Ⅲ波峰间潜伏期均显著缩短，观察组显著短于对照组(均 P<0.05 )。 结论 rTMS 能改善脑卒中后吞咽功能障碍患者吞咽功能与脑部活动，减轻神经功能损伤，调节不良情绪，提高日常生活能力。
关键词： 脑卒中,吞咽功能障碍,重复经颅磁刺激,神经功能
脑卒中作为临床上常见的一种脑血管疾病，其致病 机制是患者脑部动脉粥样硬化引起动脉闭塞或狭窄，导致 局部脑组织缺血、缺氧，使神经细胞坏死和凋亡，其中脑 卒中后吞咽障碍是常见的并发症，会造成食物在患者口腔 运送至胃的过程中发生呛咳，诱发吸入性肺炎、营养不良 等，最终影响患者的预后与转归。常规吞咽功能训练治疗 方式是通过对吞咽活动相关肌肉进行训练，帮助患者调节 吞咽能力，进而逐步恢复吞咽功能。但有研究显示，吞咽 障碍的发生与神经细胞受损有关，而常规吞咽功能训练对 患者神经功能的改善治疗效果不理想 [1] 。近年来。随着医疗技术的进步，新型的物理治疗也已逐步应用于脑卒中的 相关疾病中。重复经颅磁刺激(rTMS)是一种物理性质 的无创脑刺激技术，其是通过脉冲磁场产生感应电流，从 而对患者脑神经电活动和代谢活动进行改善，具有促进神 经康复作用 [2] 。基于此，本研究旨在探究脑卒中后吞咽功 能障碍患者经 rTMS 治疗后对其吞咽功能及神经功能各项 指标变化情况的影响，现作如下报道。
1 资料与方法
1.1 一般资料 将无锡市康复医院 2021 年 2 月至 2022 年 5 月收治的 50 例脑卒中后吞咽功能障碍患者，按照随机数字表法分为两组。对照组(25 例)患者中男性 13 例，女性 12 例;年龄 40~79 岁，平均(63.12±3.67)岁; 脑卒中类型：脑出血 14 例，脑梗死 11 例。观察组( 25 例)患者中男性 15 例，女性 10 例;年龄 41~81 岁，平 均(63.79±3.84)岁;脑卒中类型：脑出血 12 例，脑梗 死 13 例。两组患者的一般资料对比，差异无统计学意义 (P>0.05)，可比。纳入标准：符合《中国各类主要脑血管 病诊断要点 2019》[3] 中的相关诊断标准，且经吞咽造影检 查证明存在吞咽障碍者;生命体征平稳且意识清晰者;既 往无脑部手术史者;无免疫系统疾病和凝血功能正常者 等。排除标准：伴有恶性肿瘤者;存在器质性吞咽障碍 者;既往有脑炎、脑外伤者;伴有老年痴呆及精神疾病 者;其他原因引起的吞咽障碍(如食管癌、颈部肿瘤)者 等。本研究经院内医学伦理委员会批准，且患者或家属自 愿签署知情同意书。
1.2 治疗方法 对照组患者给予常规吞咽功能训练，包 括：①间接训练，口、颜面、舌部肌群的主动或被动的 功能训练、各种感觉刺激、口部运动体操及特殊辅助方法 等;②直接摄食训练，进食环境、吞咽体位、不同质地和 不同口味的食物、咽部残留物的去除等，均 30 min/ 次，1 次 /d ，6 次 / 周，间隔 1 d。观察组患者与对照组同样使用常规吞咽功能训练，同时联合 rTMS 治疗，使用经 颅磁刺激仪(南京伟思医疗科技股份有限公司，型号： magneuro 30)治疗，患者取卧位，手握圆形线圈(型号： VCY001.外径 125 mm ，单侧内径 50 mm )，使用单脉 冲磁刺激检测患者静息状态下的运动阈值(RMT)，rTMS 参数设置：频率 30 Hz，刺激强度调整 80% RMT，刺激 时间 2 s ，每隔 10 s 进行左右交替刺激，每侧治疗时间 为 10 min，总治疗时长为 20 min，共 600 个脉冲，1 次 /d，6 次 / 周，间隔 1 d。两组患者均治疗 4 周。
1.3 观察指标 ①使用改良曼恩吞咽能力评估量表 ( MMASA ) [4] 对患者治疗前后吞咽功能进行评价， MMASA 评分包括表达性语言障碍 5 分、构音障碍 5 分、 控制唾液能力 5 分、咽反射 5 分，意识 10 分、听力理 解力 10 分、舌肌运动范围 10 分、舌肌力量 10 分、软腭运动情况 10 分、咳嗽反射 10 分、合作度 10 分、呼 吸 10 分，总分 100 分，得分越低吞咽功能越差。②采用 Barthel 指数(BI)评分 [5] 评价两组患者治疗前后的日常 生活活动能力，分数为 0~100 分，得分越低表明日常活动 能力越低。采用汉密尔顿焦虑量表( HAMA)评分 [6] 对两 组患者焦虑程度进行评估，分值范围 0~56 分，≤ 6 分表示 无焦虑， 7~13 分表示有焦虑倾向， 14~20 分为焦虑， 21~28 分为明显焦虑， ≥ 29 分为严重焦虑。采用汉密尔顿抑郁 量表(HAMD)评分 [7] 评价两组患者抑郁程度，总分 54 分，<7 分代表无抑郁，7~16 分代表轻度抑郁，17~24 分代表 中度抑郁症，>24 分代表重症抑郁，得分越高抑郁程度越 严重。③分别于治疗前后采用肌电图诱发电位仪(上海 寰熙医疗有限公司，型号：NeuroCare-D1 )对两组患者左 侧脑干听觉诱发电位Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ波绝对潜伏期及Ⅰ ~ Ⅲ、 Ⅲ ~ Ⅴ、Ⅰ ~ Ⅴ波峰间潜伏期进行检测。④分别于治疗前 后取患者清晨静脉血 5 mL，离心( 3 000 r/min，15 min)， 取上清液，采用酶联免疫吸附法检测血清神经元特异性烯 醇化酶(NSE)、神经肽 Y( NPY)、胰岛素样生长因子 - 1 ( IGF- 1 )、脑源性神经营养因子(BDNF)水平，检测所用 的试剂盒由默沙克生物有限公司提供。
1.4 统计学方法 应用 SPSS 22.0 统计学软件分析数据， MMASA、BI、HAMA、HAMD 评分，左侧脑干听觉诱发电 位，血清 NSE、NPY、IGF- 1、BDNF 水平作为计量资料均 符合正态分布且方差齐，以 ( x ±s) 表示，行 t 检验。以 P<0.05 表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者 MMASA、BI、HAMA、HAMD 评分比 较 较治疗前，治疗后两组患者 MMASA、BI 评分显著升 高，观察组显著高于对照组;HAMA、HAMD 评分显著降 低，观察组显著低于对照组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 1.
2.2 两组患者左侧脑干听觉诱发电位比较 与治疗前比， 两组患者左侧脑干听觉诱发电位Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ波绝对潜伏 期，Ⅲ ~ Ⅴ、 Ⅰ ~ Ⅴ波峰间潜伏期及观察组患者Ⅰ ~ Ⅲ波峰 间潜伏期均显著缩短，观察组显著短于对照组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 2.
2.3 两组患者血清 NSE、NPY、IGF- 1、BDNF 水平比 较 较治疗前，治疗后两组患者血清 NPY、NSE 水平均显 著降低，观察组显著低于对照组;血清 IGF- 1、BDNF 水 平显著升高，观察组显著高于对照组，差异均有统计学意 义(均 P<0.05)，见表 3.
3 讨论
脑卒中后患者会伴有不同程度的神经功能损伤，其中 吞咽障碍是由于与吞咽有关的颅神经、锥外体系等受到损 伤，导致无法将口中的食物正常送入胃部而引起，严重影 响脑卒中患者的营养摄取和生存质量。大部分患者通过常 规吞咽康复训练后，都可恢复吞咽动作，但由于该疾病的 发生与神经功能受损有关，而单一的吞咽康复训练不能有 效改善神经功能，导致整体治疗效果不满意 [8]。
黎继华等 [9] 研究发现， 左侧脑干听觉诱发电位是反映 脑功能状态的重要指标，当脑卒中后吞咽功能障碍患者听 神经与桥脑部分病变加重时，其左侧脑干听觉诱发电位各 波传导时间均会延长， 不利于患者脑部功能的恢复。 rTMS 具有无创、安全、无痛等优势，可直接作用于大脑皮质， 对可逆神经细胞复活具有促进作用，可缩短绝对潜伏期和 峰间潜伏期， 有效恢复脑部功能 [10];此外， rTMS 通过持续的磁信号刺激能增强外周神经和局部肌肉的功能，并能够 增强相应的神经中枢兴奋性，扩大皮层感觉区，对脑皮质 进行重建，从而改善中枢神经功能，提高控制唾液能力、 舌肌力量等吞咽功能;而在激发神经网络重构的同时，也 可对神经干细胞、神经祖细胞的分化与增殖进行刺激，有 效缓解患者抑郁、焦虑等不良情绪，同时缓解患者吞咽功 能， 患者治疗信心增加， 焦虑、抑郁情绪也随之减轻 [11] 。 本研究中， 与对照组比， 观察组患者 MMASA、BI 评分均 显著升高，HAMA、HAMD 评分显著降低，观察组患者 左侧脑干听觉诱发电位各数值均显著缩短，提示 rTMS 能 提高脑卒中后吞咽功能障碍患者的吞咽功能，恢复脑部活 动，调节不良情绪，进而提升生活质量。
血清 NSE、NPY 均属于神经损伤指标， 患者脑神经元 细胞受损后， 会释放大量 NSE、NPY 于脑脊液中， 导致患 者脑组织和神经元细胞的损伤程度加重;IGF- 1、BDNF 属 于神经营养细胞因子，IGF- 1 具有损伤修复神经功能的作 用，BDNF 具有维持神经元存活、保护神经元的作用， 其水 平升高可减轻患者神经损伤， 利于病情好转 [12]。rTMS 可激 发神经细胞活性，使激发出来的神经细胞活性到达神经肌 肉，并通过感觉神经刺激输入，在此过程中营养神经细胞 因子会大量分泌，从而有效减少神经损伤因子的释放;此外，rTMS 能够作用于中枢神经， 并无衰减地透过颅骨， 进 而对突触结构重建和神经元再生具有促进作用，利于恢复 患者受损神经功能 [13- 14] 。本研究中，与对照组相比，观察 组患者血清NSE、NPY 水平显著降低， 血清 IGF- 1、BDNF 水平显著升高，表明 rTMS 能减轻脑卒中后吞咽功能障碍 患者神经功能损伤。
综上， rTMS 能改善脑卒中后吞咽功能障碍患者吞咽 功能与脑部活动，减轻神经功能损伤，调节不良情绪，提 高日常生活能力，值得临床推广。
参考文献
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