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摘要：脊髓损伤后，脊髓损伤平面上下的神经通路的联系中断，从而出现一系列的继发改变，对脊髓损伤患者危害甚为严重。适当对中枢神经系统进行刺激，有利于脊髓损伤患者的康复。作为二十一世纪四大脑科学技术之一，经颅磁刺激目前在临床中应用广泛， 通过诱导中枢神经系统的重塑，成为脊髓损伤患者的康复治疗可选择的一项技术。本文对重复经颅磁刺激治疗脊髓损伤后痉挛的研究进行综述，并对其可能的机制和临床应用进行探究，以期对该技术在脊髓损伤康复的临床应用中起到一定的参考作用。
关键词：经颅磁刺激；脊髓损伤；痉挛
本文引用格式：向武 , 向晗 , 汪俊宇 , 等. 重复经颅磁刺激治疗脊髓损伤后痉挛的研究进展 [J]. 世界最新医学信息文摘 ,2018,18(72):128-129.
0引言
脊髓损伤（Spinal cord injury，SCI）是由于各种致病因素引发脊髓结构、功能的损害，造成 SCI 患者损伤平面以下运动、感觉、括约肌和自主神经功能障碍等 [1]，脊髓损伤后的功能障碍对患者的生存质量造成了严重的影响，给患者、其家属和社会带来巨大的负担。脊髓损伤目前仍缺乏治愈性治疗，严重脊髓损伤引起的功能障碍是导致身体残疾的重要原因。目前，脊髓损伤的治疗提倡联合治疗，并不断探寻安全有效的新方法。
经颅磁刺激（Transcranial magnetic stimulation，TMS）是常用的非侵入性脑刺激技术之一，TMS 利用脉冲磁场作用于大脑，改变皮质神经细胞的膜电位，使之产生感应电流，影响脑内代谢和神经电活动，诱发动作电位的产生。近年来，重复经颅磁刺激（Repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）作为一种安全的、非侵入性的、无痛的神经生理技术 广泛用于中枢神经系统疾患的治疗，其中重复经颅磁刺激治疗脊髓损伤后痉挛有诸多文献报道。本文对重复经颅磁刺激治疗脊髓损伤后痉挛的研究进行综述，并对其可能的机制和临床应用进行探究，以期对该技术在脊髓损伤康复中的临床应用中起到一定的参考作用。
1 rTMS 治疗脊髓损伤的机制研究
研究表明，动物和人类的皮质脊髓束、初级运动皮层（M1）和脊髓在脊髓损伤后发生广泛重组 [2,3]。脊髓损伤后， 大脑与脊髓损伤平面以下神经通路的联系中断，脊髓中上行的感觉传入信号和下行的运动和感觉传导信号无法相互传递；同时，皮质运动神经元的代谢、轴浆运输以及神经生长因子、神经递质的分泌合成等也会受到这种状态的影响 [4]。脊髓可塑性机制的提出对脊髓损伤患者功能康复具有重要意义 [5,6]，SCI 后残存的神经纤维及神经元存在自发可塑性、任务依赖可塑性。不同于既往观点认为中枢神经损伤不可逆，脊髓可塑性理论认为，脊髓损伤后可通过残留轴突侧支出芽，或损伤轴突残端出芽的形式再生，同时与相应的靶细胞相连接，从而形成新的突触联系，对靶细胞的神经支配可有一定程度地恢复作用。磁共振弥散张量成像 (Magnetic resonance diffusion tensor imaging ,MR-DTI) 技术证实，不完全性脊髓损伤大鼠的脊髓内有残存未受损的神经元和完整的神经纤维 [7-8]，为诱导脊髓可塑性提供了客观的条件。
2 rTMS 对脊髓损伤后痉挛的影响
有 文 献 研 究 报 道，脊 髓 损 伤 后，痉 挛 的 发 生 率 为12%~37%，其在慢性脊髓损伤患者中甚至高达65%~78%，临床表现为反射亢进，肌肉痉挛和不自主运动 [9]。痉挛可导致长期残疾，对患者的生活质量产生巨大影响。
Kumru 等 [10] 采用双盲、随机、假刺激控制设计实验，应用频率为 20Hz，刺激强度为 90RMT 的 rTMS 作用于 M1 区（下肢区）对 15 例不完全性 SCI 患者（ASIA C-D 级）的影响，结果表明改良 Ashworth 量表（MAS），脊髓损伤痉挛评估工具（SCI-SET），脊髓痉挛评估工具（SCAT）和视觉模拟量表 (VAS) 的主观痉挛性感觉测量的痉挛状态显着改善 ; 然而，神经生理学指标 ( 如 H 反射最大波幅和 M 波最大波幅之比、T 反射、屈缩反射 ) 变化不明显。Benito 等 [11] 采用双盲、随机、假刺激控制和交叉设计实验，应用频率为 20Hz，刺激强度为 90%RMT 的 rTMS 作用于 M1（下肢区）对 17 例亚急性不完全性 SCI 患者（ASIA A-D 级）的影响，结果表明改良 Ashworth 量表分级较前降低，未进行神经生理学测试。
Nardone 等 [12] 采用随机、双盲、交叉和假刺激控制实验，应用频率为 20Hz，刺激强度为 90%RMT 的 rTMS 对 9 例不完全SCI 患者，结果表明 rTMS 显著降低了下肢痉挛状态，有助于修复交互性抑制通路。董璐洁等 [13] 观察频率 10Hz，刺激强度为 90%RMT 的 rTMS 作用于 M1 区对 18 例不完全性 SCI 患者（ASIAB-D 级）双下肢痉挛的影响，结果表明治疗前后ASIA 残损分级有 2 例发生变化，16 例无变化；伸膝肌、屈膝肌 MAS 量表评分较治疗前差异明显；H/M 值和 MAS 之间无相关性；1 例患者在治疗后可引出动作电位。
综上所述，四项研究报道了 rTMS 对不完全 SCI 患者痉挛状态的影响。值得注意的是，上述研究使用了相似的刺激参数（频率，强度），M1 靶向区域，患者类型和疗效评价指标；同时，这些研究均报告了痉挛的临床症状有所减少。总体而言，已使用的参数范围似乎足以引起 SCI 后痉挛程度的一些变化，对 SCI 患者使用 rTMS 设计未来的研究时，应重点考虑这些信息。
3 rTMS 治疗脊髓损伤的安全性
rTMS 参数（比如刺激频率、刺激强度、线圈类型、刺激靶点等）的如何选择是临床工作者密切关心和最为关注的。一般认为，低频对大脑皮质运动区的兴奋性起到抑制作用；而高频对大脑皮质的兴奋性起到促进作用。同时，刺激强度的选择也是重中之重，2009 年一篇《在临床实践和研究中使用经颅磁刺激的安全性，伦理考虑和应用指南》提出 rTMS 刺激强度安全的范围是 90%-130% RMT[14]。其次，线圈类型的选择，目前“8”字形线圈在临床应用较为普遍，但锥形线圈相较“8”字形线圈而言，其刺激深度更深入，对于下肢功能与步行能力的改善，锥形线圈的治疗效果可能会更好 [15]。rTMS 的刺激靶点针对不同的治疗目的进行不同的选择，目前最常见的是刺激 M1 区 [10-13]。
最后，rTMS 在临床应用中有不良反应的报道，比如：头皮不适、轻微头痛等，其中最严重的不良反应是癫痫发作，其与频率、强度密切相关[22] 。针对有可能出现的严重不良反应， 我们提倡进行 TMS 治疗时应有配备专门的抢救小组，以及有经验的从业者进行治疗。
4小结
综上所述，目前的研究表明，rTMS 对脊髓损伤患者痉挛的改善是有限的和可变的，这可能与不同的研究方法有关， 从刺激参数、刺激强度到患者类型等等。同时，我们对中枢神经系统的机制还存在着一定程度的不足。
总体来说，除开某些限制，rTMS 是一种促进脊髓损伤后康复的有前途的方法。无论如何，rTMS 对于脊髓损伤后功能恢复的促进作用不可低估，rTMS 作为一种安全的新型的康复技术，在未来需要更多的研究进一步阐明其机制及临床疗效，以期得出 rTMS 对脊髓损伤最佳的干预方法。
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