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摘 要：目的 探讨对 156 例将循证护理运用于胸外伤合并脊髓损伤病人护理实践中的效果。方法 学习并掌握循证护理实践程序的实施步奏，根据病人所涉及的问题进行系统的文献查询、以求实证，并对证据的真实性、可靠性和实用性进行评估，确定护理方案。结果 循证护理应用于胸外伤合并脊髓损伤患者，能显著减少并发症的发生， 提高患者的护理满意率，有利于提高护理质量。结论 将循证护理应用于胸外伤合并脊髓损伤患者的护理实践，为护理工作提供了科学指导依据，提高了护理人员的综合素质，可以明显降低并发症的发生，提高患者的护理依从性，有利于患者康复。
关键词： 胸外伤；护理方案；护理质量；降低并发症
本文引用格式：孙琼琼. 循证护理在胸外伤合并脊髓损伤患者的应用 [J]. 世界最新医学信息文摘 ,2018,18(75):214-216.
0引言
胸外伤合并脊髓损伤是常见重症病之一，病情严重，脊髓损伤为致残性损伤，造成不同程度的截瘫，在经过最初的急诊处理后，后期的康复时间长，除了持续治疗、合适的护理措施，对于维持病情稳定、预防相关并发症、保证治疗效果、促进患者顺利康复具有重要意义。2011 年 1 月至 2017 年 5 月， 我科将循证护理运用于胸外伤合并脊髓损伤病人护理实践中， 取得了较好效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料。选择从 2011 年 1 月至 2017 年 5 月本院收治的重症胸外伤合并脊髓损伤患者 156 例作为研究对象。男 94 例，女 62 例；年龄 25-82 岁。受伤原因：车祸伤 82 例，挤压伤 10 例，坠落伤 34 例，刀刺伤 25 例，其他原因损伤 5 例。受伤部位：肋骨骨折合并颈髓损伤 35 例，肋骨骨折合并胸髓损伤 65 例，胸腹联合伤合并胸髓损伤22 例，胸腹联合伤合并腰髓 25 例，胸腹联合伤合并胸腰髓联合损伤 9 例。急诊治疗期间无一例患者死亡，均顺利度过急性期。观察恢复期，所有患者随机分为实验组（A 组）和对照组（B 组），A 组 80 例， B 组 76 例。两组病例一般资料对比差异无显著性，P> 0.05。
1.2方法。对 B 组患者给予常规护理主要包括：①保持病房及病床清洁、干燥，病房定期紫外线消毒。②病房安置气垫床或气垫圈等。③心电监护持续检测患者各项生命体征指标变化情况，如血压、心率、血氧饱和度等指标，同时观察患者一般状况，如尿量、神智、有无紫绀等。④定期协助患者翻身、叩背， 鼓励患者咳嗽、咳痰，必要时给予雾化等护理干预，避免肺部感染、褥疮、静脉血栓等形成。⑤记录各种引流管引流情况， 保持引流管通畅、在位，及时报告医师。
对A组患者在给予常规护理的基础上，根据患者具体情况， 做出综合评估，采用循证护理。具体方法：①成立循证护理小组。由护士长、责任组长、资深护士组成循证护理小组，对小组成员进行相关知识培训，使所有成员掌握循证护理的有效方法。②提出循证问题。综合估计患者身心情况，预测患者恢复过程中可能出现的问题，并结合患者及家属的护理需求，提出急需解决的主要问题。③寻找证据。针对所提出的问题，在万方、中国知网等文献库检索相关文献，结合患者具体病情，对资料的可靠性、科学性进行分析，以制定合理的循证护理方案。
2循证护理的实施
2.1压疮
2.1.1循证问题。骨折患者因翻身过程中感到疼痛而拒绝翻身，气垫圈使用过程中患者易产生不适感，患者不愿意使用，骶尾部压疮发生率高。胸外伤合并脊髓损伤多造成不同程度的截瘫，患者翻身困难，易导致足跟部、骶尾部压疮。
2.1.2循证支持。压疮的发生与压力、摩擦力、剪切力、营养不良等因素有关。皮肤持续受压是压疮产生的主要原因， 当皮肤受压后产生循环障碍，可因皮温升高而导致氧需求量增加，导致组织灌流量改变。在 9.3 kPa 压力下，组织持续受压超过 2 h 即可导致细胞不可逆损伤 [1]。有研究 [2] 认为， 仰卧位翻身 30°可有效预防压疮的发生。压疮的护理措施主要有：控制原发病，加强营养，减轻组织受压，控制压疮进一步加重，促进创面愈合 [3]。处理压疮伤口，生理盐水清洗伤口，根据创面情况选择合理的清创方法以及敷料种类，保持创面湿润以利于组织生长。避免滥用抗生素，必要时针对治病菌局部或全身应用抗生素。
2.1.3护理干预。①保持病床的整洁干燥，持续使用气垫床， 做好患者的基础护理，每日温水擦浴 1-2 次，保持皮肤清洁。② 鼓励、协助患者改变体位，翻身 1 次 /1-2 h，仰卧位左或右斜30°交替进行，记录翻身时间以及压疮伤口的情况。③改善营养状况，合理给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，监测患者营养状况，以促进创面愈合。④压疮尚未形成或皮肤未破损者， 在受压部位涂儿茶酊，每日红外线灯照射 1-2 次。⑤创面较深者清除创面坏死组织，用生理盐水冲洗伤口，然后以凡士林纱布覆盖后再贴以敷贴。⑥创面感染化脓者，取分泌物培养，针对治病菌合理使用抗生素。
2.2肺部感染
2.2.1循证问题。胸外伤、脊髓损伤患者长期卧床，由于疼痛影响，咳嗽排痰能力下降，加之呼吸道防御功能降低，易导致肺部感染的发生。
2.2.2循证支持。胸外伤合并脊髓损伤患者发生肺部感染可能与以下几种因素相关：咽部细菌定植和误吸、胃液 pH 降低及细菌定植、病房的环境等。及时彻底吸痰、雾化吸入、气道湿化、定时翻身叩背可以保持呼吸道通畅，加强人工气道管理是防治肺部感染最有效的措施 [4]。使用合适的吸痰管可以减轻呼吸道损伤，吸痰管过粗可导致肺泡塌陷，过细则吸痰困难。气管切开护理必须保证气道湿润，吸痰时使健侧在下有利于引流。
2.2.3护理干预。①保持病房空气清新，每日开窗通气 1-2 次， 每周病房紫外线消毒 1 次，病房内禁止吸烟。②嘱患者加强营养，增强抵抗力，定期口腔护理，保持口腔清洁，鼓励患者多饮水。③胸骨骨折者给予胸带固定，减轻骨折端摩擦引起的疼痛，取半卧位或坐位，定期翻身、叩背，鼓励患者深呼吸和咳嗽，将痰及时咳出。④监测患者血压饱和度变化以及观察患者是否发生胸闷，每日肺部听诊 3-5 次，及时给予吸痰。吸痰时注意避免呼吸道损伤。⑤痰液粘稠给予生理盐水 20 mL+ 盐酸氨溴索 60 mg 超声雾化吸入 2-3 次 /d，必要时雾化液体加用地塞米松 10 mg。⑥气管切开者强调无菌操作，每日更换喉垫，保持呼吸道通畅，湿化气道与雾化吸入交替进行，防止形成痰痂。⑦合理使用抗生素，避免二重感染。
2.3尿路感染
2.3.1循证问题。脊髓损伤多伴有膀胱功能障碍，引起尿潴留，长期尿潴留易引起尿路感染，甚至发生肾功能衰竭。此类患者均需留置导尿管，长期留置尿管是逆行性尿路感染的主要因素。
2.3.2循证支持。留置导尿时间是发生尿路感染的危险因素， 尿路感染的发生率与留置尿管时间呈正相关。尿路感染会影响膀胱功能的恢复。严格的无菌操作、保持会阴部清洁可以有效预防尿路感染，同时鼓励患者多饮水（2000-3000 mL/d）、多排尿，以达到生理性内冲洗，有效降低尿路感染的发生率。
2.3.3护理干预。①导尿或更换尿管时需严格执行无菌操作。② 选择合适的导尿管以减少对尿道的损伤。③每2 周更换尿管1 次， 观察患者能否自行排尿。尿路感染严重者给予生理盐水或呋喃西林间歇性膀胱冲洗 2-3 次 /d。④加强会阴护理，碘伏棉球擦洗尿道外口 3-5 次 /d。⑤鼓励患者每日饮水 2000-3000 mL。⑥避免长期持续引流，白天夹闭尿管，每 4-5 h 开放 1 次，以锻炼膀胱收缩功能，以防发生膀胱萎缩，夜间开放尿管，避免患者无排尿意识导致膀胱过度充盈。⑦合理使用抗生素。
2.4便秘
2.4.1循证问题。由于胸外伤合并脊髓患者多长期卧床，导致肠蠕动减慢，故而该类患者多出现便秘问题。
2.4.2循证支持。便秘的病因目前仍不明确，可能与交感神经过度兴奋和内脏神经受抑制有关 [5]，活动减少是导致便秘的因素之一。相关知识的教育以及合理的饮食结构能有效地预防便秘的发生。同时适宜的活动及尽早适应排便环境改变有一定的效果。
2.4.3护理干预。①增加富含纤维的食物，忌食辛辣食物，少食甜食，多饮水。②定时训练患者床上便盆排便。③帮助患者床上活动肢体、按摩腹部、舒缩肛门，坚持每日锻炼。④针对性进行心理护理，缓解患者焦虑、紧张等负面因素，使之认识到便秘的危害性，积极配合护理。⑤进行穴位贴敷，每日 1 次。⑥长期便秘者可给予开塞露塞肛或者肥皂水灌肠。
2.5下肢深静脉血栓
2.5.1循证问题。胸外伤合并脊髓损伤患者由于长期卧床， 血流缓慢，血液粘滞，血液处于高凝状态，易发生下肢深静脉血栓。
2.5.2循证支持。脊髓损伤患者由于凝血酶原水平增高，使血液处于高凝状态，因肌力改变以及神经损伤导致患者血压下降，血流缓慢 [6-7]，促进血液循环以及抗凝药物的使用，可降低下肢深静脉血栓的发生率。
2.5.3护理干预。①详细向患者讲解下肢深静脉血栓形成的原因及后果。②避免下肢静脉输液，避免穿紧身裤。③无出血倾向者，每日低分子量肝素 4000 U 皮下注射，用药期间，检查患者有无皮下出血等情况。④嘱患者家属每隔2-3 h 自下而上挤压下肢，防血栓压力泵间歇加压 30 min，每日 2 次。⑤ 观察双下肢皮肤颜色、皮温、肿胀，测量双下肢周径并比较， 若相差 0.5 cm 以下及时报告医生。
3统计学分析
应用 SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以（ ±s）表示，采用 t 检验，计数资料以（%）表示， 采用 χ2 检验，当 P< 0.05，具有统计学意义。
4结果
通过精心护理，分析两组相关指标（见表 1），A 组在并发症发生率、死亡率以及护理满意度方面均明显优于 B 组。两组比较差异有显著性。
5讨论
循证护理是近 20 年来新兴起的一门学科，作为一种新的护理观点和工作思维，越来越多地受到护理工作者的重视。近年来，循证护理在我国快速发展。循证护理是指护理人员综合评估患者病情、意愿，审慎、准确、明智地将研究依据与其个人的临床经验、专业技能相结合，制定科学的护理决策 [8]。我们通过临床护理发现问题，通过查找相关文献和资料，将研究成果与临床经验与患者意愿相结合，寻求最佳的护理方案，避免了护理人员工作中仅凭经验和感觉的盲目性和主观性， 要求提高护理人员的循证护理能力，有利于护理人员的继续教育，促进临床护士积极查阅文献寻求科学依据来指导解决临床护理问题，提高了护理的专业性，保证了整体护理质量。
胸外伤合并脊髓损伤是临床中常见的急症，因病情危重且复杂，患者经过急救脱离生命危险后，需长时间的持续治疗和康复。临床工作中我们发现胸外伤患者多因骨折疼痛导致胸廓活动减少，不敢深呼吸，增加了肺部感染的发生率。合并脊髓损伤者多伴有不同程度的截瘫、膀胱功能障碍，体位受限，康复期间并发症较多，尤以压疮、尿路感染、下肢深静脉血栓的发生临床中较为多见。同时狂躁、抑郁等心理问题的发生严重增加了患者身心痛苦，影响了患者康复。我们采取循证护理理念，综合评估患者实际情况，提出临床中常见的主要问题，寻求最佳的“个性化”护理方案，为患者提供更科学、更全面的服务，以解决影响患者身心健康的问题 [9]。本组数据提示循证护理应用于胸外伤合并脊髓损伤患者，能显著减少并发症的发生，提高患者的护理满意率，有利于提高护理质量。
综上所述，将循证护理应用于胸外伤合并脊髓损伤患者的护理实践，为护理工作提供了科学指导依据，提高了护理人员的综合素质，可以明显降低并发症的发生，提高患者的护理依从性，有利于患者康复。循证护理是临床护理的发展趋势，值得临床广泛学习并推广。
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