【摘要】 目的： 观察肋骨骨折切开复位内固定术治疗重症胸外伤患者的效果。方法： 选取 2019 年 4 月至 2021 年 5 月该院收治的 124 例重症胸外伤患者进行前瞻性研究，以随机数字表法分为对照组和观察组各 62 例。对照组行保守治疗，观察组行切开复位内固定术 治疗，比较两组围术期指标(呼吸机使用时间、下床活动时间、住院时间、肋骨骨折愈合时间) 水平，以及治疗前和治疗后 12、24、48、 72 h 疼痛程度 [ 疼痛数字评分法(NRS) ] 评分、生命质量 [ 健康状况调查简表 ( SF-36 ) ] 评分和并发症发生率。结果： 观察组呼吸机使用 时间、下床活动时间、住院时间和骨折愈合时间均短于对照组， 差异有统计学意义(P<0.05 ) ;治疗后 12、24、48、72 h，观察组 NRS 评 分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05 ) ;治疗后 3 个月，观察组 SF-36 评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05 ) ;观察组 并发症发生率为 3.23% ( 2/62) ，低于对照组的 16.13% ( 10/62) ，差异有统计学意义(P<0.05 )。 结论： 肋骨骨折切开复位内固定术治疗 重症胸外伤患者可提高 SF-36 评分，加快术后康复，降低疼痛评分和并发症发生率，效果优于保守治疗。
【关键词】 重症胸外伤;肋骨骨折;切开复位内固定术;疼痛;并发症
Effects of open reduction and internal fixation of rib fractures in patients with severe thoracic trauma
YANG Zhijie, XIANG Jiashu, ZHANG Jianjun
(Department of Cardiothoracic Surgery of People’s Hospital of Xiangxi Tujia and Miao Autonomous Prefecture,Xiangxi 416000 Hunan, China)
【Abstract 】 Objective: To observe effects of open reduction and internal fixation of rib fractures in patients with severe thoracic trauma. Methods: 124 patients with severe thoracic trauma were selected as the research objects and were divided into control group and observation group by using the random number table method, 62 cases in each group. The control group was treated with conservative treatment, while the observation group was treated with open reduction and internal fixation. The perioperative recovery time (ventilator use time, out-of-bed activity time, hospitalization time, rib fracture healing time), the pain scores [numerical pain rating scale (NRS)] before and 12. 24. 48. 72 h after the treatment. NRS)], the quality of life [short form health survey (SF-36)] score, and the incidence of complications were compared between the two groups. Results: The ventilator use time, the out-of-bed activity time, the hospitalization time, the rib fracture healing time in the observation group were shorter than those in the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). 12. 24. 48 and 72 h after the treatment, the NRS scores of the observation group were lower than those of the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). 3 months after the treatment, the SF-36 score of the observation group was higher than that of the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). Further, the incidence of complications in the observation group was 3.23% (2/62), which was lower than 16. 13% (10/62) in the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusions: Open reduction and internal fixation of rib fractures in the patients with severe thoracic trauma can improve the SF-36 score, shorten the perioperative recovery time, and reduce the pain score and the incidence of complications. Moreover, it is superior to conservative treatment.
【Key words】 Severe thoracic trauma; Rib fracture; Open reduction and internal fixation; Pain; Complication
胸部创伤占全身创伤的 10%~25%，可由交通 事故、建筑坍塌、自然灾害等导致，会对呼吸、循 环功能等造成影响 [1]。多发肋骨骨折属于临床常见 的胸部外伤， 患者肋骨在外界暴力作用下发生断裂， 连续性、完整性被破坏。肋骨骨折后局部胸壁组织支撑力丧失，且骨折疼痛会影响正常呼吸，严重时 可导致连枷胸、低氧血症、呼吸衰竭等并发症 [2-3]。 常规治疗以胸廓外固定保守治疗为主，但易导致骨 折畸形愈合，效果不佳。已知肋骨骨折切开复位内 固定术能迅速改善骨折疼痛和胸廓畸形，预防顽固 性低氧血症、连枷胸等并发症的发生 [4]。本文观察 肋骨骨折切开复位内固定术在重症胸外伤患者治疗 中的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取 2019 年 4 月至 2021 年 5 月 本院收治的 124 例重症胸外伤患者进行前瞻性研 究。纳入标准：符合《胸外科疾病诊疗指南(第 三版) 》中重症胸外伤的诊断标准 [5] ;以多发肋骨 骨折为主要症状，入院后经胸部 X 线或 CT 检查确 诊;符合切开复位内固定术适应证。排除标准：生 命体征不稳、凝血功能障碍;合并心、肝、肺、肾 等重要器官严重疾病;胸部严重畸形;合并精神疾 病、沟通障碍。患者及家属了解本研究内容并自愿 签署知情同意书，且研究经本院医学伦理委员会审 批通过。以随机数字表法分为对照组和观察组各62 例。对照组男 38 例， 女 24例;年龄 24~73 岁， 平均(45.27±3.13 )岁;肋骨骨折数量 2~7 根， 平 均(4.10±0.48 )根;致伤原因：挤压伤 15 例， 高 空坠落伤 18 例，交通撞击伤 29例;合并骨盆骨折3 例，腹部损伤 5 例，锁骨骨折 5 例，肩胛骨骨折5 例，颅内损伤 7 例，腰椎骨折 9 例。观察组男 40 例，女 22 例;年龄 23~75 岁， 平均( 45.19±3.21 ) 岁;肋骨骨折数量 2~6 根， 平均(4.08±0.52 ) 根; 致伤原因：挤压伤 14 例，高空坠落伤 21 例，交通 撞击伤 27例;合并骨盆骨折 2 例，腹部损伤 4 例， 锁骨骨折 6 例，肩胛骨骨折 6 例，颅内损伤 6 例， 腰椎骨折 8 例。两组一般资料比较，差异无统计学 意义(P>0.05)，有可比性。
1.2 方法 对照组采取保守治疗。患者入院后以 胸部 X 线和 CT 扫描明确骨折情况，镇痛后以胸带 固定。若存在骨折错位，先进行手法复位，再予以 胸带固定;若患者合并血气胸，则进行胸腔闭式引 流。给予吸氧治疗，每隔 2 h 为患者翻身拍背，促 进排痰。
观察组采用肋骨骨折切开复位内固定术治疗。 行胸部 CT、X 线影像学检查，明确病情后及时开 胸探查。若患者无急诊手术指征则在入院 2~3 d 内 生命体征稳定时行手术。气管插管全麻，前肋骨骨 折患者保持平卧位，在患侧背部垫软枕，侧、后壁 骨折患者需保持侧卧位。消毒骨折断端周围皮肤， 根据骨折位置选择切口，注意以损伤小、手术视野 清晰为依据选择手术切口。逐层切开直至肌层，避 免伤及肋间神经、血管。充分暴露肋骨断裂端，清 除周围血凝块，切开肋骨两侧外侧面骨膜，游离骨 折端上下缘，注意无需过多剥离骨膜，以复位钳牵 引复位骨折断端，若骨折断端平整，则置入大小合 适的可吸收肋骨钉固定。若骨折断端不平整，则根据伤处肋骨宽度和弧度选择合适型号的镍钛合金记 忆环抱器，将环抱器放在 0~5 ℃低温无菌生理盐 水中浸泡 5~10 min，缓缓撑开齿臂，迅速置入骨折 断端上方，检查环抱器位置，用 40~50 ℃热盐水 浸泡无菌纱布后外敷环抱器，促进环保臂自动收紧 并紧紧环抱骨折断端。若复位效果不理想，冷盐水 浸泡纱布并取出环抱器，重新调整固定位置。观察 是否存在活动性出血，术毕，缝合切口，留置胸腔 引流。
两组术后均接受补液、祛痰、抗生素抗感染， 必要时采用自控镇痛泵镇痛。术后随访 3 个月。
1.3 观察方法 ( 1 )比较两组围术期指标水平， 包括呼吸机使用时间、下床活动时间、住院时间、 骨折愈合时间。肋骨骨折愈合标准：骨折处无明显 压痛和纵向叩击痛， 骨折处局部无明显反常活动感， X 线检查发现骨折线消失，可见连续性骨痂通过骨 折线，上肢可平举 1 kg 重物达 1 min。( 2)比较 两组治疗前后疼痛程度评分。治疗后 12、24、48、 72 h 分别以疼痛数字评分法(NRS)评定患者疼痛 程度，总分为 0~10 分，分值越高表示疼痛程度越 严重。(3)比较两组治疗前后生命质量评分。分 别于治疗前、治疗后 3 个月采用健康状况调查简表 ( SF-36)评估患者生命质量，总分 0~100 分， 评 分越高表明生命质量越好。(4)比较两组术后 3 个月并发症发生率。
1.4 统计学方法 应用 SPSS 20.0 软件进行统计学 分析，计量资料以( ±s )表示，采用 t 检验，计 数资料以率(%)表示，采用 χ2 检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组围术期指标水平比较 观察组呼吸机使 用时间、下床活动时间、住院时间和骨折愈合时间 均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见 表 1.
2.2 两组治疗前后 NRS 评分比较 治疗前，两组 NRS 评分比较，差异无统计学意义(P>0.05 ); 治 疗后 12、24、48、72 h，两组 NRS 评分均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义 ( P<0.05)。见表 2.
2.3 两组治疗前后 SF-36 评分比较 治疗前，两 组 SF-36 评分比较， 差异无统计学意义(P>0.05 ); 治疗后 3 个月，两组 SF-36 评分均高于治疗前，且 观察组高于对照组， 差异有统计学意义(P<0.05 )。 见表 3.
2.4 两组术后 3 个月并发症发生率比较 观察组并 发症发生率为 3.23% ( 2/62) ，低于对照组的 16.13% ( 10/62)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表 4.
3 讨论
肋骨骨折是重症胸外伤常见症状，血气胸是多 段肋骨骨折常见的严重并发症，患者手术风险高且 治疗难度大，预后较差 [6]。患者骨折前后端连接较 弱，胸壁缺乏骨性支持，易导致胸壁软化塌陷，破 坏部分胸廓的完整性。此外，大部分重症胸外伤患 者存在呼吸困难和肺挫伤，导致低氧血症，尤其是 存在前、侧胸壁大面积浮动体征时，可引发呼吸衰 竭，增加死亡风险 [7-8]。
以往多发性肋骨骨折多采用肋骨牵引悬吊、胸 带外固定、胸腔闭式引流等保守疗法治疗 [9] ，并通 过镇痛、卧床休息、康复训练等方式促进骨折愈合， 患者康复周期较长，骨折端稳定性差，存在移位的 风险，且患者长期接受呼吸机辅助通气治疗易发生 呼吸机依赖、呼吸机相关感染等不良事件 [10]。此外， 保守治疗患者易出现畸形愈合、肋间血管神经移位和肺功能损伤等并发症，影响患者上肢功能恢复及日常生活活动能力 [11]。已知切开复位内固定术能复位肋骨解剖结构，固定肋骨骨折断端，纠正骨折导致的胸廓异常形态，解除前胸壁和侧胸壁浮动的连枷胸状态，恢复胸壁完整性和运动稳定性，恢复正常呼吸功能，并减轻骨折断端刺激肋间血管神经引起的疼痛程度，还能缩短机械通气时间，减少肺部 并发症的发生 [12-13]。
内固定术中使用的镍钛合金记忆环抱器属于新 型内固定材料，其具备良好的生物相容性、抗腐蚀 性、低分子退变性和温度记忆能力，随患者体温变 化可自行调整形状，无需二次手术取出 [14]。本研 究结果显示，观察组呼吸机使用时间、下床活动时 间、住院时间、骨折愈合时间均短于对照组;治疗 后 12、24、48、72 h NRS 评分和并发症发生率均 低于对照组。分析原因： ( 1 )切开复位内固定术 能快速复位肋骨骨折，减少骨折断端对肋间神经血 管的压迫，减轻疼痛程度，改善呼吸功能，缩短呼 吸机使用时间，降低术后并发症发生率，缩短住院 时间 [15]。( 2)肋骨骨折切开复位内固定术能够有 效避免体位变化、排痰、咳嗽等造成的骨折端移位， 避免引发新损伤， 从而减轻患者的疼痛程度 [16]。本 研究结果同时显示，治疗后 3 个月，观察组 SF-36 评分高于对照组。分析原因为肋骨骨折切开复位内 固定术能够帮助患者固定骨折断端，恢复正常解剖结构， 促进骨折更快愈合， 从而提高患者生命质量。
因本研究纳入的样本量较少、观察时间较短，其结 果尚需后续扩大样本量、延长观察时间，开展深入 研究予以印证。
综上所述，肋骨骨折切开复位内固定术治疗重症胸外伤患者可提高 SF-36 评分，缩短围术期指标 水平，以及降低疼痛评分和并发症发生率，效果优 于保守治疗。
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