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摘要：目的探讨内侧撑开技术辅助下切开复位内固定术治疗跟骨关节内骨折的效果。方法选取我院近两年收治的92例跟骨关节内骨折患者作为研究对象，按照随机数字表达法将其分为观察组与参考组，各为46例。观察组采用内侧撑开技术辅助下的切开复位内固定术治疗，参考组采用无撑开切开复位内固定术治疗，观察两组治疗效果。结果两组手术时间、术中出血量比较无统计学意义（P>0.05）；观察组患者术后并发症在发生率明显低于参考组，骨折愈合时间明显短于参考组，美国矫形外科足踝协会（AOFAS）评分明显高于参考组（P<0.05）。结论内侧撑开技术辅助下切开复位内固定术治疗跟骨关节内骨折效果确切，有助于跟骨解剖形态恢复，减少并发症，具有显著的临床价值。
关键词：内侧撑开术；切开复位内固定术；跟骨内关节骨折
本文引用格式：刘晓琪.内侧撑开技术辅助下的切开复位内固定术治疗跟骨关节内骨折46例[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(64):64+68.
0引言
跟骨内关节骨折为青壮年男性常见骨折类型，多是由车祸、高处坠落引起，患者可出现足跟部畸形、跟骨压痛、足跟部肿胀、无法站立或行走等，患者生活质量严重下降。统计数据显示，跟骨骨折占所有跗骨骨折的60%-70%，而75%跟骨骨折为关节内骨折，由于其解剖结构复杂、周围软组织条件特殊，因此手术治疗难度较大[1]，手术方式的选择一直为骨外科研究热点。近年来切复位内固定术逐渐成为跟骨内关节骨折的主要治疗方法，然而一旦术中复位、固定不良，则极易引起术后畸形愈合、活动障碍、继发创伤性关节炎等，影响手术效果。为进一步提高手术复位效果，我院近年来在切开复位内固定术中采用内侧撑开术辅助治疗，取得显著效果，现将具体报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料。选取我院自2016年1月至2018年1月收治的92例跟骨关节内骨折患者作为研究对象，均符合以下标准：①均为外侧“L”形切口的切开复位内固定术；②关节内骨折；③术前内翻畸形；④知晓本次研究且签署知情同意书。排除开放性骨折、后结节粉碎性骨折患者。按照随机数字表达法将其分为观察组与参考组，各为46例。观察组男26例，女20例；年龄16-65岁，平均（40.39±3.33）岁；骨折Sanders分型：Ⅱ型27例，Ⅲ型13例，Ⅳ型6例。参考组男25例，女21例；年龄16-65岁，平均（40.07±3.31）岁；骨折Sanders分型：Ⅱ型25例，Ⅲ型14例，Ⅳ型7例。研究经医院伦理委员会审核通过，两组患者临床资料比较无统计学意义（P>0.05），可比较。
1.2方法。两组患者入院后均给予严格卧床处理，提高患肢、石膏托固定，同时给予甘露醇、冷敷及七叶皂苷钠等方法缓解局部肿胀。受伤后6-14 d肿胀消退，皮肤皱纹试验为“+”后开展手术。观察组：取侧卧体位，术中采用蛛网膜下腔阻滞麻醉或者全麻，常规下肢术野消毒，铺巾。双侧骨折者取俯卧体位，单侧足跟骨折者采取健侧卧位，气囊止血带下开展手术。跟腱前1 cm、外踝上2-5 cm部位在跟骨外侧做一“L”型切口，沿跟腱前缘平行向下，末端至足底与足背皮肤交界，前至跟骰关节外1 cm。紧贴骨膜，以锐刀将全厚皮瓣锐性剥离，其中需注意避开腓肠神经，成功剥离后，自跟骨外侧面朝上掀起腓骨短、长肌腱支持带、腓肠神经及皮瓣。距骨颈部、外踝以及骰骨部位分别植入1枚克氏针，折弯并将软组织牵开，充分暴露跟骨外侧壁、距下关节及跟骰关节面，采用万向胫骨撑开器逐步撑开内侧，并在透视状态下纠正跟骨内翻及长轴，在跟骨结节部位植入1枚斯氏针，下压针尾，达到向后、向下牵拉跟骨关节的效果。跖屈前足，使Bohlers角最大程度的恢复，周斯氏针朝向前方钻入，并在跗骨上临时固定，将骨膜剥离器沿跟骨外侧骨壁骨折线插入，并将跟骨外侧壁掀起，方便操作者更加清楚查看跟骨骨折粉碎情况及关节面塌陷情况。小号骨膜剥离器将受伤关节面向上顶起，复位跟骨距下关节面，恢复Gissane's角。C形臂X线机透视跟骨观察复位情况，若骨折复位、Bohlers角及Gissane's角均恢复良好，则恢复跟骨外侧壁至正常位置，在跟骨外侧壁上放置跟骨钢板螺钉进行固定，固定时需将螺钉彻底攻入内侧载距突。C型臂X线机再次透视观察效果，螺钉长度、钢板位置及骨折复位均满意后，生理盐水反复冲洗盐水并止血，清点器材，常规负压引流、依次缝合切口。外翻敷料并加压包扎。术后处理：抬高患肢，预防性的给予抗感染治疗，甘露醇消肿，并进行止痛处理。告知患者在医护人员指导下进行早期康复训练以及下次复查时间。
1.3观察指标。观察两组手术时间、术中出血量、术后并发症发生情况；对患者进行为期1年随访，记录两组骨折愈合时间、美国矫形外科足踝协会（AOFAS）评分[2]情况。AOFAS评分：包括疼痛（40分）、功能和自主活动、支撑情况（10分）、最大步行距离（5分）、地面步行（5分）、反常步态（8分）、踝-后足稳定性（8分）、足部对线（10分），满分100分。90-100分为优，75-89分为良，50-74分为尚可，<50分为差。
1.4统计学分析。用SPSS 20.0软件分析数据，计量资料（±s）符合正态分布，以t检验分析对比；计数资料以χ2检验分析对比。P<0.05为差异显著。
2结果
2.1两组手术时间、术中出血量比较。观察组手术时间、术中出血量分别为（70.38±5.55）min、（90.56±12.89）mL，参考组手术时间、术中出血量分别为（67.44±5.79）min、（84.50±12.72）mL，两组比较无统计学意义（T 1=0.007、T 2=2.270，P 1=0.007、P 2=0.013）。
2.2两组术后并发症发生率比较。观察组术后并发症发生率为4.35%（2/46），参考组术后并发症发生率为17.39%（8/46），两组比较有统计学意义（χ2=4.039，P=0.044）。
2.3两组骨折愈合时间、AOFAS评分比较。观察组骨折愈合时间为（70.56±4.44）d，参考组骨折愈合时间为
（85.18±5.12）d，两组比较有统计学意义（T=14.631，P=0.000）。术后1年，观察组AOFAS评分为（89.75±3.33）分，参考组AOFAS分为（74.44±3.60）分，两组比较有统计学意义（T=21.174，P=0.000）。
3讨论
跟骨解剖结构尤为复杂，包含多个骨性突起及关节面，且韧带及肌腱受力点不一致，极易出现各类不同类型骨折的发生，因此跟骨骨折生物学关系的恢复治疗一直为骨科研究重点。在手术治疗中，术中视野不充分显露，因此医生在处理外侧切口下复位嵌插的跟骨内侧壁、跟骨轴位等难以获取理想的视野，导致术中跟骨内翻复位不充分、短缩等，跟骨负重力线纠正不佳，最终使得足部生物力学环境长期处于非生理状态，下肢力线不良风险增加。近年来随着临床研究的不断深入，内撑开术辅助切开复位内固定术治疗成为骨科医生新的尝试，通过对跟骨内侧撑开辅助复位，可更好的恢复跟骨力线及外形，从而有效减少术中助手单纯牵拉复位的不利因素，提高复位效果。本次研究中观察组与参考组手术时间，比较无统计学意义（P>0.05），与于涛等[3]研究结果不一致，分析认为手术时间受纳入样本年龄、是否合并基础病、骨折损伤程度等因素的影响。两组患者术中出血量比较无统计学意义（P>0.05），表明在切开复位内固定术中采用内撑开术辅助治疗不会增加额外创伤，具有较高的安全性。本次研究结果显示观察组术后并发症发生率明显低于参考组（P<0.05），分析认为与其设计机制有关，切开复位内固定术主要是为了获取解剖复位，从而恢复跟骨高度、宽度、长度及力线，而轴线为恢复的最主要指标，然而以往临床手术需在狭窄的空间进行复位钳、克氏针等操作，复位难度大，且极易造成感染、软组织切割等并发症，而在术中通过撑开辅助术能够通过牵引力来达到理想的操作空间，使关节面充分暴露，更好的纠正跟骨内翻畸形，从而规避手术风险引起的并发症。此外，由于术中充分暴露，因此操作者能够更加理想的纠正足跟内翻畸形，避免远期不良并发症的发生，达到更为理想的复位效果。本次研究中观察组患者骨折愈合时间明显短于参考组，AOFAS评分明显高于参考组（P<0.05），证明采用内撑开术辅助切开复位内固定术治疗跟骨骨折内关节骨折效果更佳。
总之，内侧撑开技术辅助下切开复位内固定术治疗跟骨关节内骨折可有效预防并发症，达到理想的复位效果，可作为有效手术方式在临床推广使用。
参考文献
[1]赖燕清,林乔龄.跟骨骨折治疗的研究进展[J].实用中西医结合临床,2016,16(6):86-88.
[2]衣兰凯.微型锁定加压钢板结合克氏针内固定治疗Lisfranc关节三柱损伤[J].中国矫形外科杂志,2016,24(6):491-495.
[3]于涛,杨云峰,李兵，等.内侧撑开技术辅助下的切开复位内固定术治疗跟骨关节内骨折[J].中华创伤骨科杂志,2016,18(3):197.
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