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摘要：目的探讨尺神经原位松解对肱骨远端C型骨折切开复位内固定术后的疗效观察。方法回顾性分析自2017年2月至2018年9月，天津市天津医院上肢2病区收治的肱骨远端C型骨折采用切开复位内固定双钢板固定患者25例，采用后正中入路，术中尺神经均原位松解，不做前置处理，术后即刻及后期随访过程中均采用McGowan分级进行疗效评定。结果所有患者均得到有效随访，随访时间14-20个月，平均随访时间18.4个月，术后第2天有5例出现尺神经症状，McGowan分级一级，4周后剩下2例仍有尺神经症状，McGowan分级一级，6个月后症状消失。1年后25例患者均无尺神经相关症状。结论对于肱骨远端C型骨折术中尺神经游离原位放置的远期疗效满意。
关键词：肱骨远端骨折；尺神经；前置
本文引用格式：潘超,东靖明,万仁洪.尺神经原位松解在肱骨远端C型骨折切开复位内固定术后的疗效观察[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(96):189-190.
Observation on the Effect of Ulnar Nerve in Situ Release after Open Reduction and Internal Fixation of Type C Distal Humeral Fracture
PAN Chao1,DONG Jing-ming2*,WAN Ren-hong1
(1.Tianjin University of traditional Chinese medicine,Tianjin;2.Tianjin hospital,Tianjin)
ABSTRACT:Objective To investigate the effect of in situ release of ulnar nerve on open reduction and internal fixation of distal humerus type C fracture.Methods From February 2017 to September 2018,25 patients with distal humerus type C fracture were treated with open reduction and internal fixation and double plate fixation in Tianjin Tianjin Hospital.The posterior median approach was adopted.The ulnar nerve was released in situ during the operation without anterior treatment.Mc was used immediately after operation and during the follow-up period.Gowan grade was used to evaluate the efficacy.Results All patients were followed up for 14 to 20 months,with an average follow-up time of 18.4 months.On the second day after operation,5 patients had ulnar neurosis.McGowan grade was first.After 4 weeks,the remaining 2 patients still had ulnar neurosis.McGowan grade was first.After 6 months,the symptoms disappeared.One year later,25 patients had no ulnar nerve-related symptoms.Conclusion The long-term effect of free in situ placement of ulnar nerve in the operation of type C distal humeral fracture is satisfactory.
KEY WORDS:Distal humeral fracture;Ulnar nerve;Anterior
引言
肱骨远端C型骨折属于肱骨远端骨折中关节内骨折，骨折的发生人群呈两级分化，主要集中在中青年高能量损伤及老年骨质疏松的低能量损伤中[1]，骨折类型复杂，通常伴随周围神经、肌肉等软组织的严重损伤，手术的难度大，术中的操作操作过程中很容易形成二次损伤，患者术后的功能恢复难度大并发症多。尺神经由于其解剖特点，在骨折的发生和治疗前后均容易造成损伤，对于术中尺神经的处理方案是目前一直存在争议的地方，争议的焦点集中在术中是否进行尺神经前置。我们自2017年2月至2018年9月收治肱骨远端C型骨折患者25例，术中对尺神经均进行原位松解，术后随访疗效满意。
1资料与方法
1.1一般资料
本组25例，其中男11例，女14例，年龄16~71岁。均为闭合性损伤，车祸伤9例，摔伤16例。术前多普勒超声显示尺神经水肿或挫伤5例，其中出现尺神经症状2例。受伤至手术时间5~8天，平均6.4天。
1.2手术方法
采用臂丛阻滞或全身麻醉，患者侧俯卧位，取后正中切口，肱三头肌两侧入路或经尺骨鹰嘴截骨入路。逐层切开皮肤、皮下、筋膜，沿肱三头肌两侧分离，内侧分离软组织，显露尺神经，充分松解，带血管及部分肌纤维游离，近端游离至Stuthers弓，远端游离至尺侧腕屈肌处，游离长度约10cm，橡皮条标记保护，术中见9例出现尺神经挫伤、水肿，对尺神经水肿处轻轻切开神经外膜减压。根据骨折损伤程度及复位的需要采用肱三头肌两侧或经尺骨鹰嘴截骨入路，复位满意后选取垂直解剖锁定钢板或平行解剖锁定钢板坚强固定。尺侧深筋膜覆盖内侧柱钢板，深筋膜缺失可分离部分旋前圆肌肌筋膜在尺神经深面覆盖钢板，避免钢板与尺神经直接接触。止血、冲洗、放置引流管、逐层缝合。术后前两天用锁定度数作用的肘关节铰链式外固定支具中立位悬吊固定，第3天开始CPM机练习肘关节的屈伸活动。
1.3随访及疗效评定
在术后第2天、术后4周、术后6个月、术后1年进行疗效评定，此后每隔6个月患者复查时进行评定，对出现尺神经障碍患者采用McGowan分级进行疗效评定。
2结果
所有患者均得到有效随访，随访时间为12~20个月，平均18.4个月，骨折均骨性愈合。术后第2天有5例出现尺神经症状，McGowan分级一级，4周后剩下2例仍有尺神经症状，McGowan分级一级，6个月后症状消失。1年后25例患者均无尺神经相关症状。
3讨论
肱骨远端骨折切开复位钢板内固定术中，尺神经的处理方式一直是备受争议的问题，特别是肱骨远端C型骨折，其解剖结构破坏严重，尺神经易受到牵拉刺激、挫伤水肿等，内侧柱钢板的骚扰，术后局部的瘢痕粘连等，使得人们对尺神经是否应该进行一期前置争论不休[2]。
尺神经炎是肱骨远端骨折术后常见的并发症，有报道指出其发生率可高达10.1%，部分学者认为术中常规行尺神经前置可以减少尺神经炎的发生[3]。也有研究者认为尺神经前置是不需要的，因为尺神经前置会使尺神经脱离了原来的解剖部位，过度的游离和松解破坏了尺神经的血供，更容易导致尺神经炎[4]。Vazquez[5]等人则认为尺神经前置术与单纯松解术并不存在明显差异。周强[6]等指出对于术前有尺神经症状，术中发现尺神经挫伤，术中使用内侧柱钢板，需二次取出内固定的可行尺神经前置，然而并没有直接证据指出尺神经炎的发生与尺神经是否前置具有相关性[7]，Jonathan[8]等通过一项荟萃分析得出尺神经的前置并不能预防肱骨远端骨折内固定术后尺神经病变的发生。
越来越多的国内外学者在临床中发现常规行尺神经前置并不能减少尺神经功能障碍的发生的概率，甚至发生概率远高于不前置组[9-11]。目前常用的尺神经前置方法有皮下前置、肌肉下前置、筋膜下前置，肱骨远端C型骨折属于高能量损伤，骨折的同时伴随着肘部皮下软组织的严重挫伤，血运破坏严重，易形成瘢痕增生，同时皮下位置浅薄，日常生活中很容易造成尺神经的骚扰。肌肉下前置需要剥离部分旋前圆肌，术后易形成瘢痕，筋膜下前置术是目前较为推崇的前置方法，术后不行成瘢痕及卡压，临床效果满意，但术中需要充分游离前臂屈肌表面筋膜及尺神经，保证尺神经通道的宽敞性[10]，增加了手术难度及手术时间[11]。叶晖[12]等在一项回顾性研究中发现术后近期出现尺神经症状的患者明显多于不前置组，远期疗效观察前置组与非前置组组间无明显差异。甚至有临床研究表明尺神经前置组继发尺神经损伤的概率更高[2]。
目前对于肱骨远端C型骨折中尺神经的损伤因素主要包括：术前尺神经的挫伤，骨折断端的挤压、切割伤，术中手术操作中对尺神经的牵拉损伤；内侧柱钢板放置造成肘管容积的变小，骨折愈合过程中内侧髁的骨瘕及周围瘢痕等形成的卡压；对尺神经过度的游离造成尺神经血供受损；尺神经与内侧钢板的接触摩擦造成损伤；尺神的松解不够充分，尺神经水肿及后期的瘢痕粘连。本组患者尺神经均得到有效松解游离，在尺神经与钢板之间均保证软组织衬垫保护，避免尺神经与内植物的直接接触摩擦。尺神经游离充分，近端游离至Stuthers弓，远端游离至尺侧腕屈肌处，游离时带伴随血管及部分肌纤维，避免损伤尺神经血运，对挫伤、水肿部位予切开神经外膜减压，利于神经功能的恢复。本组患者尺神经均原位放置，远期疗效评估均未出现尺神经症状。手术过程中尺神经原位放置具备操作简单，手术时间短，软组织损伤较轻等优势[13]。
综上所述，对于肱骨远端C型骨折术中尺神经游离原位放置的远期疗效满意。
参考文献
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[13]刘刚,李庭,陈辰,等.肱骨髁间骨折术中尺神经前置是否有益[J].中国骨伤,2019,32(4):296-301.
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