腹腔镜全系膜切除术联合经肛门内括约肌切除术治疗超 低位直肠癌的临床疗效分析论文

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摘要：目的探析腹腔镜下全系膜切除术联合经肛门内括约肌切除术治疗超低位直肠癌的临床疗效分析。方法选取2016年5月至2018年5月在我院行手术治疗的超低位直肠癌病人89例，用随机分组法将超低位直肠癌病人分为开腹组("=44)和腹腔镜组(”=45),观察病人的手术情况、术后恢复情况、术后并发症情况、术后3个月排尿功能和肛门功能等。结果腹腔镜组病人手术时间、住院时间和肛门排气时间均明显短于开腹组(P<0.05);术中出血量和术后并发症明显少于开腹组(P<0.05);两组病人术后3个月排尿功能和肛门功能的差异无统计学意义(P〉0.05)。结论腹腔镜下全系膜切除术联合经肛门内括约肌切除术治疗超低位直肠癌的安全性和有效性均较高。

0引言

        直肠癌是临床上消化道常见的一种恶性肿瘤，且约70%为低位直肠癌，其中超低位直肠癌多见，指的是直肠肿瘤与肛缘的距离在5 cm以内，Miles术是治疗超低位直肠癌的经典术式，但是术中不保肛会对病人的生理、心理及社会功能造成较大的负面影响，临床应用的局限性较大，并发症较多，严重影响直肠癌病人术后后期生活质量^［1］。随着医学疾病基础研究的进步、临床诊疗技术的提高及手术器械的改变，有学者提出了括约肌间切除术，即保留括约肌功能的手术，而微创是当今外科发展的趋势，故在腹腔镜下行全系膜切除术是临床直肠癌治疗的“金标准”^［2］。为了观察研究腹腔镜全系膜切除术联合经肛门内括约肌切除术治疗超低位直肠癌的效果，作者进行了如下研究。

1资料和方法

1.1一般资料。

        选取2016年5月至2018年5月于我院行手术治疗的超低位直肠癌病人89例，均满足以下纳入标准：术前经肠镜病理活检确诊、盆腔CT或MRI等检查显示病灶未侵犯内括约肌、肿瘤下缘距肛缘<5 cm、自愿参加本次研究且签署了知情同意书、经我院医学伦理委员会批准；排除标准：出现远处器官侵犯及转移者、肛门括约肌功能异常、心肺肾功能严重障碍且不可耐受手术者、既往肛门失禁病史者、合并肠道其他严重病史者、合并凝血系统严重疾病者、长期应用激素治疗史者及意识障碍者。

        依手术方式的不同，将89例病人随机分为开腹组和腹腔镜组。开腹组共44例病人，其中男25例、女19例；平均年龄为(60.93±8.27)岁；肿瘤距肛缘距离(3.98±0.60)cm；肿瘤直径(3.33±0.61)cm。腹腔镜组共45例病人，其中男26例，女19例；平均年龄(58.60±8.84)岁；肿瘤距肛缘距离(4.01±0.53)cm；肿瘤直径(3.31±0.66)cm。两组病人一般临床资料统计学差异不明显(P>0.05)，可进行对比性研究。

1.2手术方法。

        病人均在气管插管下行全身麻醉。

        开腹组：病人取平卧位，于其腹正中右侧做一绕脐切口，将乙状结肠左侧的腹膜切开，将乙状结肠系膜游离于肾前筋膜浅面，且须保护输尿管和性腺血管等重要解剖结构，并于血管根部对肠系膜下动、静脉进行结扎和切断；再于肾前筋膜浅面向肛端对直肠进行游离，以进入骶前间隙，用碘伏对直肠肛管进行冲洗，于肛门置入圆形扩肛器以充分暴露肛管，并用将碘纺纱塞入肛管直至切口线上方；之后连续缝合肛管口侧切缘，以封闭直肠出口，避免肿瘤细胞的脱落、播散和转移，并从肛门处拉出肿瘤及远侧结直肠，将肿瘤上缘肠管10 cm切除，以保证吻合口无张力，于结肠全层和外括约肌的3、6、9和12点方向缝合4针固定肌间，再利用3-0可吸收线于1周内对结肠和肛管进行手工间断缝合，并将聚维酮碘软膏均匀涂抹于吻合口处，最后将引流管置入肛门支撑结肠肛管吻合口。

          腹腔镜组：病人取头低脚高膀胱截石位，建立压力为12-14 mmHg的CO?人工气腹，于脐部上方做一长约10 mm的弧形小切口为观察孔，置入腹腔镜对腹腔进行全面探查，观察有无异常等；再于右锁骨中线与髂前上棘、脐水平两个交叉点上分别做12 mm和5 mm的小切口为主操作孔和副操作孔，左锁骨中线与脐部交叉点下方1 cm和4 cm处分别做约5 mm的小切口作为助手操作孔；之后对肠系膜下血管进行分析，提起乙状结肠系膜，用超声刀分离乙状结肠系膜，向上分离至降结肠下段，向下切开乙状结肠系膜的右侧根部，至肠系膜下动脉根部，于距离腹主动脉2 cm处对肠系膜下血管进行高位离断，继续分离乙状结肠系膜、疏松结缔组织和末端直肠周围组织等，打开腹膜折返，以清晰显示提肛肌至肛门外括约肌环上缘水平。之后操作同开腹组。

1.3观察指标。

        观察病人的手术情况（手术时间、术中出血量和淋巴结清扫数量）、术后恢复情况（术后肛门排气时间和住院时间）、术后并发症情况（切口感染、吻合口痿和肠梗阻）、术后3个月排尿功能和肛门功能。

        以Saito分级标准^［3］为依据，对病人术后3个月排尿功能进行评估：病人排尿正常，未出现排尿障碍为I级；病人尿频，伴有轻度排尿障碍，残余尿量<50 mL为H级；病人出现排尿障碍加重，尿量极少，残余尿量>50 mL为皿级；病人排尿障碍严重，伴有尿潴留和尿失禁等，需留置导尿管为N级。

        以Williams标准^［4］为依据，评估病人术后3个月的肛门功能：对固体、液体和气体的控制较佳为A级；对固体和液体的控制较佳，但气体失禁为B级；对固体的控制良好，偶尔液体失禁，少量污染衣裤为C级；经常液体失禁、污染衣裤为D级；经常固体和液体失禁为E级。

1.4统计学分析。

       应用SPSS 19.0软件处理临床资料数据。以P<0.05，差异具有统计学意义。

2结果

2.1手术情况和术后恢复情况。

        腹腔镜组患者手术时间、住院时间和肛门排气时间均明显短于开腹组，差异具有统计学意义（F<0.05）,术中出血量及术后并发症明显少于开腹组, 差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。






2.2术后并发症情况。

        腹腔镜组病人术后并发症发生率明显低于开腹组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。







2.3术后3个月排尿功能和肛门功能。

       两组病人术后3个月排尿功能和肛门功的差异无统计学意义（P>0.05），见表3。





3讨论

        直肠癌以排便习惯和粪便形状改变、腹痛和肠梗阻等为主要临床表现，但症状缺乏特异性，其发病率在全球恶性肿瘤的中居于前三位、死亡率居于前四位，严重威胁了人类的生命安全，且超低位直肠癌比较常见。超低位直肠癌的淋巴回流以侧方和上方为主，下方回流少见，且直肠癌病人直肠系膜内多会出现微转移病灶，腹腔镜全系膜切除术不仅可彻底清除淋巴结、提高手术疗效，还可改善病人的生活质量，在超低位直肠癌诊疗中的应用越来越广泛同。

         超低位直肠癌病人术后局部复发的情况与直肠癌系膜内病灶微转移的关系密切，使得腹腔镜全系膜切除术理论不断完善，改变了直肠癌手术治疗的方法，且腹腔镜可放大手术的视野，使术者在直视下对盆筋膜的脏壁层进行分离，以减少损伤盆腔神经、最大程度地保护患者的排便和排尿功能，还可保留肛门括约肌的功能，而腹腔镜全系膜切除术联合经肛门括约肌切除术也能够达到根治肿瘤的目的，且术中可从肛门取出切除的肿瘤组织，避免了肿瘤于手术切口等处的种植。本次研究中，腹腔镜组病人手术情况和术后恢复情况均优于开腹组3<0.05）。

         吻合口痿是直肠癌病人术后最较为严重的并发症之一，且部分病人会继发切口感染和肠梗阻等，严重影响了病人的康复速度及生活质量。本次研究中，腹腔镜组病人术后吻合口漏、肠梗阻等并发症发生率显著低于开腹组（夕<0.05）。李强等図的研究结果也认为微创治疗结肠癌可降低术后并发症。

        肛门通过收缩来控制气体、固体和液体的功能，不仅与直肠壶腹、肛管内括约肌、肛管外括约肌和肛提肌等结构的完整性有关，还与盆底神经反射弧健全的关系密切，上述任一环节的损伤均会影响病人的肛门功能^[6]。保留括约肌功能的手术将直肠壶腹全部切除，缩小了直肠的储存容积、降低了直肠的顺应性，且术中对直肠周围间隙的游离会引起病人术后直肠周围组织的水肿和积液等，诱发炎症及粘连，导致肠管弹性和直肠顺应性下降，影响肛门功能。本次研究中，两组病人术后3个月排尿功能和肛门功的差异无统计学意义(戸＞0.05)。

        综上所述，腹腔镜全系膜切除术联合经肛门括约肌切除术治疗超低位直肠癌不仅可彻底清扫淋巴结、缩短手术时间、减少术中出血量，还可减少术后并发症、促进病人术后恢复，具有显著疗效。

参考文献

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[2] 邱辉忠，肖毅，徐徕，等.经肛门内镜联合腹腔镜全直肠系膜切除治疗低位直肠癌的安全性和可行性[J].中华胃肠外科杂志,2016,19(1):41-44.
[3] 张海永，杨鹏远，兰海生，等.以盆腔自主神经为解剖标识的腹腔镜低位直肠癌根治术对男性患者术后排尿、性功能影响的研究[J].结直肠肛门外科,2018,24(01):22-26.
[4] 刘毓姝，姜桂春.综合护理干预对超低位直肠癌前切除术患者排便及排尿功能的影响评价[J].现代消化及介入诊疗,2016,21(4):651-653.
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[6] 高戈，李师.经肛管内外括约肌间一次性切开挂线根除术在超低位直肠癌保肛术中的应用[J].中国医药导刊,2017,19(1):5-6.
[7] 李强，伍万权.肛门内镜联合腹腔镜全直肠系膜切除术治疗低位直肠癌的临床价值分析[J].结直肠肛门外科,2018,24(03):244-248.


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